Nieuws

Cariës bij kinderen: een onderschatte infectieziekte

Slechts een derde van de vijfjarige en een kwart van de elfjarige kinderen in Nederland heeft een gaaf gebit. Net als obesitas is cariës een gewoonteziekte die met de juiste voeding en gedragingen kan worden voorkomen.

In de media wordt met enige regelmaat aandacht besteed aan slechte kindergebitten. Met koppen als “kindergebitten vaak in slechte staat”, “Is Nederlands kindergebit in verval?” wordt aandacht besteed aan het voorkomen van gaatjes bij (kleine) kinderen. Hoe groot is het probleem van slechte gebitten bij de Nederlandse kinderen? Uit het meest recente Signalement Mondzorg 20181 blijkt dat twee derde van de Nederlandse 5-jarige kinderen een gebit heeft dat is aangetast door cariës. Maar liefst drie vierde van de 11-jarige kinderen heeft enige vorm van cariës. Wanneer je op een Nederlandse basisschool aan ouders vraag of hun kinderen wel eens kiespijn hebben gehad, beantwoordt een kwart van de ouders deze vraag positief. Bij een vijfde van deze kinderen is er wel eens een tand of kies getrokken2. Hieruit blijkt dat cariës een veel voorkomende ziekte is. Wanneer je cariës als niet-besmettelijke infectieziekte afzet tegen andere kinderziekten en chronische aandoeningen is de prevalentie vele malen groter. Zo komt astma bijvoorbeeld maar bij 7 tot 10% van de kinderen voor.3

Cariës of gaatjes?

De naamgeving van cariës is in de Nederlandse taal niet volledig eenduidig. In de Engelse literatuur wordt ‘caries’ gebruikt voor de ziekte tandbederf. Wanneer er daadwerkelijk een gaatje in een tand of een kies is ontstaan noemen de Engelsen dat ‘cavities’. In Nederland wordt zowel de ziekte als het resultaat van deze ziekte (de gaatjes) cariës genoemd. Het behandelen van cariës kan dan betekenen het vullen van een gaatje, maar feitelijk is dat symptoombestrijding. Het behandelen van de ziekte cariës is veel ingewikkelder en omvat veel meer aspecten. In dit artikel wordt de term cariës gebruikt voor de ziekte en wordt een gaatje in een tand of een kies een caviteit genoemd.

Borstvoeding op verzoek
Ruben is 11 maanden oud als hij door het consultatiebureau wordt verwezen naar de kinderarts. Zijn moeder heeft gele vlekjes gezien op de tanden van Ruben. Poetsen thuis vindt Ruben niet leuk. Om het gezellig te houden doet moeder dat dus liever niet. Haar vraag voor de kindertandarts: wil je de tanden van mijn kind poetsen?
Uit de anamnese blijkt dat Ruben geboren is na een zwangerschapsduur van 39 weken. Hij is verder gezond, ontwikkeld zich goed en krijgt borstvoeding. Een nadere beschouwing van de borstvoeding leert dat Ruben op verzoek 24 uur per dag borstvoeding krijgt. Hij slaapt ’s nachts bij moeder in bed (vader is naar de bank verhuisd) en drinkt eigenlijk de hele nacht (moeder)melk. Ook overdag zijn er vele momenten met borstvoeding. Hij eet daarnaast wel fruithapjes, maar groente eet hij niet.
Intra-oraal zijn gele vlekjes op zijn tanden te zien (er zijn op dit moment vier tandjes in de bovenkaak en vier tandjes in de onderkaak doorgebroken). De vlekjes zitten echter niet op de tanden; de vlekjes zitten in de tanden. Er is sprake van Early Childhood Caries op basis van veelvuldig nuttigen van borstvoeding.

Oorzaak cariës

Cariës is een multifactoriële ziekte van het (melk) gebit die primair wordt veroorzaakt door zuren. Deze zuren worden geproduceerd door bacteriën die koolhydraten fermenteren. In de huidige literatuur worden voor het ontstaan van cariës vaak meerdere factoren genoemd zoals genetische aanleg, omgevingsfactoren en leefstijl. Vooral de laatste twee factoren spelen een (zeer) belangrijke rol bij het ontstaan van cariës bij (kleine) kinderen. De infectieziekte cariës wordt veroorzaakt door specifieke bacteriën. Deze bacteriën organiseren zich in de tandplak; het dunne laagje bacteriën, mucoproteïnen en uitscheidingsproducten dat zich op ieder oppervlak in de mond vormt. Bacteriën in de tandplak – onder andere mutans streptokokken en lactobacillen – zetten iedere keer wanneer er voeding in de mond komt deze voeding zeer efficiënt om in zure afvalproducten. Hierdoor wordt het mondmilieu zuur. Tandglazuur is het hardste orgaan van het menselijk lichaam, maar heeft een heel belangrijk zwak punt: het lost op bij een pH onder de 5,5. Tandglazuur is opgebouwd uit glazuurprisma’s (Figuur 1). Dit zijn regelmatige staafvormige structuren van ongeveer 4 micrometer doorsnede. Deze strekken zich uit van het oppervlak van de tand of kies tot aan het tandbeen. Deze staafjes liggen dicht opeengepakt. Zowel de glazuurprisma’s als de ruimte tussen de prisma’s zijn opgevuld met miljoenen hydroxylapatietkristallen. Deze kristallen liggen in de prisma’s regelmatiger gerangschikt dan tussen de prisma’s. De interprismatische substantie is daarmee meer poreus dan de prisma’s.

Tandglazuur is het hardste orgaan van het menselijk lichaam, maar lost op bij een pH onder de 5,5

Scanning Electron Microscopy of normal enamel surface (magnified 300 times)

figuur 1. Elektronen microscopische afbeelding van gezond tandglazuur (300 keer vergroot)

De- en remineralisatie in evenwicht

Iedere keer als we wat eten, daalt de pH op het tandoppervlak door het fermentatieproces van de bacteriën in de tandplak. De ionen in de kernen van de prisma’s gaan in oplossing, waardoor die meer poreus worden. Na het eten stijgt de pH van het mondmilieu weer, waardoor de ionen weer neer kunnen slaan in het tandglazuur met als netto resultaat geen of geringe verandering van het oppervlakkige glazuur. Dit proces van demineralisatie (het oplossen van glazuur) en remineralisatie (het weer neerslaan van ionen in dit glazuur) gebeurt in elke mond de gehele dag. In een gezonde mond zijn de demineralisatie en remineralisatie met elkaar in evenwicht (figuur 2a). Netto gebeurt er dan niets met het tandglazuur. Het cyclische proces van demineralisatie en remineralisatie kan in een gezonde mond zorgen voor versteviging van het tandglazuur door inbouw van diverse bouwstoffen. Dit proces wordt post-eruptieve (= na het doorbreken) maturatie genoemd. Aangetoond is dat de aanwezigheid van fluoride-ionen uit tandpasta deze post-eruptieve maturatie gunstig beïnvloedt met als resultaat glazuur dat meer weerstand vertoont tegen de inwerking van zuren.

In een gezonde mond zijn de demineralisatie en remineralisatie met elkaar in evenwicht

Figuur 2. Schematische weergave van demineralisatie (paars) en remineralisatie (groen) van tandglazuur. Bij een eetpatroon van enkele momenten op een dag is er voldoende tijd voor herstel (a). Bij een frequenter eetpatroon is de periode van demineralisatie groter dan die van remineralisatie (b).

Disbalans in tandglazuur

Wanneer er een disbalans ontstaat tussen de demineralisatie en remineralisatie gaat er netto meer mineraal in oplossing dan er neerslaat (figuur 2b). De prisma’s worden hierdoor steeds poreuzer. Uiteindelijk worden de prisma’s zo poreus dat de onderlinge samenhang van de prisma’s verloren gaat, eventueel onder invloed van bijvoorbeeld kauwkrachten. Er ontstaat dan een caviteit in het glazuur oppervlak. Op dat moment is er een gaatje ontstaan en is het proces onomkeerbaar geworden.

Middagslaapje met knijpfruit
Elaisha is 4 jaar oud. Zij komt voor het eerst bij de tandarts omdat ze pijn heeft bij haar kies rechts beneden. Elaisha poetst zelf haar tanden als moeder zegt dat ze dat moet doen. Meestal voor het slapen gaan. Op het eerste gehoor lijken de eetgewoontes van Elaisha niet afwijkend. We vragen aan haar moeder om een voedingsdagboekje bij te houden. In dit dagboekjes worden gedurende één week alle eetmomenten van Elaisha bijgehouden. Dit levert geen oorzaak op voor de vele gaatjes in haar gebit. We vragen de moeder van Elaisha zich te herinneren hoe haar eetpatroon was voordat zij naar school ging. Haar moeder vertelt dat Elaisha toen vaak met knijpfruit tussen de middag in slaap viel, ze regelmatig stukjes fruit kreeg (eigenlijk de hele dag door) en er ook de hele dag een beker drinken (limonade/ appelsap) voor haar klaar stond, waaruit ze gedurende de dag diverse keren dronk.

Mondhygiëne én dieet

In de mond van een (jong) kind is het proces van demineralisatie en remineralisatie constant aanwezig. Uit voorgaande is te begrijpen dat het voor de mondgezondheid van een kind van belang is dit evenwicht in stand te houden. Onderzoek heeft aangetoond dat dit evenwicht te handhaven is met een combinatie van mondhygiënemaatregelen en dieetmaatregelen. Wanneer de mond iedere dag twee keer goed wordt gereinigd, worden schadelijke bacteriën verwijderd. Hiermee wordt belemmerd dat deze zich organiseren in de tandplak. De bacteriën hebben voedingsstoffen nodig (uit onze voeding) om zuren te kunnen produceren. Wanneer deze voeding niet de gehele dag aanwezig is, heeft het glazuur tussendoor tijd om te herstellen van de eetmomenten.

Borstvoeding

Een kind dat op verzoek borstvoeding krijgt, heeft de hele dag door suikers in de mond. De hele dag door kunnen bacteriën in de mond van deze suikers zuren maken. Hiermee is de periode van demineralisatie vele malen groter dan van remineralisatie. Daarnaast heeft het glazuur van deze jonge kinderen nog weinig post-eruptieve maturatie ondergaan. Bovendien is gedurende de nacht de mond volledig in rust. Er is geen verstoring van de bacteriële matrix. De bacteriën kunnen ongestuurd hun werk doen.

‘Pyjamapapjes’

Ernstige cariës bij (jonge) kinderen werd vaak aangeduid met de term zuigflescariës. Deze term is ontstaan omdat men van mening was dat deze ernstige vorm van cariës alleen voor kwam bij kinderen die met een zuigfles met limonade of melk in bed lagen. Uit bovenstaande is echter op te maken dat elke vorm van voeding (eten en drinken) cariës kan veroorzaken. Juist het gebit van zeer jonge kinderen is erg gevoelig hiervoor, omdat deze tanden en kiezen nog weinig tijd hebben gehad voor post-eruptieve maturatie. Op verzoek borstvoeding geven kan dan desastreuze gevolgen hebben voor de tanden van deze kinderen. Daarnaast zijn in de huidige maatschappij veel voedingsproducten te verkrijgen die het ontstaan van cariës in de hand werken. In de supermarkten liggen talloze producten die vragen om frequente suikerconsumptie. Neem als voorbeeld koekjes, speciaal voor kinderen, die per stuk zijn verpakt. Lekker gemakkelijk voor onderweg. Een ander voorbeeld is het gebruik van kant-en-klare drinkvoeding voor kleine kinderen, de zogeheten ‘Pyjamapapjes’. De naam geeft aan dat je dat drinkt als je je pyjama aan hebt, dus in je bedje. Bij slecht slapende kinderen zijn ouders de wanhoop soms nabij. Wanneer zij ontdekken dat een pyjamapapje de nachtrust enorm verbetert, is het kwaad geschied. Het afleren van deze gewoonte wordt dan bijna een onmogelijke opgave, met alle gevolgen van dien.

Juist het gebit van zeer jonge kinderen is erg gevoelig voor cariës, omdat deze tanden en kiezen nog weinig tijd hebben gehad voor post-eruptieve maturatie

Een hele dag doen met een flesjes cola
Abdullah is 13 jaar en is net begonnen aan zijn tweede jaar op de middelbare school. Hij is een gezellige nonchalante puber die tandenpoetsen ronduit tijdverspilling vindt. Hij speelt liever een computerspel. De tandarts poetst zijn tanden en onder de plak komt een aantal gaatjes in zijn blijvende voortanden tevoorschijn. Alleen het niet-tandenpoetsen verklaart niet hoe deze tanden in korte tijd zo zijn aangetast. Abdullah vertelt dat er op school een frisdrankautomaat staat waaruit hij elke morgen een flesje cola of sinas haalt. Omdat ze in de klas niet mogen drinken, doet hij dat stiekem slokje voor slokje als de leraar even niet kijkt of tussen de lessen. Hij vertelt trots dat bij op deze manier wel bijna een hele dag met een flesje toe kan.

Advies gezonde kindermond

Met het oog op voorgaande is het advies cariëspreventie van het Ivoren Kruis4 goed te begrijpen. Als belangrijkste maatregel adviseren zij 2 keer per dag tandenpoetsen met fluoride houdende tandpasta, tot de leeftijd van 10 jaar napoetsen door een ouder en maximaal zeven eetmomenten op een dag (3 hoofdmaaltijden en maximaal 4 tussendoortjes). In praktijken voor kindertandheelkunde wordt vaak maximaal 5 eetmomenten (maximaal 2 tussendoortjes). De ervaring leert dat er dan gemakkelijk een eetmoment bij ontstaat in veel gezinnen, en dat hoeft dan niet meteen een probleem te zijn. <

Dr. Janneke Krikken is kindertandarts en mede-eigenaar van Kindermondzorgcentrum Snoet, een 2e-lijns zorgpraktijk waar kinderen behandeld worden die zijn verwezen door een tandarts uit de omgeving. In juni 2013 promoveerde Janneke op het proefschrift “Dental Anxiety and Behaviour Management Problems; The Role of Parents”.

Referenties:

  1. www.zorginstituutnederland.nl › documenten › rapport › 2018/11/19
  2. Krikken JB, Van Wijk AJ, Ten Cate JM, Veerkamp JS. Child dental anxiety, parental rearing style and dental history reported by parents. Eur J Paediatr Dent 2013 Dec; 14(4): 258-62.
  3. www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/astma/cijfers-context/huidige-situatie#node-prevalentie-en-incidentie-astma-epidemiologisch-onderzoek-kinderen
  4. www.ivorenkruis.nl › userfiles › File › IvK_Advies_Cari_spreventie

Kinderen die volle melk drinken hebben minder kans op overgewicht of obesitas

Canadese onderzoekers hebben 28 studies met bijna 21.000 kinderen geanalyseerd waarin gekeken is naar de relatie tussen het vetgehalte van de melk die ze dronken en het risico op overgewicht of obesitas.1 Daaruit blijkt dat het drinken van volle melk de kans op overgewicht of obesitas met ongeveer 40% verlaagt vergeleken met het drinken van magere of halfvolle melk.

Tekst: Rob van Berkel

Worden kinderen zwaarder van volle melk?

In 2018 was bijna 12% van de kinderen te zwaar (overgewicht of obesitas). Er is al lang discussie over welke rol melk daarbij speelt. Melk levert weliswaar belangrijke voedingsstoffen zoals eiwitten, calcium en de vitamines B2 en B12, maar ook calorieën. Dat laatste is één van de redenen (naast de aanwezigheid van verzadigd vet) waarom soms geadviseerd wordt om te kiezen voor magere en halfvolle melk in plaats van de volle variant. Maar hoe sterk is het bewijs daarvoor? Canadese onderzoekers hebben daar onlangs een antwoord op gegeven. Ze hebben een systematic review met meta-analyse uitgevoerd waarin gekeken is naar het verband tussen het vetgehalte van de melk en overgewicht of obesitas bij kinderen (1-18 jaar). De resultaten zijn onlangs gepubliceerd in ‘The American Journal of Clinical Nutrition’.1

Volle melk vaak geassocieerd met minder overgewicht of obesitas

De onderzoekers zochten in de literatuur naar zowel observationele- als interventiestudies waarin de consumptie van magere en halfvolle melk (0,1-2% vet) is vergeleken met die van volle melk (3,25% vet). De primaire uitkomstmaat was overgewicht of obesitas, gemeten met uiteenlopende maten (BMI, BMIz, vetpercentage, middelomtrek, etc). Ze vonden in totaal 28 studies uit 7 landen. Daarvan waren er 20 cross-sectioneel en 8 prospectief van opzet. Er werden geen interventiestudies gevonden. De meeste studies (n=23) vergeleken volle melk met magere en halfvolle melk (0,1-2% vet). Een paar studies (n=4) vergeleken volle melk en 2% vet melk met 0,1-1% vet melk en één studie vergeleek volle melk met 2% vet melk. Ruim 60% van de studies laat zien dat een hogere consumptie van melkvet (met name in de vorm van volle melk) was geassocieerd met een lager risico op overgewicht of obesitas. De overige studies laten geen associatie zien.

Meta-analyse

Voor de meta-analyse kwamen er 14 studies in aanmerking, waarvan er 11 cross-sectioneel en 3 prospectief van opzet waren. Alle studies vergeleken volle melk met magere en halfvolle melk (0,1-2% vet). Als uitkomstmaat is er gekeken naar de BMI-z-score. Voor volwassenen wordt de BMI gebruikt om te berekenen of iemand overgewicht of obesitas heeft. Voor kinderen is dat lastiger omdat die nog in de groei zijn. De onderzoekers hebben daarom gekeken naar studies waarin de BMI is omgezet naar z-scores. Dat houdt in dat de BMI is vergeleken met referentiewaarden van andere kinderen van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht. Bij een BMI tussen het 85ste en 95ste percentiel spreekt men van overgewicht en daarboven van obesitas.

Zowel alle studies bij elkaar (OR: 0,61; 95% BI: 0,52-0,72), als subgroep-analyses van alleen cross-sectionele (OR: 0,56; 95% BI: 0,46-0,69) en prospectieve studies (OR: 0,76; 95% BI: 0,63-0,92) laten zien dat de consumptie van volle melk is geassocieerd met een 24-44% lager risico op overgewicht of obesitas.

De dosisrespons meta-analyse laat op basis van 7 studies zien dat iedere verhoging van het vetgehalte met 1% is geassocieerd met een 25% lager risico op overgewicht of obesitas (OR: 0,75; 95% BI: 0,65-0,87).

Oorzakelijk verband?

Er zijn verschillende verklaringen voor de gevonden resultaten. De auteurs geven aan dat het mogelijk is dat calorieën uit bijvoorbeeld suikerhoudende dranken zijn vervangen door melkvet. Het kan ook werken via een verzadigingsmechanisme. Melkvet stimuleert namelijk de afgifte van cholecystokinine en GLP-1 en vertraagt de maaglediging. Tot slot is door de observationele opzet ‘reverse causality’ niet uit te sluiten. Dat houdt bijvoorbeeld in dat ouders die te zwaar zijn juist magere of halfvolle melk drinken om gewicht te verliezen en vice versa. Gerandomiseerde interventiestudies kunnen meer duidelijkheid geven of er sprake is van een oorzakelijk verband, maar die ontbreken momenteel.

Conclusie

Observationeel onderzoek laat zien dat een hogere inname van volle melk is geassocieerd met een lager risico op overgewicht of obesitas bij kinderen. Gerandomiseerde interventiestudies zijn echter nodig om te achterhalen of er sprake is van een oorzakelijk verband.

Referentie

  1. Vanderhout SM, Aglipay M, Torabi N, et al. ‘Whole milk compared with reduced-fat milk and childhood overweight: a systematic review and meta-analysis’ [published online ahead of print, 2019 Dec 18]. Am J Clin Nutr. 2019;nqz276.

Duurzaam eten: een deficiënt deugdieet

‘Gij zult granen eten’ lijkt de rode draad te zijn in de discussie over duurzaam eten. Duurzaam eten als synoniem voor een dieet met minder of zelfs helemaal geen vlees. Want, zo is de gedachte, dan is er minder vee nodig en wordt het milieu minder belast. En het zou nog gezonder zijn ook. Zoveel vliegen in één klap, waarom hebben we daar niet eerder aan gedacht? Het antwoord is simpel: omdat het NIET gezonder is. Dit deugdieet voor het milieu heeft een catastrofale bijvangst: meer overgewicht en meer diabetes.

Tekst: Erica Slof

Ongeveer driekwart van al onze calorieën krijgen we nu al binnen met plantaardig voedsel gemaakt op basis van tarwe, mais, soja en rijst. Dat lijkt mij eerder een probleem dan een oplossing. Hoewel plantaardig eten gevarieerd kán zijn, is dat het in de praktijk vaak niet. Er zit weinig variatie in de plantaardige producten die mensen eten en een groot deel daarvan is bewerkt. En daar zit het probleem. Het zijn deze bewerkte producten die bijdragen aan overgewicht, diabetes en insulineresistentie, kortom aan de huidige welvaartsziekten.

Als we die laatste 25% van onze voeding ook uit plantaardig producten moeten halen, is de grote vraag: waarmee gaan we die dierlijke eiwitten vervangen? Wordt het de zelfgemaakte bonenburger of bloemkoolcouscous? Of toch die als gezond gepresenteerde vegaschijf in het vleesschap? Ik voorspel dat het een zeer eenzijdig, evolutionair niet uit te leggen deficiënt, sterk bewerkt voedingspatroon wordt. Deficiënt, want het essentiële vitamine B12 zit uitsluitend in dierlijke producten. Het is bijzonder onlogisch om vlees, zuivel en eieren van het menu te schrappen.

Gezonde voeding is een eetpatroon dat voedingsgerelateerde ziekten zoals diabetes type 2 moet helpen voorkomen. Met een bevolking waar één op de twee volwassenen te dik is en waar elk uur zeven nieuwe diabeten bijkomen, kunnen we het ons niet veroorloven om over ‘eet nog meer planten’ te praten. Er is veel mis met onze huidige voeding maar de al decennialange stabiele consumptie van vlees is de minste zorg.

Helaas komt de huidige discussie over duurzaam eten niet veel verder dan praten over de CO2-uitstoot van een product. Een kilo broccoli wordt qua CO2-uitstoot vergeleken met een kilo biefstuk. Zinloos natuurlijk. Je moet kijken naar de nutriëntendichtheid. Duurzaam eten bereik je vooral met licht- of onbewerkte producten, minder verspilling, zelf koken en weer in contact komen met waar ons voedsel vandaan komt. Praten over minder dierlijk eiwit eten terwijl in elke schoolkantine de frisdrank- en snackautomaten tot de vaste inboedel behoren? Ik begrijp er weinig van.

De ecologische correctheid waarmee nu gediscussieerd wordt over een uitsluitend plantaardige voeding kost ons tijd en jaagt ons in sneltempo de welvaartsziekten in. Laten we dus snel een evenwichtige discussie voeren over wat gezonde voeding is. Niets duurzamer dan de gezonde mens!

Erica Slof is diëtist in de provincie Flevoland. Haar specialisatie is diabetes.

Twitter: @diabetesdietist

Harvard onderzoek naar relatie zuivelconsumptie en diabetes type 2

Welke invloed heeft het verhogen of verlagen van de consumptie van zuivel op het krijgen van diabetes type 2? Twee nieuwe publicaties van Harvard University versterken eerdere aanwijzingen dat er een beschermend effect is van met name yoghurt. Het verlagen van de zuivelconsumptie blijkt samen te kunnen hangen met een hoger risico op diabetes type 2.

Tekst: Rob van Berkel

De relatie tussen de consumptie van totaalzuivel en het risico op diabetes type 2 was tot nu toe nog onduidelijk. De Gezondheidsraad heeft in de Richtlijnen goede voeding 2015 vastgesteld dat de consumptie van meer dan 60 gram yoghurt per dag geassocieerd is met een 15% lager risico op diabetes type 2 vergeleken met een consumptie van minder dan 10 gram yoghurt per dag. De bewijskracht hiervoor is volgens de Gezondheidsraad groot. De consumptie van halfvolle en magere zuivel is ook geassocieerd met een lager risico op diabetes type 2. Maar hiervoor geldt volgens de Gezondheidsraad een geringe bewijskracht. Op basis van literatuuronderzoek achtte de Gezondheidsraad het daarom onwaarschijnlijk dat zuivel (totaal) en volle zuivel beschermen tegen diabetes type 2. Twee nieuwe publicaties, afkomstig van onderzoekers van Harvard University, in het gerenommeerde American Journal of Clinical Nutrion werpen nieuw licht op de relatie tussen de totale zuivelconsumptie en het risico op diabetes type 2.

Drie grote Amerikaanse cohorten

De data die gebruikt zijn voor beide publicaties zijn afkomstig van drie Amerikaanse cohorten: de Health Professionals Follow-Up Study (HPFS), de Nurses’ Health Study (NHS) en de Nurses’ Health Study II (NHS II). Samen zijn deze cohorten goed voor ruim 190.000 deelnemers en circa 80 procent is vrouw. Bij alle deelnemers in de cohorten werd éénmaal in de vier jaar de voeding nagevraagd met behulp van voedselfrequentievragenlijsten.

Publicatie 1: melkvet

Voor de eerste publicatie is gekeken naar de associatie tussen de inname van melkvet en het risico op diabetes type 2. Daarnaast werd bij dit onderzoek ook gekeken naar de associatie tussen het isocalorisch vervangen van melkvet door andere macronutriënten en het risico op diabetes type 2.1 De follow-up voor dit onderzoek was 4.219.457 persoonsjaren, waarbij 16.511 deelnemers diabetes type 2 kregen. De onderzoeksresultaten waren:

  • Vergeleken met de calorieën uit koolhydraten was melkvet niet geassocieerd met diabetes type 2.
  • Het isocalorisch vervangen van 5 en% melkvet door andere bronnen van dierlijk vet of koolhydraten van geraffineerde graanproducten was geassocieerd met een respectievelijk 17% (95% BI: 1,13-1,21) en 4% (95% BI: 1,00-1,08) hoger risico op diabetes type 2.
  • Bij het vervangen van melkvet door koolhydraten van ongeraffineerde graanproducten werd een 7% lager risico gevonden (95% BI: 0,88-0,98). Het isocalorisch vervangen van 0,3 en% melkvet door α-linoleenzuur was geassocieerd met een 5% (95% BI: 0,90-99) lager risico op diabetes type 2. Zie figuur 1.


Figuur 1: Relatie tussen de isocalorische vervanging van melkvet en het risico op diabetes type 2.

Analyse melkvet

Een vraag die bovendrijft bij het zien van de resultaten in de eerste publicatie over melkvet is: zouden de vetzuren in melk invloed kunnen hebben op het risico op diabetes type 2? Een meta-analyse met prospectieve cohortstudies werden bepaalde vetzuren gezien als marker voor de zuivelinname. Deze vetzuren waren geassocieerd met een verlaagd risico op diabetes type 2.3 In andere meta-analyses worden echter geen associaties gevonden tussen volle zuivel en een verlaagd risico op diabetes type 2.4 Een ander belangrijk aspect is dat in sommige cohorten de inname van melkvet was geassocieerd met een aantal ongezonde leefstijlfactoren, waaronder een hogere BMI, vaker roken, minder lichamelijke activiteit, een lagere consumptie van groenten en fruit en een overall minder gezond voedingspatroon. Deze factoren vormen een belangrijke verstoring en beperking bij observationeel onderzoek. Wanneer onvoldoende voor deze leefstijlfactoren is gecorrigeerd, betekent dit dat de resultaten in werkelijkheid minder ongunstig of zelfs gunstiger zijn.

Publicatie 2: verandering zuivelconsumptie

Voor de andere publicatie keken de onderzoekers naar de associatie tussen een verhoging of verlaging van de zuivelconsumptie op de lange termijn en het risico op diabetes type 2.2 Hierbij was de follow-up 2.783.210 persoonsjaren, waarbij 11.906 deelnemers diabetes type 2 kregen. De onderzoeksresultaten bij dit onderzoek waren als volgt:

  • Een afname van de zuivelconsumptie met meer dan 1 portie per dag bleek geassocieerd met een 11% hoger risico op diabetes type 2 (95% BI: 3-19%) in de daaropvolgende vier jaar, vergeleken met mensen die hun zuivelconsumptie niet verlaagden.
  • Een toename van de yoghurtconsumptie met meer dan 0,5 portie per dag was geassocieerd met een 11% lager risico op diabetes type 2 (95% BI: 2-16%). Eenzelfde toename van kaas verhoogde het risico op diabetes type 2 met 9% (95% BI: 8-16%).
  • Het vervangen van respectievelijk één portie yoghurt en één portie magere melk per dag door kaas was geassocieerd met een hoger risico op diabetes type 2 van respectievelijk 16% (95% BI: 10-22%) en 12% (95% BI: 8-16%). Zie figuur 2.

Een afname van de zuivelconsumptie met meer dan 1 portie per dag bleek geassocieerd met een 11% hoger risico op diabetes type 2 in de daaropvolgende vier jaar

Figuur 2: Zuivelvervangingen per portie en het risico op diabetes type 2.

Analyse zuivelconsumptie

De afname van de totale en magere zuivelconsumptie is geassocieerd met een verlaagd risico op diabetes type 2, maar de afname van de volle zuivelconsumptie is niet geassocieerd met een verlaagd risico op diabetes. Dit komt overeen met eerdere studies. Zo bleek uit een meta-analyse uitgevoerd in 2018 dat de totale en magere zuivelconsumptie geassocieerd was met een (magere) 3 tot 4% verlaagd risico op diabetes type 2.4 De consumptie van volle zuivel liet bij die analyse geen associatie met diabetes type 2 zien. Een overtuigend resultaat uit deze tweede publicatie is dat de toename van de yoghurtconsumptie was geassocieerd met een lager risico op diabetes type 2.

Kaas op pizza

Het resultaat dat een hoger risico op diabetes type 2 geassocieerd is met een hogere consumptie van kaas, blijkt niet altijd uit andere studies. Zo zijn er meta-analyses die een neutraal of verlaagd risico laten zien.5 Deze inconsistentie kan te maken hebben met de manier waarop kaas gegeten wordt bij de deelnemers van de cohorten. In Amerika wordt kaas vaak gegeten als ingrediënt van samengestelde gerechten die niet altijd even gezond zijn, zoals pizza, hamburger en sandwiches. Dit kan de positieve associatie van kaas met diabetes type 2 in de resultaten hebben beïnvloed.

Niet symmetrisch

Wat het interpreteren van de resultaten lastig maakt is dat de bevindingen voor wat betreft veranderingen van de zuivelconsumptie en het diabetesrisico niet symmetrisch zijn. Wanneer een afname van de totale zuivelconsumptie (of een subtype) was geassocieerd met een verhoogd risico op diabetes type 2, werd het tegenovergestelde niet gevonden bij een toename van de zuivelconsumptie. Zo blijkt een toename van de totale zuivelconsumptie met meer dan 1 portie per dag of een afname van de kaasconsumptie met meer dan 0,5 portie per dag het risico op diabetes type 2 niet te verlagen (respectievelijk HR: 0,99; 95% BI: 0,93-1,06 en HR: 0,97; 95% BI: 0,89-1,05). Dat maakt een oorzakelijk verband minder waarschijnlijk.

Samenvatting en conclusie

De eerste publicatie laat zien dat een toename van de yoghurtconsumptie het risico op diabetes type 2 verlaagt, terwijl een toename van de kaasconsumptie het risico daarop verhoogt. Het vervangen van yoghurt of magere zuivel door kaas zou het risico op diabetes type 2 dan ook verhogen. In de tweede publicatie werd gevonden dat de inname van melkvet het risico op diabetes type 2 niet beïnvloedt vergeleken met calorieën van koolhydraten. Het vervangen van melkvet door koolhydraten afkomstig van ongeraffineerde graanproducten verlaagde het risico op diabetes type 2, terwijl vervanging door koolhydraten afkomstig van geraffineerde graanproducten het risico verhoogde. De heterogeniteit van zuivelproducten (voedingsmatrix, vetgehalte, fermentatie), de beperkingen van observationeel onderzoek en enkele inconsistente bevindingen maken het onderzoek naar zuivelconsumptie en diabetes type 2 complex. Daarom dat er meer prospectieve cohort-, interventie- en mechanistische studies worden gedaan om meer inzicht en duidelijkheid te verkrijgen. Er is weinig bewijs dat zuivel het risico op diabetes type 2 verhoogt en daarnaast nemen de aanwijzingen dat zuivel een beschermend effect heeft, met name yoghurt, toe.

Referenties

  1. Ardisson Korat AV, et al. Dairy fat intake and risk of type 2 diabetes in 3 cohorts of US men and women. Am J Clin Nutr 2019.
  2. Drouin-Chartier J-P, et al. Changes in dairy product consumption and risk of type 2 diabetes: results from 3 large prospective cohorts of US men and women. Am J Clin Nutr 2019.
  3. Imamura F,et al. Fatty acid biomarkers of dairy fat consumption and incidence of type 2 diabetes: a pooled analysis of prospective cohort studies. PLoS Med 2018;15(10):e1002670.
  4. Soedamah-Muthu SS, de Goede J. Dairy Consumption and Cardiometabolic Diseases: Systematic Review and Updated Meta-Analyses of Prospective Cohort Studies. Curr Nutr Rep. 2018 Dec;7(4):171-182.
  5. Drouin-Chartier J-P, et al. Systematic review of the association between dairy product consumption and risk of cardiovascular-related clinical outcomes. Adv Nutr 2016;7(6): 1026–40.

Hoog zuiveldieet verlaagt de bloeddruk

Observationele studies laten zien dat de consumptie van zuivel is geassocieerd met een lagere bloeddruk. Nederlandse onderzoekers hebben nu in een gerandomiseerde cross-overstudie een hoog zuiveldieet met een laag zuiveldieet vergeleken en gekeken naar verschillen in het effect op de bloeddruk.

Tekst: Rob van Berkel

Een hoge bloeddruk is een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. In Nederland heeft ongeveer 30% van de volwassenen (30-70 jaar) er last van. Bij ouderen (70-79 jaar) loopt dat percentage zelfs tegen de 70%. Zuivel wordt gezien als een voedingsmiddel dat de bloeddruk kan verlagen. Dat heeft mogelijk te maken met de aanwezigheid van eiwitten, calcium, kalium en magnesium. Om te achterhalen welke voedingsstoffen daadwerkelijk verantwoordelijk zijn en de effectiviteit te bevestigen, zijn gerandomiseerde interventiestudies nodig.

De studie

Deelnemers aan deze gerandomiseerde studie waren gezonde mannen en vrouwen (n=52) van middelbare leeftijd (45-65 jaar) met overgewicht die niet de intentie hadden om gewicht te verliezen.1 Gescheiden door een ‘wash out’-periode van 4 weken volgden ze twee verschillende diëten die ieder 6 weken duurde. Het ene dieet was laag in zuivel (LZ-dieet) en het andere dieet was hoog in zuivel (HZ-dieet). Tijdens het LZ-dieet mochten de deelnemers maximaal 1 portie zuivel per dag gebruiken. Er was keuze uit 250 ml halfvolle melk, 250 ml karnemelk, 200 gram halfvolle yoghurt of 30 gram magere kaas. Andere zuivelproducten waren niet toegestaan, behalve kleine beetjes zuivelproducten zoals koffiemelk en kookroom. Tijdens het HZ-dieet werden de deelnemers geïnstrueerd om 5-6 porties zuivel per dag te gebruiken (respectievelijk voor vrouwen en mannen), waarvan in ieder geval 1-2 porties kaas en 2 porties yoghurt. Om het gewicht tijdens de studie stabiel te houden kregen de deelnemers begeleiding van een diëtist. Voor aanvang en in week 3 en 6 vulden de deelnemers een eetdagboekje in en voor aanvang en in week 6 werd er bloed afgenomen, urine verzameld en de bloeddruk gemeten.

Hoog zuiveldieet verlaagt de bloeddruk

  • Aan het einde van het HZ-dieet hadden de deelnemers een hoger lichaamsgewicht en een hogere energie-inname dan aan het einde van het LZ-dieet.
  • Aan het einde van het HZ-dieet hadden de deelnemers een lagere systolische en diastolische bloeddruk dan aan het einde van het LZ-dieet. Dit bleef significant na correcties voor onder andere lichaamsgewicht, energie-inname, eiwit, natrium, kalium en magnesium. Na correctie voor de calciuminname en calciumuitscheiding verdween het significante effect.
  LZ-dieet HZ-dieet Verschil
Bloeddruk
 Systolische bloeddruk (mmHg) 132,1 127,5 -4,6*
 Diastolische bloeddruk (mmHg) 81,8 78,8 -3,0*
Lichaamssamenstelling
 Lichaamsgewicht (kg) 83,6 84,0 0,4*
 Middelomtrek (cm) 94,8 95,2 0,5
 Vetpercentage (%) 34,3 34,7 0,4
Voedingsinname
 Energie-inname (kcal/dag) 2.151 2.304 153*
 Eiwitinname (gram/dag) 78 109 31*
 Calciuminname (mg/dag) 719 1.957 1.238*
 Natriuminname (mg/dag) 2.621 2.742 121
 Kaliuminname (mg/dag) 3.380 4.100 720*
 Magnesiuminname (mg/dag) 363 409 46*

Effect van HZ-dieet versus LZ-dieet op bloeddruk, lichaamssamenstelling en voedingsinname.
*= significant effect (p<0,05).

Opmerkingen

  • Dit is de eerste studie die naast een daling van de systolische bloeddruk ook een daling van de diastolische bloeddruk heeft gevonden na het volgen van een hoog zuiveldieet.
  • Ondanks een washout-periode van 4 weken sluiten de auteurs een ‘carry over’-effect op de bloeddruk niet uit.
  • Een eerdere Scandinavische studie laat niet zien dat de consumptie van 3-5 porties zuivel per dag na 6 maanden de bloeddruk verlaagt.2 Een mogelijke verklaring daarvoor is dat het lichaam de bloeddruk over een langere periode terug reguleert, hoewel een meta-analyse met observationele studies dat niet bevestigt.3

Conclusie

Deze gerandomiseerde interventiestudie laat zien dat bij mannen en vrouwen van middelbare leeftijd met overgewicht een hoog zuiveldieet de bloeddruk laat dalen in vergelijking met een laag zuiveldieet.

Referenties

  1. Rietsema S, Eelderink C, Joustra ML, et al. Effect of high compared with low dairy intake on blood pressure in overweight middle-aged adults: results of a randomized crossover intervention study. Am J Clin Nutr. 2019 Aug 1;110(2):340-348.
  2. Wennersberg MH, Smedman A, Turpeinen AM, et al. Dairy products and metabolic effects in overweight men and women: results from a 6-mo intervention study. Am J Clin Nutr. 2009 Oct;90(4):960-8.
  3. Lee M, Lee H, Kim J. Dairy food consumption is associated with a lower risk of the metabolic syndrome and its components: a systematic review and meta-analysis. Br J Nutr. 2018 Aug;120(4):373-384.

‘Verdiep je in de cultuur en eetgewoonten van Turkse cliënten’

Gülsah Kayar heeft Turkse roots en behandelt in haar diëtistenpraktijk in Enschede voornamelijk mensen met een Turks voedingspatroon. Ze is de oprichter van de website www.turksedietist.nl.

Tekst: Ir. Angela Severs (Scriptum)

Waarom ben je de website www.turksedietist.nl gestart?

‘In de praktijk merkte ik dat er weinig voorlichtingsmateriaal en gezonde recepten beschikbaar zijn voor mensen met een Turks voedingspatroon. Het voorlichtingsmateriaal bevat meestal teveel tekst en adviezen sluiten vaak niet aan bij de Turkse eetcultuur. Ik heb samen met 5 andere diëtisten met Turkse roots de krachten gebundeld. Op www.turksedietist.nl delen we Turkse recepten, geven we in blogs informatie over de Turkse cultuur en kunnen professionals Turks voorlichtingsmateriaal bestellen.’

Welk Turks voorlichtingsmateriaal hebben jullie ontwikkeld?

‘Op dit moment hebben we een energiebeperkt Turks weekmenu, met 7 dagmenu’s zowel in de Turkse als Nederlandse taal. Verder hebben we een gratis download met een diabetesdagmenu, inclusief recept en vertaling. We zijn nu bezig dat uit te breiden tot een diabetesweekmenu en daarna willen we een Turks FODMAP-dieet ontwikkelen.’

Heb je tips voor collega’s die Turkse cliënten behandelen?

‘Verdiep je in de Turkse cultuur en eetgewoontes en durf vragen te stellen als je iets niet kent. Met doorvragen toon je interesse en voelen mensen zich beter begrepen. Zorg daarbij voor een open houding zonder vooroordelen en een ontspannen sfeer. Wat ik zelf ook vaak doe: laat mensen foto’s maken van alles wat ze gedurende 2 of 3 dagen eten en drinken. Als je die foto’s dan bespreekt tijdens het consult heb je meteen plaatjes om over te praten en kun je ook de portiegrootte inschatten. Voor dat laatste is overigens ook het portiegrootteboek (zie kader, red.) handig. Voor mensen die moeilijk Nederlands spreken, is het gemakkelijker om iets aan te wijzen dan om het te vertellen.’

Lees ook het artikel over voedingsadvies op maat.

Portiegrootteboek
Dit boek bevat foto’s van portiegroottes van ruim 60 voedingsmiddelen, warme maaltijden, snacks en beleg. Telkens zijn 6 portiegroottes in beeld gebracht. Door je cliënt de portiegrootte te laten aanwijzen, kun je een goede inschatting maken van de voedingsinname. Van elke portiegrootte kun je het gewicht en de voedingswaarde opzoeken. Het boek is van de Vlaamse diëtist Trees Peersman, kost 39 euro (34 euro voor leden van de NVD en DCN) en is te bestellen via www.portiegrootteboek.nl.

‘Wees alert op laaggeletterdheid bij je cliënten’

Magda Bonte van diëtistenpraktijk “Diëtist in Den Haag” is betrokken bij “Voel je goed!”, een programma van Stichting Lezen & Schrijven voor laaggeletterden die willen werken aan een gezonder gewicht. Inmiddels heeft ze bijna 20 mensen binnen dit programma begeleid.

Tekst: Ir. Angela Severs (Scriptum)

Wat houdt het “Voel je goed!”-programma in?

‘“Voel je goed!” is een combinatie van individuele begeleiding door een diëtist en 20 groepslessen gezondheidsvaardigheden die gegeven worden door een getrainde vrijwilliger. Een van de lessen is een supermarktrondleiding door de diëtist. De andere lessen gaan over voeding en beweging en er is ook aandacht voor motivatie en omgaan met verleidingen.’

Wat zijn de resultaten?

‘Daar is net onderzoek naar gedaan onder 192 deelnemers: 90 procent vindt de lessen interessant, duidelijk en leuk. De deelnemers zijn gemiddeld 2,8 kg afgevallen, voelen zich gezonder, eten meer fruit, ervaren verbeterde gezondheidsvaardigheden en kunnen beter opschrijven wat ze bedoelen. De resultaten zijn zo positief, dat het project nu al landelijk wordt uitgerold in ruim 25 gemeenten.’

Heb je tips voor andere diëtisten?

‘Wees alert op laaggeletterdheid bij je cliënten. De e-learning “Aanpak van laaggeletterdheid” (zie kader, red.) kan daarbij helpen. Voordat ik met dit project in aanraking kwam, had er zelf ook niet veel oog voor. Dat 1 op de 6 Nederlanders moeite heeft met lezen, besefte ik niet. Tegenwoordig vraag ik in de anamnese altijd het opleidingsniveau na. Als dat MBO of lager is, vraag ik cliënten om de Taalverkenner (zie kader, red.) in te vullen. Ik zeg er dan bij dat dit nodig is om mijn adviezen zoveel mogelijk bij de cliënt te laten aansluiten. Toch ervaar ik wel een barrière om het te vragen, want het onderwerp ligt gevoelig en mensen vinden het lastig om voor hun laaggeletterdheid uit te komen. Maar als het eenmaal is uitgesproken, voelen ze zich ook vaak opgelucht.’

Laaggeletterdheid herkennen
Laaggeletterden kunnen hun probleem goed verbergen en gebruiken excuses om onder het lezen en schrijven uit te komen, zoals ‘Ik heb mijn bril niet bij me’ of ‘Dat formulier vul ik thuis wel in’. Met de e-learning “Aanpak van laaggeletterdheid” van Stichting Lezen & Schrijven leer je laaggeletterden herkennen. De e-learning is gratis, duurt ongeveer 45 minuten en wordt afgesloten met een toets van 20 vragen. Meer informatie: www.lezenenschrijven.nl/over-laaggeletterdheid/feiten-cijfers/laaggeletterdheid-herkennen.

Taalverkenner

Met de Taalverkenner van Stichting Lezen & Schrijven kun je binnen enkele minuten vaststellen of iemand moeite heeft met lezen. Het bestaat uit een korte leestekst met 6 vragen, waarvan de cliënt zelf de antwoorden moet opschrijven. Er bestaat een speciale gezondheidsversie. Meer informatie: www.lezenenschrijven.nl/hulp-bij-scholing/taalverkenner.

‘Bij asielzoekers is het stukken lastiger om resultaat te boeken’

Tonie van der Walle van diëtistenpraktijk Previtas dieet- en leefstijladvies krijgt regelmatig cliënten doorverwezen van het asielzoekerscentrum in Ter Apel. In de afgelopen jaren heeft ze circa 50 asielzoekers begeleid, waarvan de meesten afkomstig zijn uit Syrië.

Tekst: Ir. Angela Severs (Scriptum)

Tegen welke problemen loop je aan bij deze doelgroep?

‘De taalbarrière maakt communicatie lastig. Gelukkig biedt de “tolkentelefoon” uitkomst (zie kader, red.). Op de doorverwijzing van het gezondheidscentrum staat welke taal de cliënt spreekt. Tijdens het consult bel ik de tolkentelefoon en zet ik die op de speaker. Over het algemeen werkt dat heel goed. Zo’n tolk heeft meestal dezelfde achtergrond als de cliënt en kan mij dan ook uitleg geven over bijvoorbeeld gerechten die ik niet ken. Het interpreteren van de non-verbale communicatie is vaak wel lastiger bij het communiceren via een tolk. Laatst kwam iemand wat bozig over, maar bleek dat helemaal niet uit de vertaling.’

Bereik je voldoende effect bij deze groep?

‘De ene keer daalt het gewicht of verbeteren bloedglucosewaarden bij diabetes. Maar andere keren loop ik vast en lukt het cliënten niet om mijn adviezen op te pakken. Ik kom er niet altijd achter waar dat aan ligt. Asielzoekers hebben veel meegemaakt en zitten vaak in onzekerheid of ze wel in Nederland mogen blijven. Dat levert spanning op en kan het stukken lastiger voor ze maken om leefstijlaanpassingen te doen.’

Heb je tips voor collega-diëtisten?

‘Bij de meeste asielzoekerscentra is de diëtist nog niet in beeld. Woon je in de buurt van een asielzoekerscentrum? Ga dan eens langs om kennis te maken. Het kan je veel verwijzingen opleveren. En als je een asielzoeker op consult krijgt, zorg dan voor begrijpelijke informatie met veel beeld of alleen korte woorden die een tolk kan vertalen. Verdiep je in het eetpatroon en zorg dat je daar met je adviezen bij aansluit.’

Tolkentelefoon

De Tolkentelefoon van Tolk- en Vertaalcentrum Nederland is 24 uur per dag, 7 dagen per week bereikbaar via tel 088 255 52 22. Meestal krijg je binnen 1 minuut een tolk met de gewenste taal aan de lijn. Wil je daar zeker van zijn, dan kun je ook online een tolk reserveren op www.tvcn.nl. De kosten kunnen worden vergoed op het zorgverzekeringsnummer van de cliënt.

Tolkentelefoon
De Tolkentelefoon van Tolk- en Vertaalcentrum Nederland is 24 uur per dag, 7 dagen per week bereikbaar via tel 088 255 52 22. Meestal krijg je binnen 1 minuut een tolk met de gewenste taal aan de lijn. Wil je daar zeker van zijn, dan kun je ook online een tolk reserveren op www.tvcn.nl. De kosten kunnen worden vergoed op het zorgverzekeringsnummer van de cliënt.

Gezocht: voedingsadvies op maat

Overgewicht en gezondheidsproblemen zoals diabetes type 2 komen gemiddeld vaker voor bij mensen met een lage opleiding, een laag inkomen of een andere cultuur. Maar de groep is lastig om te bereiken met voedings- en leefstijladvies. Gelukkig zijn er steeds meer gezondheidsinitiatieven die deze mensen helpen een gezondere leefstijl aan te leren. 

Tekst: Ir. Angela Severs (Scriptum)

In Nederland is sprake van grote gezondheidsverschillen tussen mensen met een lage en hoge SES. Mensen met een lage SES hebben vaker een ongezonde leefstijl: ze eten ongezonder, bewegen minder en roken meer (zie kader).1 Alleen wat alcohol betreft doen lager opgeleiden het iets beter dan hoger opgeleiden.2 De ongezonde leefstijl eist zijn tol: mensen met een lage SES hebben veel vaker overgewicht, obesitas en diabetes type 2. De verschillen in levensverwachting zijn groot: mensen met een lage SES overlijden 7 jaar eerder en voelen zichzelf 18 jaar langer ongezond dan mensen met een hoge SES.1 Er is dus veel gezondheidswinst te behalen bij mensen met een lage SES. Het terugdringen van de gezondheidsverschillen staat hoog op de politieke agenda en is dan ook opgenomen in het Nationaal Preventieakkoord.3

Financiële problemen en minder ‘gezondheidsvaardig’

Het verbeteren van de eigen gezondheid en leefstijl heeft bij mensen met een lage SES vaak niet de eerste prioriteit. De gezondheidsproblemen staan bij deze groep meestal niet op zichzelf. Ze maken onderdeel uit van een bredere problematiek, zoals werkeloosheid, armoede, eenzaamheid en schulden. Financiële omstandigheden spelen dus zeker een rol. Lid worden van een sportvereniging, een sportuitrusting kopen of meer fruit eten; het kost allemaal geld. Voor deze groep is het daarom belangrijk om laagdrempelige ondersteuning te krijgen in de buurt en dat er aandacht wordt gegeven aan de achterliggende problemen.3 Een andere reden dat gezondheid bij mensen met een lage SES geen prioriteit heeft, is dat ze over minder gezondheidsvaardigheden beschikken.4 Ze hebben minder kennis over gezond gedrag en meer moeite om er informatie over te vinden en deze te begrijpen. Onderzoek laat zien dat ruim één op de drie volwassenen in Nederland beperkt ‘gezondheidsvaardig’ is.6 Een gebrek aan basisvaardigheden als lezen en schrijven speelt hierbij een belangrijke rol. Laaggeletterdheid is een onderschat probleem in Nederland; het komt voor bij 18 procent van de bevolking.6

Advies op maat en lokaal

Een algemene aanpak voor de gemiddelde cliënt werkt bij mensen met een lage SES vaak niet. Daarom is het geven van advies op maat aan deze doelgroep zo belangrijk, maar ook een hele uitdaging. Denk aan taalbarrières, cultuurverschillen en het feit dat ze minder gezondheidsvaardig zijn. Gelukkig is er steeds meer aandacht voor de problemen in deze groep en richt een groeiend aantal gezondheidsinitiatieven zich op deze mensen (zie kader). Het aanbod is vaak lokaal en versnipperd. Diëtisten kunnen kijken bij welke initiatieven in de omgeving ze zich kunnen aansluiten. Ze hoeven het wiel dus niet opnieuw uit te vinden, maar moeten wel enige moeite doen om geschikte initiatieven of materialen te vinden.

Gezondheidsinitiatieven gericht op mensen met een lage SES7,8

B.Slim beweeg meer.eet gezond

Wijkgericht programma van GGD regio Utrecht tegen overgewicht bij kinderen (tot 18 jaar) met een lage SES of niet-westerse achtergrond.

Gezond kopen, gezond koken

Voorlichtingsbijeenkomsten van GGD Amsterdam waarin vrouwen met een lage SES en/of een niet-westerse achtergrond van onder andere een diëtist leren om gezondere voedingsmiddelen te kiezen en overconsumptie tegen te gaan.

Goedkope Gezonde Voeding

Cursus van 2 bijeenkomsten waarin deelnemers leren hoe ze met een beperkt budget toch gezonde voeding kunnen kopen. De cursus wordt gegeven door diëtisten. Initiatief van onder andere de GGD Zuid-Limburg en inmiddels landelijk beschikbaar.

Ik heb diabetes, wat kan ik doen

Interventie van Pharos gericht op laagopgeleide mensen met diabetes type 2 die in de eerste lijn onder behandeling zijn. Professionals krijgen een training ter ondersteuning van hun diabetesconsult en er is voorlichtingsmateriaal beschikbaar (ook in het Arabisch). Doel is het bevorderen van zelfmanagement.

Mijn Positieve Gezondheid voor laaggeletterden

Online en papieren tool die mensen laat nadenken over de eigen gezondheid. De aangepaste versie voor laaggeletterden (‘Eenvoudig’) heeft een aangepast taalniveau en gebruikt symbolen om gevoelens uit te drukken.

Moskeedagen

Lokaal interactief programma in de moskee georganiseerd door huisartsen, meestal vlak voor de Ramadan. Voorlichters geven informatie over gezonde voeding en over het gezond deelnemen aan de Ramadan voor mensen met diabetes. Daarnaast kan onder andere de bloeddruk worden gemeten.

SamenWel!

SamenWel! is een online platform van GGD Gelderland-Zuid over gezond leven. Leuke filmpjes bieden informatie over sociale activiteiten op dit gebied, met zoveel mogelijk beelden in plaats van tekst.

Voel je goed!

Programma van Stichting Lezen en Schrijven gericht op laaggeletterden, waarbij een diëtist voedings- en beweegadvies geeft, gecombineerd met begeleiding door een vrijwilliger die helpt bij het duurzaam veranderen van de leefstijl (zie interview).

Zwangerschapsdiabetes & dagelijkse kost

Videoserie over zwangerschapsdiabetes gemaakt door een diëtist, waarin alles mondeling en met beeld wordt uitgelegd. Ook beschikbaar in het Marokkaans en Turks.

Meer initiatieven zien? Kijk op www.loketgezondleven.nl.

GLI voor mensen met een lage SES
Vanaf januari 2019 worden erkende Gecombineerde Leefstijl Interventies (GLI) voor mensen met een gezondheidsrisico door overgewicht vergoed vanuit de basisverzekering. De drie GLI’s die op dit moment erkend zijn – CooL, Slimmer en BeweegKuur – zijn niet specifiek ontwikkeld voor mensen met een lage SES. Het is de vraag of deze GLI’s ook voor hen effectief zijn. Onderzoekers van Wageningen University & Research hebben onlangs onderzoek gedaan naar ervaringen met een (nog) niet erkende GLI in Arnhem die zich richt op mensen met een lage SES.9 Hun conclusie is dat voor deze doelgroep een langere, intensieve begeleiding door een leefstijlcoach gewenst is. Een leefstijlcoach in dienst van de gemeente heeft daarbij de voorkeur. Dat zorgt voor korte lijnen met andere afdelingen en organisaties binnen de gemeente, zodat mensen ook geholpen kunnen worden bij andere problemen, zoals armoede, schulden en werkeloosheid. Verder raden de onderzoekers aan om de financiële drempels voor het beweegdeel van de GLI zo laag mogelijk te houden. In Arnhem wordt bewegen de eerste drie maanden door de gemeente vergoed en daarna kunnen de deelnemers tegen een gereduceerd tarief sporten.

Post-hbo training “Dieetbegeleiding bij migranten”

Wil je niet-westerse migranten effectiever adviseren en begeleiden? Schrijf je dan in voor de post-hbo training “Dieetbegeleiding bij migranten” van Hogeschool Arnhem en Nijmegen (HAN). Deze training duurt 2,5 dagen en is ontwikkeld op basis van promotieonderzoek naar cultuursensitieve dieetadvisering. Kijk op de website van de HAN voor de startdatum.

Lees ook de tips van diëtisten die wel contact maken én resultaten behalen

Referenties

  1. Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) 2018. RIVM, 2018
  2. Voedselconsumptiepeiling 2012-2016, RIVM, wateetnederland.nl, geraadpleegd op 24 september 2019
  3. Nationaal Preventieakkoord. Naar een gezonder Nederland. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, november 2018
  4. André S, Kraaykamp G, Meuleman R (2018) Een (on)gezonde leefstijl. Opleiding als scheidslijn. 10 juli 2018, ISBN 978 90 377 0879 0
  5. info, geraadpleegd op 24 september 2019
  6. Martens M & Daalder N (2019) Voel je goed! Eindrapportage van een effect- en procesevaluatie. Haarlem: ResCon
  7. Mommers I, Olsthoorn S, Emonts S (2019) Bevorderen van een gezond voedingspatroon bij mensen met een lage Sociaal Economische Positie. Aanknopingspunten voor gezondheidswinst. Diagnose Voeding & Gezondheid
  8. nl, RIVM, geraadpleegd op 24 september 2019
  9. Mulderij L, Verkooijen K, Wagemakers A (2019) Gecombineerde leefstijlinterventies voor mensen met een lage SES? Tijdschr. Gezondheidswet. 97:9-10

Extra eiwit voorkomt verlies spiermassa bij afvallen met leefstijlinterventie

Een intensieve leefstijlinterventie met extra eiwitinname kan zorgen voor behoud van spiermassa tijdens afvallen. Dat blijkt uit de PROBE-studie waarvan docent-onderzoeker en bewegingswetenschapper Robert Memelink van Hogeschool van Amsterdam de resultaten presenteerde bij het Jaarcongres van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD). De resultaten zijn zo veelbelovend, dat de interventie al wordt geïmplementeerd bij diëtistenpraktijken van Dietheek.

Tekst: Angela Severs

‘Voor ouderen met obesitas en diabetes type 2 is vetverlies belangrijk, maar behoud van spiermassa is misschien wel net zo belangrijk’, vertelde Memelink tijdens een van de  workshops bij het Jaarcongres Leefstijl van de NVD op 5 november in Amersfoort. Memelink heeft bij de Hogeschool van Amsterdam de PROBE-studie uitgevoerd; een gerandomiseerde studie (RCT) onder 123 ouderen met obesitas en (pre)diabetes. Op basis van die studie concludeert hij: ‘Als je ouderen extra eiwit geeft, is behoud van spiermassa mogelijk bij afvallen.’ In de PROBE-studie volgden 123 mensen tussen 55 en 85 jaar met obesitas en diabetes type 2 of prediabetes gedurende 3 maanden een leefstijlinterventie. Deze bestond uit een energiebeperkt dieet (-600 kcal/dag), 6 individuele en 6 groepssessies onder leiding van een diëtist en 3 keer per week onder begeleiding sporten in groepsverband. Memelink: ‘Het is een pittig beweegprogramma, bestaande uit krachttraining en high intensity interval training op een fietsergometer.’ De helft van de deelnemers kreeg daarnaast 10 keer per week (bij het ontbijt en na elke training) een wei-eiwitdrank met 21 gram eiwit. De andere helft kreeg een placebo-drank zonder eiwit.

De helft van de deelnemers kreeg – naast het beweegprogramma – 10 keer per week een wei-eiwitdrank met 21 gram eiwit

Gunstige combinatie van fysieke training en hoog-eiwit dieet

De eiwitinname in de groep die extra eiwit kreeg, bleek gemiddeld 1,15 g/kg lichaamsgewicht/dag, tegenover 0,82 in de controlegroep. Na 3 maanden bleken de deelnemers gemiddeld 2,7 kg te zijn afgevallen. Er was geen verschil in gewichtsverlies tussen beide groepen, maar uit DXA-scans kwamen wel verschillen in lichaamssamenstelling naar voren. Memelink: ‘De controlegroep behield weliswaar spiermassa in de armen en benen, maar de totale spiermassa was wel afgenomen. In de eiwitgroep waren zowel de spiermassa in armen en benen als de totale spiermassa toegenomen.’ Daarnaast verbeterde ook de insulinegevoeligheid bij beide groepen. Memelink: ‘Het nuchter bloedglucose en de HbAc1 was gedaald en 28% van de deelnemers had minder diabetesmedicatie nodig.’

Ook effecten op lange termijn

Hoewel de interventie slechts kort was, blijkt het wel langer door te werken. Het vetverlies was 6 maanden na de interventie nog grotendeels behouden, veel deelnemers zijn blijven trainen en voelen zich veel fitter. Bij een groot deel van de deelnemers heeft de leefstijlinterventie geleid tot een blijvende gedragsverandering na 2-4 jaar, zo blijkt uit navraag onder 50 deelnemers. Memelink: ‘Het lijkt wel of het kwartje is gevallen. Na 2-4 jaar heeft 78% het eetgedrag nog steeds positief veranderd en 60% het beweeggedrag. Het lijkt erop dat de intensieve start van deze interventie werkt om een grote slag te slaan.’

Bij een groot deel van de deelnemers heeft de leefstijlinterventie geleid tot een blijvende gedragsverandering na 2-4 jaar

Nieuwe Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI): 2DO

Ondanks de gunstige resultaten is het toch niet gelukt om deze interventie goedgekeurd te krijgen als erkende Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) door het Loket Gezond Leven. Memelink: ‘De voorwaarde voor erkenning van een GLI is dat mensen 2 jaar begeleid worden en dat was bij PROBE niet het geval. Daarom gaan we de 3 maanden intensieve begeleiding nu uitbreiden met een behandelfase en een onderhoudsfase tot een traject dat wel 2 jaar duurt. De leefstijlinterventie GLI 2DO wordt momenteel geïmplementeerd bij diëtistenpraktijken van Dietheek en de resultaten zullen over 2,5 à 3 jaar beschikbaar zijn.’