Nieuws

Zinkopname verbeteren bij fytaatrijk eten

Zink is een belangrijk mineraal dat bijdraagt aan uiteenlopende functies in ons lichaam. Een probleem is dat fytaatrijke maaltijden de opname van zink sterk verminderen. Dit artikel belicht de relatie tussen fytaat en zink, het ontstaan van zinktekorten en welke voedingsmiddelen een positief effect hebben op de opname van zink.   

Tekst: Rob van Berkel

Tekorten aan vitamines en mineralen voorkom je door gezond te eten. Maar ook de biobeschikbaarheid van een voedingsstof is van belang. De biologische beschikbaarheid is de mate waarin een voedingsstof wordt opgenomen in het maagdarmkanaal en dus het deel dat door het lichaam daadwerkelijk kan worden gebruikt. Er zijn verschillende factoren die invloed kunnen hebben op de biobeschikbaarheid en deze factoren variëren per voedingsstof. De interactie tussen de ene en de andere voedingsstof kan bijvoorbeeld de biobeschikbaarheid van een voedingsstof verhogen of verlagen. Het is bekend dat de opname van calcium wordt geremd door oxaalzuur en dat de opname van zink wordt geremd door fytaat. In dit artikel kijken we naar factoren die invloed hebben op de biobeschikbaarheid van zink, de invloed van fytaat en naar manieren om de zinkopname te verbeteren.

Het belang van zink

Zink is een belangrijk mineraal dat betrokken is bij uiteenlopende functies in het lichaam. Meer dan 50 enzymen zijn van afhankelijk van zink om chemische reacties in het lichaam mogelijk te maken. Daarnaast speelt zink een rol bij de structuur van sommige lichaamseiwitten, waaronder receptoren. Zink heeft ook een regulerende functie, bijvoorbeeld in de vorm van genexpressie en bij de communicatie in de cel. Wetenschappelijk onderzoek laat zien dat fytaat de opname van zink vermindert. Ook over calcium wordt gezegd dat het de zinkopname vermindert, maar onderzoek daarnaar bij mensen is niet éénduidig en daarmee minder waarschijnlijk.2, 3 Eiwitten daarentegen verhogen de zinkopname, mogelijk omdat er tijdens de vertering aminozuren vrijkomen die het zink in oplossing houden.

Inname zink

De gemiddelde zinkinname uit voeding – zonder supplementen – is 8,7 tot 9,4 mg/dag voor volwassen vrouwen en 11,6 tot 12,9 mg/dag voor volwassen mannen (afhankelijk van leeftijdscategorie). De meeste zink krijgen we binnen via vlees (26,4%), zuivel (22,8%) en brood, granen en pasta (19,5%).4 De prevalentie van een zinktekort – minder dan 10 mmol/l zink in het plasma – is niet bekend, omdat gegevens daarover ontbreken. Op basis van de zinkinname uit consumptiepeilingen is de schatting dat 17% van de wereldbevolking een risico loopt op een zekere mate van een zinktekort.5 In Nederland is dat percentage ongeveer 5%. Een zinktekort is geassocieerd met huidproblemen, vermoeidheid, een verminderde reuk en smaak, groeivertraging bij kinderen en een verhoogde kans op infecties. Een ernstig zinktekort komt zelden voor. Alhoewel ontstekingen de plasma-zinkspiegel verlagen, zijn de belangrijkste oorzaken van een zinktekort een lage inname en/of een slechte opname van zink.

Meer dan 50 enzymen zijn afhankelijk van zink om chemische reacties in het lichaam mogelijk te maken

Aanbevelingen zink

In Nederland is de Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid (ADH) zink voor volwassen vrouwen 7 mg/dag en voor volwassen mannen 9 mg/dag. Deze aanbevelingen zijn afkomstig van de ‘Nordic Nutrition Recommendations’ en zijn vastgesteld op basis van de hoeveelheid zink die verloren gaat via urine, zweet, huid en sperma.6 Uit berekeningen volgt dat men bij een zinkopname uit de voeding van 40% een interindividuele variatie van 15% kan aanhouden. Bij een gemiddeld lagere zinkopname zou de ADH dus hoger moeten liggen. De ‘European Food and Safety Authority’ (EFSA) hanteert vier verschillende aanbevelingen voor zink per geslacht die afhankelijk is van de fytaatinname (300, 600, 900 of 1.200 mg/dag).7 Bij volwassen vrouwen varieert de ADH daardoor van 7,5 tot 12,5 mg/dag en bij volwassen mannen van 9,4 tot 16,3 mg/dag. Dat is duidelijk hoger dan de Nederlandse aanbevelingen. Bij een toenemende fytaatinname zien we dat het percentage volwassen Nederlanders (19-50 jaar) dat de ADH niet zou halen, stijgt (zie figuur 1). Dit kan oplopen tot 90% bij een fytaatinname van 1.200 mg/dag. De Gezondheidsraad heeft de adviezen van de EFSA echter niet overgenomen. Volgens de Gezondheidsraad wordt de rol van fytaat te veel benadrukt. Het remmende effect van fytaat op de zinkopname zou van verschillende factoren afhankelijk zijn, zoals de pH, de oplosbaarheid en de aanwezigheid van andere ‘enhancers’ en ‘inhibitors’. Daarnaast is de fytaatinname in Nederland niet bekend.

Figuur 1: De zinkinname van volwassen Nederlandse mannen en vrouwen (19-50 jaar) in relatie tot de gemiddelde behoefte (AR) en de ADH (=PRI, Population Reference Intake) volgens de EFSA en het Nordic Council of Ministers (NCM 2012).8

 

Rekenvoorbeeld
De impact van de zinkopname kunnen we verduidelijken met een rekensom. Stel dat het totale verlies van zink 3 mg/dag is. Wie geen tekort wil ontwikkelen, zal dat verlies volledig moeten compenseren door voldoende zink uit de voeding (of supplementen) binnen te krijgen. Wanneer slechts 40% van het zink uit de voeding opgenomen wordt, zal men 2,5 keer meer moeten binnenkrijgen, oftewel 7,5 mg/dag. Wanneer er maar 20% van het zink wordt opgenomen, zal men 5 keer meer moeten binnenkrijgen, oftewel 15 mg/dag. Dit zorgt dus al voor een verschil van 7,5 mg per dag.

Fytaat en zinkopname

De meest negatieve invloed op zinkopname in het lichaam heeft waarschijnlijk fytaat, ook wel bekend als fytinezuur. Fytaat zit in graanproducten (brood, pasta), peulvruchten, noten, zaden en sommige groenten. Dit fytinezuurmolecuul wordt niet opgenomen door het lichaam en met de ontlasting weer uitgescheiden. Omdat fytaat bindt met mineralen zoals magnesium, ijzer, calcium en zink worden die bij fytaatrijke voeding minder opgenomen in ons lichaam. Mede door het ontbreken van fytaat in rundvlees is de opname van zink uit vlees bijvoorbeeld goed (ongeveer 55%).8

Gemiddelde inname fytaat
Er zijn geen gegevens bekend over de fytaatinname in Nederland.9 De vaak wat oudere gegevens uit andere Europese landen laten uiteenlopende innameniveaus zien, variërend van 180 mg/dag bij Zweedse mannen en vrouwen tot 1.436 g/dag bij mannen (>40 jaar) uit het Verenigd Koninkrijk.10 De EFSA schat dat bij een gemengd eetpatroon de fytaatinname 300 tot 800 mg/dag is.11 Bij een gemengd eetpatroon rijk aan ongeraffineerde graanproducten en peulvruchten is de schatting 700 tot 1.400 mg/dag en bij een vegetarisch eetpatroon 1.600 tot 2.500 mg/dag.

De fytaat-zink molar ratio
Een maat om de zinkopname in combinatie met fytaat in uit te drukken is de fytaat-zink molar ratio. De molar ratio geeft de verhouding aan tussen de inname van fytaat en zink, uitgedrukt in mol (1 mol = ~6 × 1023 aantal deeltjes). Bij een fytaat-zink molar ratio van <5 is de zinkopname hoog. De fytaatinname is dan minder dan 500 mg/dag bij een zinkinname van 10 mg/dag. De zinkopname is laag bij een fytaat-zink molar ratio van >15. Dat komt overeen met een fytaatinname van >1.500 mg/dag bij een zinkinname van 10 mg/dag. Een meta-analyse laat zien dat de zinkopname van een voeding met een fytaat-zink molar ratio van >15 bijna de helft lager is dat een voeding met een fytaat-zink molar ratio van <15.12 Hieruit volgt:
• Maaltijden met een hoge zinkopname (~50-55%) worden omschreven als geraffineerd, bevatten weinig vezels en voldoende eiwitten van voornamelijk dierlijke oorsprong. Deze maaltijden hebben een fytaat-zink molar ratio van <5.12
• Maaltijden met een lage zinkopname (~15%) zijn ongeraffineerd, met weinig dierlijke eiwitten (voornamelijk van soja), veel fytaatrijke voedingsmiddelen en een fytaat-zink molar ratio van >15.

De fractionele zinkopname van een fytaatrijke maaltijd met melk was 62% hoger dan met water

Invloed melk op zinkopname

Zoals fytaat de zinkopname kan verlagen, zo kan melk de zinkopname verhogen. Dat laat een in Nederland uitgevoerde studie zien. Daarvoor werden twee cross-over studies uitgevoerd; de rijststudie en de melkstudie.1 De onderzoekers wilden onder andere weten of melk de zinkopname van een fytaatrijke maaltijd verhoogt (rijststudie), maar ook of het verdunnen van melk en het kortstondig verhitten ervan op zeer hoge temperatuur (UHT) daar invloed op heeft (melkstudie). Voor de twee studies werden 37 gezonde jongvolwassen vrouwen gerekruteerd. De ene helft deed mij aan de rijststudie (n=18), de andere helft aan de melkstudie (n=19). In beide studies is ervoor gezorgd dat de zinkinname gelijk was om een goede vergelijking te kunnen maken. De rijststudie bestond uit twee testdagen waarin twee verschillende maaltijden werden getest:

  • 2x 45 gram gestoomde fytaatrijke rijst met 2x 300 ml UHT (houdbare) volle melk
  • 2x 45 gram gestoomde fytaatrijke rijst met 2x 300 ml gedemineraliseerd water

De melkstudie bestond uit vier testdagen waarin vier verschillende dranken werden getest:

  • 2x 400 ml UHT (houdbare) volle melk
  • 2x 400 ml UHT (houdbare) volle melk met water verdund (1:1)
  • 2x 400 ml gedemineraliseerd water
  • 2x 400 ml rauwe melk

Het meten van de zinkopname
Om de zinkopname te meten is gebruik gemaakt van gelabeld zink en de ‘double-isotope’ methode. Gelabeld zink is een stabiel isotoop van zink (er zijn vijf vormen van) dat gebruikt kan worden om het metabole pad te volgen. In de rijststudie is bijvoorbeeld gebruik gemaakt van speciale rijst die geteeld is met voor een deel gelabeld zink (67Zn). In beide studies was in totaal 24-28% van de zinkinname gelabeld. De ‘double-isotope’ methode wil zeggen dat één isotoop (67Zn) oraal is ingenomen met de (verdunde) melk, water en rijst en een ander isotoop (70Zn) intraveneus is geïnjecteerd, 10 minuten na de eerste portie (0,2 mg). Vier dagen na iedere testdag werd van iedere deelnemer urine verzameld. Aan de hand van de verhouding van de verschillende isotopen in de urine kon de fractionele opname van zink berekend worden.

Melk gaat ongunstig effect fytaat tegen
De resultaten laten zien dat de fractionele zinkopname van een fytaatrijke maaltijd met melk (fytaat-zink molar ratio 22) 62% hoger was dan met water (12,8 versus 20,8%) (zie tabel 1 en figuur 2). Het verdunnen van melk verlaagde de zinkopname (25,5 versus 19,5%). Dit suggereert dat de verbeterde zinkopname van melk dosisafhankelijk is. De auteurs geven als mogelijke verklaring dat er na verdunning van melk minder eiwitten in zitten die de zinkopname verhogen. Tussen rauwe melk en de UHT-melk werd geen verschil in zinkopname gevonden. Het aantal deelnemers dat de rauwe melk had gedronken was echter klein (n=10). Een eerdere Mexicaanse studie vond ook een gunstig effect van het toevoegen van zowel 250 ml melk als 150 ml yoghurt aan een fytaatrijk plant-based eetpatroon.13 De zinkopname nam toe met 50 en 68% (10,6 en 11,9%) bij het eetpatroon met respectievelijk de melk en de yoghurt, vergeleken met de controlegroep.

Tabel 1: Voedingssamenstelling en de fractionele (FZA) en totale (TZA) zinkopname van de dranken en maaltijden in de melk- en rijststudie. HM=houdbare melk, VM=verdunde melk, W=water, RM=rauwe melk, R+M=rijst+melk, R+W=rijst+water.

Figuur 2: Fractionele zinkopname (%) uit een fytaatrijke rijstmaaltijd met melk of water.

Conclusie

Om een zinktekort te voorkomen is het naast een voldoende inname ook belangrijk dat het zink voldoende door het lichaam wordt opgenomen. In combinatie met een fytaatrijke maaltijd kan de zinkopname sterk verminderen. Een Nederlandse studie laat zien dat het  toevoegen van melk aan een fytaatrijke maaltijd de zinkopname met 62% verbetert. Daaruit kan worden geconcludeerd dat het combineren van voedingsmiddelen de kwaliteit van een maaltijd kan verbeteren, zonder dat de voedingssamenstelling verandert.

Referenties

  1. Talsma EF, et al. Zinc Absorption from Milk Is Affected by Dilution but Not by Thermal Processing, and Milk Enhances Absorption of Zinc from High-Phytate Rice in Young Dutch Women. J Nutr. 2017;147(6):1086–1093.
  2. Hunt JR, Beiseigel JM. Dietary calcium does not exacerbate phytate inhibition of zinc absorption by women from conventional diets. Am J Clin Nutr. 2009;89(3):839–843.
  3. Wood RJ, Zheng JJ. High dietary calcium intakes reduce zinc absorption and balance in humans. Am J Clin Nutr. 1997;65(6):1803–1809.
  4. https://www.wateetnederland.nl/resultaten/vitamines-en-mineralen/bronnen Geraadpleegd: 10 december 2019
  5. Wessells KR, Brown KH. Estimating the global prevalence of zinc deficiency: results based on zinc availability in national food supplies and the prevalence of stunting. PLoS One. 2012;7(11):e50568.
  6. Nordic Council of Ministers. Nordic Nutrition Recommendations 2012, Integrating nutrition and physical activity, 5th edition. Nord 2014:002.
  7. EFSA NDA Panel (EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies), 2014. Scientific Opinion on Dietary Reference Values for zinc. EFSA Journal 2014;12(10):3844, 76 pp.
  8. Zheng JJ, Mason JB, Rosenberg IH, Wood RJ. Measurement of zinc bioavailability from beef and a ready-to-eat high-fiber breakfast cereal in humans: application of a whole-gut lavage technique. Am J Clin Nutr. 1993;58(6):902–907.
  9. Memo: The habitual micronutrient intake of Dutch adults (VCP 2007-2010) compared with dietary reference values set by the Health Council of the Netherlands (2014) and EFSA (2010-2017). 18 September 2018.
  10. Schlemmer U, Frølich W, Prieto RM, Grases F. Phytate in foods and significance for humans: food sources, intake, processing, bioavailability, protective role and analysis. Mol Nutr Food Res. 2009;53 Suppl 2:S330–S375.
  11. An evaluation of the EFSA’s dietary reference values (DRVs), Part 1 Dietary reference values for vitamins and minerals for adults No. 2018/19A, The Hague, September 18, 2018.
  12. Bel-Serrat S, et al. Factors that affect zinc bioavailability and losses in adult and elderly populations. Nutr Rev. 2014;72(5):334–352.
  13. Hunt JR. Bioavailability of iron, zinc, and other trace minerals from vegetarian diets. Am J Clin Nutr. 2003;78(3 Suppl):633S–639S.
  14. Rosado JL, et al. The addition of milk or yogurt to a plant-based diet increases zinc bioavailability but does not affect iron bioavailability in women. J Nutr. 2005;135(3):465–468.

Dr. Annet Roodenburg: ‘Mijn missie: een gezondere voedselomgeving’

Wat is de maatschappelijke relevantie van de voedingswetenschap? We vroegen het aan dr. Annet Roodenburg. Als voorzitter van de Nederlandse Academie van Voedingswetenschappen (NAV) en lector Voeding en Gezondheid verbonden aan de HAS Hogeschool in Den Bosch, staat Rodenburg midden in het speelveld van de Nederlandse voedingswetenschap.

Tekst: Stephan Peters | Beeld: Michel Campfens

Wat heeft jouw lectoraat op de HAS Hogeschool te bieden?

‘De HAS Hogeschool biedt tien opleidingen die in het teken staan van agro, food en de leefomgeving. We hebben ongeveer 3700 studenten en twee locaties; de hoofdlocatie is in Den Bosch en een kleinere locatie in Venlo. De opleidingen dekken eigenlijk de hele voedselketen. Van tuin- en akkerbouw en veehouderij tot bijvoorbeeld toegepaste biologie, management van de leefomgeving, bedrijfskunde, food innovation en voedingsmiddelentechnologie.’

Met welk doel leiden jullie je studenten op?

‘De missie van het Lectoraat Voeding en Gezondheid is dat iedereen die hier afstudeert en gaat werken in de voedselketen zich verantwoordelijk voelt voor de gezondheid van de consument. Wij richten ons expliciet op een gezondere voedselomgeving. We hebben bij de HAS nog een tweede Lectoraat: Groene Gezondheid. Dat richt zich op het verhogen van de groente- en fruitconsumptie, inhoudsstoffen en post-harvest-kwaliteit. Mijn lectoraat Voeding en gezondheid richt zich vooral op zeer concrete vragen waarin we samenwerken met meerdere partners, waaronder het bedrijfsleven. De vier belangrijkste onderwerpen zijn voeding voor senioren, een gezonder aanbod in Food Service, het food data project en het nieuwe project ‘de Gereedschapskist voor productontwikkeling’. Deze projecten zitten dicht op de praktijk en zijn gericht op een gezondere voedselomgeving. De praktijkopdrachten van onze studenten beantwoorden altijd praktijkvragen, vaak ook vanuit het bedrijfsleven.’

Kun je een voorbeeld geven van een recent onderzoek dat jullie hebben gedaan?

‘Bij voeding voor senioren onderzoeken we hoe we ouderen meer bewust kunnen maken van het belang van voldoende eiwit voor hen om gezond ouder te worden. In 2017 hebben we in de ConsuMEER studie, samen met de Hogeschool Arnhem Nijmegen, de eiwitinname gemeten bij thuiswonende ouderen. We boden hen gedurende een maand kant-en-klaarmaaltijden en zuivel met verschillende eiwitgehaltes aan. De resultaten van die studie zijn inmiddels gepubliceerd.’

Wat houdt het Food Data-project in en waarom is dat zo belangrijk?

‘Binnen het Food Data project verzamelen we allerlei data van producten, zoals van etiketten maar ook uit de GS1 datapool. Die data kunnen we vervolgens vergelijken met bijvoorbeeld die van Nutri-Score. Nutri-Score is het keuzelogo dat hoogstwaarschijnlijk in 2021 in Nederland geïntroduceerd gaat worden. Hiermee kunnen we zien hoe de waardering van producten volgens Nutri-Score zich verhoudt tot de waardering van die producten in de Schijf van Vijf.’

Wat vind je van de keuze voor Nutri-Score?

‘Het is een dapper besluit van de staatssecretaris om Nutri-Score met een mits in 2021 te gaan introduceren. Zijn voorwaarde: het algoritme achter Nutri-Score moet in lijn zijn met de Schijf van Vijf. Ik maakte me namelijk enorme zorgen. Alles wees erop dat de staatssecretaris voor het Franse Nutri-Score zou kiezen. Maar als voedingswetenschappers hadden we totaal geen inspraak. Gelukkig nam Voedingsjungle (zie kader) vorig jaar het initiatief om een brandbrief te sturen naar de staatssecretaris. Daarin werd hij erop gewezen dat Nutri-Score niet in lijn is met de Schijf van Vijf en dat er twee met elkaar conflicterende voorlichtingssystemen zouden ontstaan. De brandbrief is door meer dan 180 voedings- en gedragswetenschappers, diëtisten, artsen en experts ondertekend en heeft een groot verschil gemaakt. De staatssecretaris is hiermee door experts op de risico’s gewezen.’

‘Een algoritme voor een internationaal voedselkeuzelogo lijkt me een interessante uitdaging’

Wat is jouw mening over Nutri-Score als Voedselkeuzelogo?

‘Nutri-Score is mijn second best keuze. Het beeldmerk is mooi, maar het algoritme erachter is te complex. Ik had het liefst een Nederlands systeem gezien, zoals een Schijf van Vijf-beeldmerk. Ik vind dat een keuzelogo het beste per land opgezet kan worden, omdat elk land z’n eigen eetcultuur heeft, met verschillende producten die een verschillende rol spelen in een voedingspatroon. Maar goed, we hebben nu eenmaal een internationale markt. Ik wacht in spanning af wat de uiteindelijke beslissing in 2021 gaat worden en of de internationale wetenschappelijke commissie met een systeem komt dat aanvaardbaar is voor Nederland. Een heel interessante uitdaging!’

Wetenschappelijk onderzoek geeft geen onderbouwing dat consumenten door een keuzelogo gezonder gaan kiezen. Hoe kijk jij daarnaar?

‘Daar ben ik het mee eens. Keuzelogo’s hebben alleen een additioneel effect; namelijk dat fabrikanten erdoor hun producten gaan verbeteren. En dát is veel belangrijker. Dat zagen we ook bij het voormalige keuzelogo in Nederland, het Vinkje. Ik zie echter drempels voor productverbetering door het algoritme achter Nutri-Score. In tegenstelling tot het Vinkje, dat alle producten binnen een productgroep vergeleek, is Nutri-Score meer een across-the-board systeem. Als je een betere Nutri-Score wilt krijgen, kun je je product al verbeteren door iets toe te voegen. Thee krijgt bijvoorbeeld een hogere Nutri-Score als je er wat citroenschillen aan toevoegt. En superzoute pizza’s krijgen een betere score als je wat groente toevoegt. De internationale wetenschappelijke commissie die het komende jaar aan de slag gaat met het algoritme heeft dus veel en belangrijk werk te doen.’

Je bent nu bijna twee jaar voorzitter van de Nederlandse Academie van Voedingswetenschappen. Wat doet de NAV precies?

‘De NAV is een platform van en voor voedingswetenschappers in Nederland. De NAV spant zich in voor de kwaliteit van voedingswetenschap en biedt een netwerk aan de leden. De NAV wil dat de voedingswetenschap dienstbaar is voor de maatschappij en de gezondheid van de Nederlanders kan bevorderen. Voedingswetenschappers moeten meer naar buiten treden in de maatschappelijke discussies, want die gaan soms hele rare kanten op. Je kunt niet zomaar lid worden van de NAV. Er is een A (MSc) en een B-niveau (PhD) van registratie waarvoor gelijke rechten en plichten gelden. Werkervaring telt hier ook in mee.’

De NAV is toch niet heel zichtbaar in het debat: hoe komt dat?

‘De NAV is misschien niet zo zichtbaar, maar de NAV leden zijn dat wel. Ze nemen deel aan debatten en nemen positie in. De NAV stimuleert leden om naar buiten te gaan en in het debat de voedingswetenschap te laten spreken. Wij ondersteunen onze leden daarin door bijvoorbeeld mediatrainingen te geven. We hebben een register met namen van wetenschappers met hun expertises, zodat ook de media daarvan gebruik kunnen maken. Dat we als NAV nu geen standpunten naar buiten brengen, komt omdat er op veel onderwerpen geen consensus is. We worden er wel eens op aangesproken dat een deel van ons budget uit sponsoring komt van het bedrijfsleven. Als je een standpunt naar buiten brengt, kan dit gevoelige punt je geloofwaardigheid beïnvloeden. Binnen de NAV zijn we nu actief bezig om te bepalen hoe we hiermee om moeten gaan.’

Met wie werkt de NAV allemaal samen en waarom?

‘De NAV werkt samen met veel andere beroepsverenigingen. Zo ben ik heel trots op het Platform Voeding Nederland, een stakeholdersamenwerking met Arts en Leefstijl, beide diëtistenverenigingen (NVD en DCN), de Beroepsgroep voor Gewichtsconsulenten (BGN), de Alliantie Voeding in de zorg en het Voedingscentrum en de NAV. Met dit Platform willen we een gezamenlijke visie over gezonde voeding naar buiten brengen en proberen we het vak voeding in de curricula van de opleidingen van zorgprofessionals te krijgen. Een goed voorbeeld van hoe de NAV meer naar buiten treedt.’

De financiering van onderzoek leidt tot veel en heftige discussies. Hoe staat de NAV daarin?

‘De NAV heeft de belangrijke gedragscode ‘Ethisch verantwoord handelen bij de beroepsuitoefening’. Ik geloof daarnaast dat de Nederlandse voedingswetenschap heel integer is. Natuurlijk heb je uitzonderingen, maar ik denk dat we het grotendeels over beeldvorming hebben. Ja, het kan zijn dat financiering invloed heeft op de vraagstelling van onderzoek. En in het slechtste geval kan het ook een wetenschapper beïnvloeden. Toch wil ik hierbij duidelijk maken dat niemand 100% onafhankelijk is, ook academici niet. Die kunnen ook hun stokpaardjes hebben. Goede wetenschappers kennen onzekerheden en je moet vooral elkaar blijven uitdagen, ongeacht de discussies op social media etc. Transparantie en een goed ethisch kompas zijn hierin zeer belangrijk. NAV-leden zijn zich hiervan bewust. Het is van groot belang dat voedingswetenschappers hun eigen onderzoek op een goede manier kunnen uitvoeren en dat ze de resultaten op hun eigen wijze kunnen interpreteren en publiceren. Een goed NAV-lid kan wetenschap indelen in goed en slecht uitgevoerd, onafhankelijk van het feit wie ervoor heeft betaald.’

Als je terugkijkt op je carrière tot nu toe, waar ben je het meest trots op?
1. Het boek E-nummers en berengeluiden een bundeling van blogs over interviews met spelers in de voedselketen.
2. Mijn rol bij het ontwikkelen en onderbouwen van de criteria achter Choices, zeg maar de internationale versie van het Vinkje.
3. Het mede-opzetten van het Platform Voeding Nederland (zie tekst)
4. De ConsuMEER studie (zie tekst)
5. Onze nieuwe blog over het effect van de coronacrisis: blog.has.nl/bloggen-over-covid

Prof.dr. Cisca Wijmenga over haar baanbrekend onderzoek naar coeliakie: ‘Maar er is nog een lange weg te gaan’

Vijf jaar geleden won prof.dr. Cisca Wijmenga de prestigieuze Spinozaprijs voor de genetische ontrafeling van coeliakie. Zij ontdekte dat mensen met coeliakie een verhoogd risico hebben op andere auto-immuunziekten zoals reuma, MS en de ziekte van Crohn. Vorig jaar werd Wijmenga rector magnificus aan de Rijksuniversiteit Groningen. Alle reden voor een interview met deze topwetenschapper op bestuurlijk topniveau.

Tekst: Angela Severs (Scriptum) | Foto: Michel Campfens

Coeliakie is een complexe erfelijke ziekte. Niet iedereen die een erfelijke aanleg voor coeliakie heeft, krijgt het uiteindelijk. Er moeten dus omgevingsfactoren zijn die beschermen tegen het ontstaan van deze auto-immuunziekte. Wijmenga doet al 25 jaar wetenschappelijk onderzoek naar coeliakie. In 2015 werd haar werk bekroond met de Spinozaprijs, ook wel de Nederlandse Nobelprijs genoemd. Wijmenga ontdekte onder andere dat mensen met coeliakie een verhoogd risico hebben op andere auto-immuunziekten, zoals diabetes type 1, reuma, MS en de ziekte van Crohn.

Auto-immuunziekten

Wijmenga: ‘Al deze auto-immuunziekten hebben een gemeenschappelijke genetische basis, die zich telkens anders uit. Bij coeliakie laat het lichaam een afweerreactie zien tegen gluten, bij diabetes type 1 tegen de eilandjes van Langerhans en bij MS tegen zenuwcellen.’ Wijmenga hoopt dat haar en ander onderzoek uiteindelijk leiden tot een medicijn tegen auto-immuunziekten, maar ze tempert meteen hooggespannen verwachtingen: ‘Wat zou het mooi zijn als we zouden weten hoe we die gezamenlijke genetische basis kunnen aanpakken. Maar er is nog een lange weg te gaan. Ik doe nu 25 jaar onderzoek naar coeliakie. In al die tijd zijn we slechts mini-stapjes verder gekomen. Hoe meer we leren, hoe complexer het wordt.’

Rol darmbarrière bij coeliakie

Wijmenga vergelijkt coeliakie met een enorme puzzel, waarvan het totaalplaatje nog niet te zien is. Alleen de puzzelstukjes aan de randen zijn gelegd. Wijmenga: ‘Zo weten we bijvoorbeeld nog steeds niet waar het precies misgaat bij coeliakie. Wel weten we dat gluteneiwitten de darmbarrière kunnen passeren. Maar hoe ze dat doen is nog niet bekend. Glippen ze tussen de darmepitheelcellen door en is er dus sprake van een “leaky gut”? Of zit er een receptor op de darmcel die gluteneiwitten naar binnen transporteert? En de grote vraag is ook wáár gluten problemen veroorzaken. Is dat al vóór het passeren van de darmbarrière of pas ná opname door de darm?’

Mini-darmpjes op chip

Deze vragen probeert Wijmenga  te beantwoorden met een nieuw, geavanceerd darmmodel, bestaande uit mini-darmpjes op zogenaamde chips. Wijmenga: ‘Voor coeliakie is er geen echt goed diermodel en bij mensen is het niet ethisch om dit invasieve onderzoek uit te voeren. Daarom zijn we heel blij dat het ons onlangs – als tweede onderzoeksgroep in de wereld – is gelukt om een darmmodel op een chip te maken.’ Op dit moment zijn er 6 mini-darmpjes: 3 met darmcellen van coeliakiepatiënten en 3 met darmcellen van mensen die geen coeliakie hebben. Wijmenga: ‘Hiermee kunnen we gaan onderzoeken wat er precies gebeurt als de darm in aanraking komt met gluten of als de darmbarrière is veranderd bij coeliakie.’

‘Met mini-darmpjes op chip kunnen we onderzoeken wat er gebeurt als de darm in aanraking komt met gluten’

Geen alternatief voor glutenvrij dieet

Zo’n darmmodel kan ook gebruikt worden om het effect van medicijnen te onderzoeken. Verwacht Wijmenga dat er voor mensen met coeliakie in de toekomst medicijnen zullen komen die een glutenvrij dieet overbodig maken? Ze antwoordt direct en duidelijk: ‘Hier moet ik echt iets aan verwachtingsmanagement doen. Het is heel frustrerend voor patiënten, maar ik denk niet dat we ooit helemaal afkomen van een glutenvrij dieet. Als je in ons huidige medische systeem een nieuwe behandelmethode wilt ontwikkelen, dan moet dat namelijk altijd beter zijn dan de huidige methode. En een glutenvrij dieet is heel ingrijpend, maar ook veilig en het werkt heel goed. Het is heel moeilijk om deze gouden standaard met een medicijn te verbeteren.’ Wijmenga ziet voor medicijnen eerder een preventieve rol weggelegd. En dan vooral voor preventie van auto-immuunziekten in het algemeen: ‘We zouden onderzoek kunnen richten op de ontwikkeling van medicijnen die ingrijpen op de gemeenschappelijke genetische basis van auto-immuunziekten waaronder coeliakie. Dan kunnen we misschien de kans op het tot ontwikkeling komen van deze ziekten verkleinen. Maar nogmaals: daar is nog een heel lange weg te gaan.’

Wisselwerking genen en omgeving

Over de genetische achtergrond van coeliakie is wel al veel bekend: er zijn inmiddels 40 genen geïdentificeerd, die van invloed zijn op het ontstaan van coeliakie. Een heel belangrijk gen is het zogenoemde human-leukocytenantigeen HLA-DQ2 of HLA_DQ8. Wijmenga: ‘Alle mensen met coeliakie zijn drager van dit gen. Maar het gen komt ook voor bij mensen die geen coeliakie hebben. Van de Nederlandse bevolking is 30 procent drager van het gen, maar slechts 5 procent van de dragers heeft coeliakie. Dus niet iedereen met het HLA-DQ2/8 risicogenen voor coeliakie krijgt deze ziekte. De andere genetische factoren zijn ook van belang maar er moet ook iets in de omgeving zijn, dat tegenwicht biedt tegen de genetische aanleg.’

‘Van de Nederlandse bevolking is 30 procent drager van het gen, maar slechts 5 procent van de dragers heeft coeliakie’

Oorzaak of gevolg

Volgens Wijmenga kan zo’n preventieve werking zitten in bijv. doorgemaakte infecties, de leefstijl of het darmmicrobioom. Omgevingsfactoren die een rol spelen, probeert ze nu in kaart te brengen met hulp van Lifelines, de grootste biobank in Nederland (zie kader). Van ongeveer 10.000 deelnemers aan Lifelines zijn ook ontlastingsmonsters verzameld en zijn er extra vragenlijsten afgenomen over de darmgezondheid. Wijmenga: ‘Zo kunnen we het darmmicrobioom van al deze mensen in kaart brengen. We weten al dat het darmmicrobioom van zieke mensen sterk afwijkt van dat van gezonde mensen. Daarbij is altijd een belangrijke vraag of er sprake is van oorzaak of gevolg. Verandert je darmmicrobioom en word je daardoor ziek? Of word je eerst ziek en verandert daardoor je darmmicrobioom?’

Lifelines
De biobank Lifelines is door het UMCG en de Rijksuniversiteit Groningen in 2006 gestart met als doel data te verzamelen voor onderzoek naar gezonder oud worden. Er doen 167.000 deelnemers uit Noord-Nederland (Drenthe, Friesland, Groningen) aan mee en die worden 30 jaar gevolgd. Om de 5 jaar worden monsters van de deelnemers verzameld, zoals bloed, urine en DNA en worden metingen verricht zoals BMI, bloeddruk en hartfilmpjes, longfunctie en cognitieve testen. Ook worden om de anderhalf jaar vragenlijsten afgenomen. Zo bevat Lifelines informatie over genen, gezondheid, leefomstandigheden, voeding en leefstijl. Deze big data worden onder meer gebruikt om te onderzoeken welke factoren beschermen tegen het ontstaan van ziekten als coeliakie.

Darmbacteriën en diabetes type 2

Vorig jaar heeft de onderzoeksgroep van Wijmenga voor het eerst een causaal verband aangetoond tussen een verandering van het darmmicrobioom en het ontstaan van diabetes type 2. Vooral bacteriesoorten die het korteketenvetzuur butyraat produceren, bleken daarbij een rol te spelen. Hoe minder van deze butyraatproducerende bacteriën in de darmen, hoe groter de kans op diabetes type 2.1 In dit onderzoek is gebruik gemaakt van speciale statistische analyses, ook wel Mendeliaanse randomisatie genoemd. Wijmenga: ‘Dat doe je niet even op een gewone computer, want het gaat om ontzettend veel gegevens. Voor het analyseren van deze big data zijn speciale computers nodig. Wij maken daarbij gebruik van de supercomputers van de sterrenkundigen van de Rijksuniversiteit Groningen.’ Dezelfde methode gebruikt de onderzoeksgroep van Wijmenga nu voor het vinden van relaties tussen het darmmicrobioom en ziekten als coeliakie, chronische inflammatoire darmziekten en het prikkelbare darmsyndroom. Over 2 à 3 jaar verwacht Wijmenga de eerste publicaties hierover.

Hoe minder butyraatproducerende bacteriën in de darmen, hoe groter de kans op diabetes type 2

Met voeding het darmmicrobioom optimaliseren

Het wordt in ieder geval steeds duidelijker dat het darmmicrobioom één van de factoren is die een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van ziekten. Volgens Wijmenga een hele belangrijk bevinding: ‘Aan een erfelijke aanleg kun je niet zoveel doen, maar je darmmicrobioom kun je wel beïnvloeden.’ Zo heeft de onderzoeksgroep van Wijmenga eerder al relaties gevonden tussen voeding en de samenstelling van het darmmicrobioom.2 Wijmenga: ‘Sommige voedingsmiddelen gaan gepaard met een grotere diversiteit van de bacteriën in het microbioom, wat als gezond wordt beschouwd. Dat geldt niet alleen voor groente en fruit, maar ook voor koffie, thee, rode wijn, karnemelk en yoghurt. Bier, frisdrank en volle melk blijken juist samen te hangen met een minder divers darmmicrobioom. In het algemeen gaat een mediterrane voeding gepaard met een gezond microbioom, terwijl een Westerse voeding met veel bewerkte voedingsmiddelen gepaard gaat met een ongezonde samenstelling.’ Dat laatste geldt ook voor bepaalde medicijnen. Wijmenga: ‘Van antibiotica wisten we al dat ze een nadelig effect hebben op het darmmicrobioom, maar dat blijkt ook te gelden voor bijvoorbeeld maagzuurremmers en antidepressiva.’ Door te letten op voeding en medicijngebruik is het darmmicrobioom dus te optimaliseren. Het is echter nog niet duidelijk wat dit betekent voor de preventie of behandeling van ziekten als coeliakie.

‘Aan een erfelijke aanleg kun je niet zoveel doen, maar je darmmicrobioom kun je wel beïnvloeden’

Glutengevoeligheid: een hype?
Sommige mensen hebben geen coeliakie, maar zeggen toch klachten te krijgen van gluten. Wijmenga weet niet of er sprake is van een hype of dat het fenomeen echt bestaat: ‘Als mensen gluten weglaten, verandert hun voeding ook. Ze gaan vaak gezonder eten en krijgen minder geraffineerde koolhydraten binnen. Misschien voelen ze zich daardoor beter? Kortom: is het gluten of is het de hele voeding?’ Alle aandacht voor gluten heeft volgens Wijmenga wel een nadeel: ‘Er komen steeds meer glutenvrije producten op de markt, ook van producenten die daar minder ervaring mee hebben. Het is de vraag of al deze producten echt glutenvrij zijn. Voor iemand met glutengevoeligheid is dat niet zo’n probleem, maar sommige mensen met coeliakie kunnen echt heel heftig reageren op maar een klein spoortje gluten.’

Nieuwe uitdaging

Wijmenga is nationaal en internationaal een van de meest vooraanstaande onderzoekers op het gebied van genetica. Ze doet al 30 jaar onderzoek en staat sinds 2014 op de lijst van de 1 procent meest geciteerde onderzoekers wereldwijd. Toch kreeg haar indrukwekkende onderzoekcarrière onlangs een andere wending. In september 2019 werd Wijmenga rector magnificus aan Rijksuniversiteit Groningen. Wijmenga: ‘Na 30 jaar onderzoek heb ik nu een nieuwe uitdaging. Ik ben nog wel 1 dag per week als hoogleraar betrokken bij het onderzoek, maar sta niet meer aan het roer.’ Ze heeft er alle vertrouwen in dat haar opvolgers het onderzoek voortvarend voortzetten en de puzzel van coeliakie stukje bij beetje zullen leggen. ‘Ik blijf het op de voet volgen.’

Referenties

  1. Sanna S. et al. Causal relationships among the gut microbiome, short-chain fatty acids and metabolic diseases. Nature genetics. Nat Genet. 2019;51(4):600-605
  2. Zhernakova A. et al. Population-based metagenomics analysis reveals markers for gut microbiome composition and diversity. Science 2016;352(6285):565-569

Extra: Overzichtsartikel over mini-darmpjes en coeliakie:

https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2050640619836057

Vitamine K doet meer dan alleen bloedstolling

Vitamine K is een verzamelnaam voor een groep vet-oplosbare vitamines en is bekend om zijn essentiële rol in de activatie van bloedstollingsfactoren in de lever. Maar vitamine K speelt ook een rol in de kalkhuishouding. Onderzoek laat zien dat een tekort in vitamine K kan leiden tot botontkalking en hart- en vaatziekten.

Tekst: Jan Geurts, Ellen van den Heuvel, Cecile Singh-Povel (FrieslandCampina) en Stephan Peters (NZO) | Beeld: Loek Weijts

De Deense wetenschapper Henrik Dam deed in de jaren dertig van de vorige eeuw een belangrijke ontdekking. In een baanbrekend experiment kwam Dam achter het bestaan van vitamine K. Hij had kippen gevoed met een vet- en cholesterolvrij dieet. Binnen een paar weken zag hij dat de kippen bloedingen kregen. Deze verdwenen niet na het bijvoeden met zuiver cholesterol. Pas na het isoleren en toedienen van een bepaalde bloedsubstantie konden de bloedingen voorkomen worden. Dam noemde deze substantie Koagulation Vitamin, dat later werd afgekort tot vitamine K. Al snel daarna ontdekte men dat vitamine K in groene groente voorkomt en dat planten dus in staat zijn om vitamine K aan te maken. Door de observatie dat vitamine K ook in rottend vismeel voorkomt, kwam men erachter dat vitamine K ook door bacteriën wordt gevormd tijdens fermentatie. De Amerikaanse wetenschapper Adelbert Doisy gaf opheldering met het vaststellen van de chemische structuur van vitamine K. De vitamine K gevormd door planten (vitamine K1) bleek een andere structuur te hebben dan de vitamine K gevormd door fermentatie (vitamine K2). Daarnaast ontwikkelde Doisy een procedé voor synthetische vitamine K, ook wel bekend als vitamine K3. In 1943 ontvingen zowel Dam als Doisy voor hun belangrijke werk de Nobelprijs voor Fysiologie of Geneeskunde.

Inname vitamine K

Hoe staat het met de inname van vitamine K1 en K2 in Nederland? Volgens de laatste Voedselconsumptiepeiling (VCP) is de inname van vitamine K1 bij volwassenen ongeveer 84 µg per dag. De belangrijkste bron van vitamine K1 (fylloquinon) is groente. Vitamine K1 is in hoge concentraties aanwezig in groene (blad)groente, zoals spinazie, broccoli en boerenkool. Over de inname van vitamine K2 (menaquinon) is weinig bekend, omdat nog niet van alle voedingsmiddelen duidelijk is hoeveel vitamine K2 ze bevatten. Door de groeiende aandacht voor vitamine K, en vitamine K2 in het bijzonder, worden er steeds meer analyses in producten uitgevoerd. Kaas, vooral (semi)harde kaas, blijkt een belangrijke bron van vitamine K2 te zijn. Goudse kaas is hierin de koploper.1 Volgens recente schattingen beslaat in Nederland en Duitsland de inname van vitamine K2 ongeveer 10 tot 25% van de totale vitamine K-inname.2

Vitamine K-tekort bij baby’sPasgeboren baby’s kunnen een tekort hebben aan vitamine K, omdat ze tijdens de zwangerschap te weinig binnenkrijgen. Vitamine K kan de baby niet via de placenta bereiken. Daarnaast is het mogelijk dat de baby nog onvoldoende darmbacteriën heeft die in vitamine K kunnen voorzien. Vanwege dat vitamine K-tekort hebben baby’s soms kans op ernstige bloedingen. In Nederland krijgen pasgeboren baby’s daarom direct na de geboorte 1000 microgram vitamine K toegediend. Ook baby’s die exclusief borstvoeding krijgen, hebben de eerste 12 weken van hun leven extra vitamine K druppeltjes nodig (150 microgram per dag). Baby’s die flesvoeding krijgen, hebben dit niet nodig, omdat er in flesvoeding voldoende vitamine K zit. Het Voedingscentrum raadt wel aan om extra vitamine K te geven als de baby minder dan 500 gram flesvoeding per dag krijgt.

Vitamine K1 is in hoge concentraties aanwezig in groene (blad)groente, zoals spinazie, broccoli en boerenkool

Adequate inname

Voor vitamine K1 is nog geen aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) bepaald, maar er is wel een adequate inname (AI) vastgesteld. Deze AI wordt gebruikt als er niet voldoende gegevens zijn om een ADH vast te stellen die voor de gehele bevolking geldt. De AI is de laagst bekende hoeveelheid van een voedingsstof die voor vrijwel alle personen in een bepaalde bevolkingsgroep voldoende is. Voor vitamine K1 is de vastgestelde AI voor volwassenen (>18 jaar) 70 microgram per dag. Deze AI is gebaseerd op de werking van vitamine K1 in bloedcoagulatie, omdat vitamine K1 de coagulatie-eiwitten in de lever activeert. Sommigen van deze eiwitten spelen een rol bij bloedstolling, anderen hebben juist een anti-coagulerende werking. Bij tekorten aan vitamine K1 worden problemen met de bloedstolling waargenomen, en bij ernstige deficiënties bloedingen. Bij een normale voedingsinname blijft vitamine K1 voornamelijk in de lever en speelt daarbij een rol bij de vorming van stollingsfactoren door de activatie van zeven vitamine K-afhankelijke eiwitten.

Een tekort aan vitamine K2 resulteert in een hogere concentratie inactief matrix-GLA-eiwit (MGP) waardoor bloedvaten minder elastisch worden en kunnen verkalken

Matrix-GLA-eiwit

Vitamine K2 richt zich voornamelijk op activatie van eiwitten die zich buiten de lever bevinden en die de calciumhuishouding reguleren. Aan de ene kant activeert vitamine K het eiwit osteocalcine dat calcium in botten en tanden vastlegt. Daarnaast heeft vitamine K2 invloed op de activatie van het matrix-GLA-eiwit (MGP). Een tekort aan vitamine K2 resulteert in een hogere concentratie inactief Matrix-GLA-eiwit, waardoor bloedvaten minder elastisch worden en kunnen verkalken. Het risico op hart- en vaatziekten kan dan toenemen.

Vitamine K2-afhankelijke eiwitten

De laatste decennia is er veel onderzoek gedaan naar de verschillende functies van vitamine K1 en vitamine K2. Zoals eerder is vermeld, is de adequate inname van vitamine K1 gebaseerd op de essentiële rol van vitamine K1 in de bloedcoagulatie. Vitamine K2 blijft niet in de lever, maar gaat naar andere weefsels zoals de bloedvaten en botten. Zoals gezegd heeft vitamine K2 via de activatie van vitamine K-afhankelijke eiwitten, waaronder osteocalcine en MGP, invloed op de bot- en vaatgezondheid. Maar er zijn nog zeker 15 andere vitamine K2 afhankelijke eiwitten. Er is dus meer onderzoek nodig naar de overige rollen van vitamine K2. Daarnaast is inmiddels ook duidelijk dat de absorptie van vitamine K1 en vitamine K2 in de darmen verschilt. Vitamine K2 wordt efficiënter geabsorbeerd en kan door een hogere halfwaardetijd langer functioneel zijn in het lichaam dan vitamine K1.

Vitamine K2 wordt efficiënter geabsorbeerd en kan langer functioneel zijn in het lichaam dan vitamine K1

Botgezondheid

Osteocalcine wordt geproduceerd in osteoblasten en wordt als marker gezien van osteogenese, ofwel de vorming van de botten. De synthese van het eiwit osteocalcine is een vitamine D-afhankelijk proces en de activatie van dit eiwit is weer vitamine K-afhankelijk. De relatie tussen vitamine K en botgezondheid is in verschillende studies onderzocht. Sommige studies lieten een positieve relatie zien tussen de inname van vitamine K en botgezondheid, andere studies niet. In het geringe aantal studies waarin beide vitaminen werden onderzocht, was geen duidelijk verschil zichtbaar tussen vitamine K1 en vitamine K2. Wel waren de studieresultaten positiever als ook vitamine D aanwezig was.3

Balans tussen vitamine K en D

In een eerder artikel in Voeding Magazine heeft dr. Hanne van Ballegooijen deze mogelijke interactie op een rij gezet (Voeding Magazine nr.4, 2017, pp 16-19). Zij concludeerde dat calcium bij een goede balans tussen vitamine K en D neerslaat in de botten en dat dit zorgt voor sterke botten. Voldoende vitamine K en D kan bijdragen aan het verkleinen van het risico op botbreuken. Het is echter de vraag of het nuttig is om vitamine K- en D-supplementen te nemen. Dit zou verder moeten worden onderzocht. Van Ballegooijen concludeerde dat een gevarieerd voedingspatroon met voldoende groente en gefermenteerde zuivelproducten kan bijdragen aan gezonde bloedvaten en botten.3

Vaatgezondheid en vitamine K

Verschillende grote observationele studies en een aantal kleine interventiestudies suggereren dat een hogere vitamine K inname geassocieerd is met een beter cardiovasculair risicoprofiel. Een sterker verband werd gevonden tussen de inname van vitamine K2 en coronaire verkalking en het risico op hart en vaatziekten dan bij de inname van vitamine K1.4 Recentelijk, in mei 2019, publiceerde Zwakenberg et.al, een grote studie naar vitamine K en coronaire hartziekten in het tijdschrift ‘Clinical Nutrition’. Er werd een verband gevonden tussen de concentratie van matrix Gla-eiwit – de gedefosforyleerde en niet-gecarboxyleerde vorm – en een lager risico op coronaire hartziekte.4 Mogelijk kan dit worden  verklaard door vitamine K2.

Verschillende studies suggereren dat een hogere vitamine K-inname geassocieerd is met een beter cardiovasculair profiel

Conclusie

Het wetenschappelijk onderzoek naar de gezondheidseffecten van vitamine K beleeft een tweede jeugd. Na de ontdekking van vitamine K in het begin van de 20e eeuw worden er nieuwe functionaliteiten van vitamine K op botgezondheid en hart- en vaatziekten ontdekt. Het lijkt erop dat vitamine K1 en K2 hierin verschillende rollen kunnen spelen. Met name voor het verlagen van het risico op hart- en vaatziekten lijkt een belangrijkere rol weggelegd voor vitamine K2. De komende jaren zal blijken of dit consequenties heeft voor de vaststelling van gezondheidsnormen en het bijbehorend voedingspatroon.

Referenties

  1. Vermeer, C. et al. (2018) Menaquinone Content of Cheese. Nutrients 10 (4).
  2. Beulens, J.W. et al. (2013) The role of menaquinones (vitamin K(2)) in human health. Br J Nutr 110 (8), 1357-68.
  3. van Ballegooijen, A.J. (2017) Vitamine D en K werken samen voor sterke botten en schone vaten. Voeding Magazine 4, 16-19.
  4. Zwakenberg, S.R. et al. (2019) Circulating phylloquinone, inactive Matrix Gla protein and coronary heart disease risk: A two-sample Mendelian Randomization study. Clin Nutr.

Duurzaam en gezond eten: de eiwittransitie in perspectief

De Schijf van Vijf is hét advies van de overheid voor gezond en duurzaam eten in Nederland. Maar de overheid wil het voedselsysteem verder verduurzamen en stuurt daarom aan op een eiwittransitie: minder eiwit eten, waarvan een groter deel plantaardig eiwit. Dit kan gevolgen hebben voor de volksgezondheid, met name bij kwetsbare groepen.

Tekst: Dr. Stephan Peters, Jacco Gerritsen, Jolande Valkenburg (NZO, Den Haag), dr. Cecile Singh-Povel (FrieslandCampina, Amersfoort), prof.dr.ir. Thom Huppertz (Wageningen University Research, Wageningen; FrieslandCampina, Amersfoort)

Een van de bekendste adviezen om gezonder en duurzamer te eten is om meer plantaardige en minder dierlijke producten te eten. Deze richtlijn is ook meegenomen bij de ontwikkeling van de Schijf van Vijf. De overheid zet – naast informatie via de Schijf van Vijf – ook in op een eiwittransitie om mensen nog duurzamer te laten eten. Een eiwittransitie is echter iets anders dan een voedseltransitie. In dit artikel wordt ingegaan op de verschillen tussen een eiwit- en een voedseltransitie en op mogelijke gezondheidsgrenzen waar we met een eiwittransitie tegen aan kunnen lopen.

Voedseltransitie

De Richtlijnen goede voeding en de Schijf van Vijf raden Nederlanders aan om ten opzichte van het huidige voedingspatroon meer groente en fruit te eten, respectievelijk 250 gram groente en 2 stuks fruit per dag. Een voedingspatroon dat deze groente- en fruitrichtlijn volgt, is gezonder en over het algemeen duurzamer. De huidige gemiddelde consumptie van groente en fruit ligt namelijk aanzienlijk lager. In Nederland eten we dagelijks gemiddeld ongeveer 145 gram groente en 130 gram fruit (iets meer dan 1 stuk).1 Daarnaast raadt het Voedingscentrum aan om onder andere minder vlees te eten, de zuivelinname niet te veranderen, meer peulvruchten en elke dag een handje noten te eten. Kortom, gezonder en duurzamer eten volgens de Schijf van Vijf wordt ingevuld op basis van voedingsmiddelen.

In 2020 presenteert het kabinet de Nationale Eiwitstrategie om de productie van plantaardige eiwitten en het benutten van eiwitten en reststromen te vergroten.

Eiwittransitie

De Nederlandse overheid geeft ook op andere manieren invulling aan het verduurzamen van het voedselsysteem en onze consumptie. In de Transitie-agenda Biomassa en Voedsel van 2018 worden hiervoor verschillende oplossingen aangedragen, zoals het meer circulair maken van de landbouw, het verminderen van voedselverspilling en een eiwittransitie naar meer plantaardige of nieuwe eiwitbronnen. 2 Naar de eiwittransitie wordt vanuit twee richtingen gekeken: naar de productiekant en naar de consumptiekant. Voor verandering aan de productiekant wordt gepleit voor meer innovatie en ontwikkeling van plantaardige en nieuwe alternatieve eiwitten, zoals bijvoorbeeld die van insecten. Als het gaat om de ‘plantaardige consumptietransitie’ wordt ingezet op twee aspecten:

  1. Vermindering van de totale eiwitconsumptie met 10-15%.
  2. Omkering van de verhouding dierlijk-plantaardig eiwit van 60-40% naar 40-60%.2

Het Voedingscentrum streeft op korte termijn naar een 50/50-verhouding voor dierlijk en plantaardig eiwit, ingevuld volgens de Schijf van Vijf-voedingsmiddelen. Dit vraagt bij veel mensen al veel aan gedragsverandering. Over deze verschuiving zegt het Voedingscentrum: ‘Als iedereen een voedselpatroon van 50% dierlijk en 50% plantaardig eiwit zou hebben, in lijn met de aanbevelingen van de Schijf van Vijf, kan dat de milieu-impact uitgedrukt in broeikasgasemissies van het voedingspatroon met ongeveer 10 tot 13% verlagen’. Verder gaan dan een 50/50-verhouding is wat betreft het Voedingscentrum vanuit gezondheidsoogpunt nog niet aan de orde. Hiervoor is volgens het Voedingscentrum meer inzicht nodig in de effecten op de gezondheid en het milieu.3 In dit artikel gaan we in op de verschillende gezondheidsaspecten van een eiwittransitie.

Duurzaam versus gezond

De eiwittransitie-agenda van de overheid is met name afkomstig van het ministerie van landbouw, natuur en voedselkwaliteit en zet in op vermindering van de inname van eiwit in totaal en op een transitie naar de inname van meer plantaardige eiwitten. Deze visie is enkel en alleen gericht op eiwit en daarmee structureel anders dan de visie van de Gezondheidsraad en het Voedingscentrum, die elke transitie met voedingsmiddelen invullen in plaats van met macronutriënten zoals eiwit. Het Nederlands beleid ten aanzien van gezondheid gaat uit van een integrale en holistische kijk op voeding, vanuit voedingsmiddelen en niet vanuit voedingsstoffen. Om die reden zou de eiwittransitie-agenda door de Gezondheidsraad moeten worden getoetst. Hierbij moet gekeken worden of een beleid gericht op een vermindering van de eiwitinname leidt tot gezondheidsrisico’s. In de komende alinea’s zoomen we in op relevante factoren bij een eiwittransitie, zoals eiwitkwaliteit en -vervanging.

Eiwitkwaliteit

De kwaliteit van eiwitten verschilt en is afhankelijk van de bron. Dierlijke eiwitten bevatten vaak meer essentiële aminozuren en in een gunstigere verhouding dan plantaardige eiwitten. Bovendien worden dierlijke eiwitten vaak beter verteerd.4 Dit betekent dat als je een voedingspatroon gaat wijzigen naar een meer plantaardig patroon hiermee rekening gehouden moet worden. Echter, volgens het Voedingscentrum geldt dat als je eet volgens de Schijf van Vijf en bijvoorbeeld vlees vervangt door noten, peulvruchten, zuivel en ei je voldoende eiwitten binnenkrijgt. Verder opschuiven naar een meer plantaardig voedingspatroon kan wel problemen geven. Het meest extreme voorbeeld van zo’n verandering is een veganistisch voedingspatroon. Veganisten moeten volgens het Voedingscentrum meer eiwit consumeren, namelijk 20% tot 30% meer.3 Let wel: bij een veganistisch voedingspatroon zijn er meer aandachtspunten dan alleen het binnen krijgen van voldoende eiwit, bijvoorbeeld het slikken van voedingssupplementen. Voor meer informatie hierover verwijzen we naar de website van het Voedingscentrum.

Zoals gezegd, moet voor het beoordelen van de eiwitkwaliteit gekeken worden naar twee verschillende aspecten: de samenstelling van eiwit op basis van de (essentiële) aminozuren en de verteringsefficiëntie. Eiwitten uit voeding worden in de vertering afgebroken tot vrije aminozuren. Deze aminozuren worden opgenomen in het lichaam waar ze gebruikt kunnen worden voor spiergroei, de productie van andere eiwitten en verschillende metabole functies. Plantaardige eiwitten bevatten over het algemeen minder essentiële aminozuren en zijn soms minder goed verteerbaar. Wie dierlijke eiwitten en producten wil vervangen door plantaardige zal hier rekening mee moeten houden.

Eiwitvervanging

Het vaststellen van de eiwitkwaliteit op basis van aminozuursamenstelling wordt gebaseerd op de limiterende essentiële aminozuren in het voedsel. Voor een eiwit met een suboptimale aminozuursamenstelling zijn één of meerdere aminozuren limiterend en kan maar een gedeelte van het eiwit gebruikt worden voor weefselopbouw. Wat betreft essentiële aminozuren zijn dierlijke eiwitten superieur aan plantaardige. Het is mogelijk om de aminozuursamenstelling van plantaardige producten te verbeteren door verschillende plantaardige producten/eiwitten te mengen. Dat mengsel moet binnen een en dezelfde maaltijd ingenomen moeten worden, omdat het gebruik van de door het eiwit vrijgekomen aminozuren binnen enkele uren plaatsvindt.

Tabel 1: Bijdrage van melk, rijst en linzen aan de aanbevelingen voor essentiële aminozuren van de FAO/WHO. Het limiterende aminozuur is onderstreept. Zie tekst voor verdere uitleg.

Mengen van eiwitten

Een voorbeeld van het mengen van plantaardige eiwitten is weergeven in Tabel 1. In dit voorbeeld is rijsteiwit gemengd met linzeneiwit. Een mengsel van rijsteiwit en linzeneiwit zorgt ervoor dat het limiterende aminozuur lysine in rijst wordt gecompenseerd door linzeneiwit en, omgedraaid, de limiterende zwavelhoudende aminozuren cysteïne en methionine worden gecompenseerd door rijsteiwit. In de tabel is voor elke eiwit het limiterende essentieel aminozuur onderstreept. Het percentage in de tabel staat voor wat het limiterende aminozuur uit 10 gram eiwit levert aan de FAO/WHO-aanbevelingen voor aminozuren. 4 Bij rijsteiwit is lysine bijvoorbeeld het limiterende aminozuur. Zo zorgt 10 gram rijsteiwit slechts voor 18,1% van de aanbeveling voor lysine. De onderste rij in de tabel geeft de eiwitkwaliteit weer in percentage van het limiterende essentiële aminozuur van het eiwit of het mengsel. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de eiwitkwaliteit van een mengsel van linzen en rijst(eiwit) significant verbeterd wordt. Echter, de kwaliteit van het mengsel komt nog steeds niet overeen met die van melkeiwit. In dit artikel wordt niet in detail ingegaan op eiwitvertering en hiermee is in tabel 1 ook geen rekening gehouden. Op basis van dierstudies is gebleken dat de efficiëntie van vertering van plantaardige eiwitten ook nog eens lager is dan die van dierlijke.3 Kortom, het is nogal een puzzel om eiwitten van dierlijke oorsprong te vervangen door eiwitten van gelijke kwaliteit van mengsels van plataardige oorsprong.

Eiwitkwantiteit

De gemiddelde volwassen Nederlander eet 78 gram eiwit per dag (mannen 88 gram en vrouwen 68 gram), waarvan 61% van dierlijke oorsprong is. Per kilogram lichaamsgewicht is de inname gemiddeld 1,21 gram per dag, terwijl de aanbeveling ligt op 0,8 gram per kg per dag voor volwassenen (Voedselconsumptiepeiling RIVM). Omdat de gemiddelde eiwitinname per Nederlander hoger ligt dan deze aanbeveling, gaat de eiwittransitie-agenda ervan uit dat de eiwitinname met 10-15% verminderd kan worden. Echter, er wordt hierbij geen onderscheid gemaakt tussen verschillende bevolkingsgroepen met verschillende eiwitbehoeften, evenmin als tussen eiwitbronnen. Als je naar de meest recente Voedselconsumptiepeiling (VCP) van het RIVM kijkt, is de eiwitinname bij ouderen gemiddeld lager dan 1 gram per kg en bij vrouwen van 31-50 jaar gemiddeld 0,89 gram per kg per dag. Analyses van het RIVM laten zien dat volwassenen op dagen dat ze geen vlees eten ongeveer 60 gram eiwit per dag binnen krijgen (ongeveer 0,8 gram eiwit per kg lichaamsgewicht per dag).5 Deze getallen suggereren dat een significant deel van de bevolking een relatief lage eiwitinname heeft. Het is dus van belang om uit te zoeken wat de mogelijke gezondheidsconsequenties zijn van een eiwittransitie-agenda, omdat daarin gepleit wordt voor minder inname van eiwit in combinatie met het stimuleren van de inname van meer plantaardige eiwitten. Met name voor ouderen, zieken en anderen mensen met een lage eiwitinname is dat van groot belang.

Kritische nutriënten

Een eenzijdige kijk op eiwitten vanuit de transitie-agenda leidt tot nog een potentieel probleem. Ons eten bestaat namelijk niet alleen uit eiwitten, maar uit voedingsmiddelen die meer voedingsstoffen bevatten. Zo is vlees onder meer een belangrijke bron van ijzer en zuivel van calcium. Op basis van de voedselconsumptiepeiling blijkt dat dierlijke producten (vlees, zuivel en ei, exclusief vis) verantwoordelijk zijn voor meer dan 20% van de inname van:

  • Vitamines: A, B1, B2, B3, B6, B12 en D (Figuur 1a). Hierbij is vermeldingswaardig dat vitamine B12 niet van nature in plantaardige producten voorkomt.
  • Mineralen: calcium, fosfor, jodium, kalium, magnesium, selenium, (heem)ijzer en zink (Figuur 1b).

Een voedseltransitie op basis van alleen eiwitten kan daarom grote consequenties hebben voor de voedselkwaliteit. De voedingsmiddelen in het alternatieve voedingspatroon zouden naast voldoende eiwitkwaliteit en kwantiteit namelijk ook moeten voorzien in voldoende alternatieve bronnen van een groot aantal vitamines en mineralen. Hierbij moet ook rekening gehouden worden met de biobeschikbaarheid van de voedingsstoffen. Alles bij elkaar is dit een grote uitdaging. Bovendien geldt ook nog eens dat de opname-efficiëntie van vitamines en mineralen afhankelijk is van in welke voedingsmiddelen ze zitten.


Figuur 1a: Aandeel van eieren (groen), vlees (oranje) en zuivel (blauw) aan de inname van mineralen bij de gemiddelde Nederlander volgens de Voedsel Consumptie Peiling van het RIVM. VCP 2012-2016 1-79 jarigen.
Figuur 1b: Aandeel van eieren (groen), vlees (oranje) en zuivel (blauw) aan de inname van vitaminen bij de gemiddelde Nederlander volgens de Voedsel Consumptie Peiling van het RIVM. VCP 2012-2016 1-79 jarigen.

Plantaardige alternatieven

Met het programma Optimeal® kan berekend worden wat de consequenties zijn op voedingsstoffeninname als dierlijke producten worden vermeden. Het RIVM heeft voorbeeldberekeningen uitgevoerd waarbij dierlijke producten worden vermeden én worden vervangen door alternatieven voor vlees en zuivel zoals die in de supermarkt worden aangeboden. Er zijn twee scenario’s berekend: een 30%- en een 100%-vervanging van dierlijke producten door alternatieve producten. Hierbij is vlees bij het avondeten vervangen door plantaardige alternatieven en zuivel door verrijkte plantaardige drinks. Het RIVM heeft de effecten uitgerekend voor volwassenen en voor kinderen. 7,8 Het RIVM kwam hierbij tot de volgende conclusies (Figuur 2):

  • 30% vervanging van dierlijke producten leidt tot een reductie van de CO2-footprint van ongeveer 14%.
  • 100% vervanging leidt tot een reductie van 40% van de CO2-footprint.
  • Echter, deze vervanging van dierlijke producten door verrijkte plantaardige producten leidt tot te weinig inname van zink, vitamine A, B1 en B12 en calcium.

Dit betekent dat in het scenario waarbij consumenten alle vlees en zuivel vervangen door plantaardige ‘alternatieven’ er nog steeds essentiële voedingsstoffen in het gedrang komen. Bovendien zijn producten die als alternatief voor dierlijke producten op de markt worden aangeboden vanuit gezondheidsoogpunt niet automatische even gezond als dierlijke producten (zie kader zuivel of sojaproducten?).

Figuur 2: Percentage in verandering inname nutriënten na de vervanging van 30% en 100% zuivel en vlees door plantaardige alternatieven. Zie tekst voor toelichting.

Grenzen aan eiwittransitie

Bij een eiwittransitie met als doel verduurzaming van voedselconsumptie kan er niet zomaar van uitgegaan worden dat dit tot een gezond alternatief voedingspatroon leidt. Voedselconsumptie veranderen met een eenzijdige eiwitinsteek zal ertoe leiden dat de kwaliteit van eiwitten afneemt en dat de inname van essentiële voedingsstoffen verandert. In het meest optimistische scenario waarbij vlees en zuivel door alternatieve producten worden vervangen, liggen er nog steeds gevaren voor nutriëntentekorten op de loer. Er zal dus goed gekeken moeten worden naar de consequenties van een dubbele eiwittransitie – vermindering van de inname eiwit én een vervanging van dierlijke door plantaardige eiwitten – voor Nederlanders. Daarbij moet met name gekeken worden naar de gevolgen voor kwetsbare groepen zoals ouderen en zieke mensen, die met het huidige voedingspatroon net wel of net niet de eiwitaanbevelingen halen. Het is wenselijk dat binnen het overheidsbeleid de eiwittransitie-agenda van het ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV) wordt geharmoniseerd met de gezondheidsagenda van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Voor de gezondheidsconsequenties van een eiwittransitie is een belangrijke rol weggelegd voor de Gezondheidsraad.

Referenties

1. www.wateetnederland.nl
2. Transitieteam Biomassa & Voedsel, in: economie, (Ed.) Transitie-agenda circulaire economie, Transitieteam Biomassa en Voeding, 2018.
3. RIVM en Voedingscentrum (2019) Brondocument Naar een meer plantaardig voedingspatroon. 2e herziene druk.
4. Rutherfurd, S.M. et al. (2015) Protein digestibility-corrected amino acid scores and digestible indispensable amino acid scores differentially describe protein quality in growing male rats. J Nutr 145 (2), 372-9.
5. FAO/WHO/UNU (2007) Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation on Protein and Amino Acid Requirements in Human Nutrition (‎2002 : Geneva, Switzerland)‎, Food and Agriculture Organization of the United Nations, World Health Organization & United Nations University. (‎2007)‎. Protein and amino acid requirements in human nutrition : report of a joint FAO/WHO/UNU expert consultation. World Health Organization.
6. RIVM (2011) Replacement of meat and dairy by more sustainable protein sources in the Netherlands. RIVM Letter Report 350123001/2011.
7. Seves, S.M. et al. (2017) Are more environmentally sustainable diets with less meat and dairy nutritionally adequate? Public Health Nutr 20 (11), 2050-2062.
8. Temme, E.H., Bakker, H.M.E., Seves, S.M., Verkaik-Kloosterman, J., Dekkers, A.L., van Raaij, J.M.A., Ocké, M.C. (2015) How may a shift towards a more sutainable food consumption pattern affect nutrient intakes of Dutch children? Public Health Nutr 18 (13), 2468-2478.
9. Gezondheidsraad, Richtlijnen goede voeding, 2015.

Congres ‘Koolhydraten en insulinegevoeligheid’: de visie van deskundigen

Congres Koolhydraten en insulinegevoeligheid 2020 - visie van deskundigen Zuivel en Gezondheid NZO

Tekst: Angela Severs

Is de verhouding tussen macronutriënten van belang voor mensen met overgewicht of insulineresistentie? En wat is voor hen een optimale hoeveelheid koolhydraten? De meningen van deskundigen hierover lopen uiteen. Maar over veel zaken is men het eens! Zo bleek tijdens het Voeding Nederland-congres “Koolhydraten en insulinegevoeligheid” op 10 maart in Utrecht.

Het onderwerp koolhydraten in relatie tot overgewicht, insulineresistentie en diabetes leeft enorm onder professionals. Dat vertelde dagvoorzitter prof. dr. ir. Edith Feskens, hoogleraar Global Nutrition aan Wageningen University & Research bij de opening van het congres van Voeding Nederland. Zij inventariseerde voor het congres de visies van diverse deskundigen. ‘Over veel dingen is men het met elkaar eens, maar over sommige zaken lopen de meningen uiteen’, zo concludeerde ze in haar presentatie. Feskens baseerde zich daarbij op visies van diverse deskundigen:

  • Huisarts Karel Bos van Arts en Leefstijl
  • Diëtist Kirsten Berk van ErasmusMC
  • Diëtist Ellen Govers van Kenniscentrum Diëtisten Overgewicht en Obesitas (KDOO)
  • Emeritus prof. dr. Fred Brouns en prof. dr. ir. Ellen Blaak van Maastricht University
  • Onderzoeker dr. Peter Voshol van Louis Bolk Instituut
  • Kaderarts diabetes Hans van Wijland en onderzoeker Iris van Damme van de NDF-werkgroep nieuwe diabetesrichtlijn

Eens: gewichtsverlies verbetert insulinegevoeligheid

In haar presentatie liet Feskens zien over welke punten men het eens is, zoals dat gewichtsverlies nodig is als er sprake is van insulineresistentie bij overgewicht. En dat beweging belangrijk is; het helpt bij gewichtsverlies en zowel duur- als krachttraining verminderen insulineresistentie. Nog een stelling die geen discussie oproept bij deskundigen: elke volwaardige voeding die leidt tot gewichtsverlies, verbetert de insulinegevoeligheid. Voor een blijvend herstel van insulinegevoeligheid denkt men ook dat een blijvende aanpassing van het voedings- en beweegpatroon nodig is. Daarnaast vindt iedere deskundige dat een dieet met een snel resultaat in het begin motiverend kan werken. Feskens: ‘Een tijdelijke strenge dieetinterventie kan een kickstart voor het metabolisme vormen. Maar daarna is het wel de bedoeling om over te stappen op een normale voeding.’

Eens: kwaliteit koolhydraten belangrijker dan kwantiteit

Voedingen die beperkt of arm zijn in koolhydraten kunnen helpen bij het herstel van de insulinegevoeligheid. Ook daar is consensus over onder de geraadpleegde deskundigen. Feskens voegt daar aan toe: ‘Maar voedingen die laag zijn in koolhydraten zijn hierin niet uniek. Andere voedingen kunnen dat ook. Het is afhankelijk van de voorkeuren en karakteristieken van de patiënt. Bovendien kan een voeding met minder koolhydraten op verschillende manieren worden samengesteld. Daardoor zijn ze niet áltijd even gezond. Zo kan de hoeveelheid energie variëren, net als de vetsamenstelling en de hoeveelheid voedingsvezels en micronutriënten.’ Praten over macronutriënten is eigenlijk niet zinvol volgens Feskens. De Gezondheidsraad is niet voor niets overgestapt naar ‘food based’ voedingsrichtlijnen. De kwaliteit van koolhydraten is volgens de deskundigen ook belangrijker dan de kwantiteit: ‘Producten met complexe koolhydraten en vezels hebben de voorkeur, net als verse, relatief onbewerkte producten.’

Eens: geen discussie over onderzoek

Volgens Feskens is er ook geen discussie over de resultaten van onderzoek op het gebied van koolhydraatbeperkte diëten. ‘Uit studies die korter duren dan 6 maanden blijkt dat diëten met minder koolhydraten een iets gunstiger HbA1c-gehalte geven dan andere diëten. Maar langer durende studies vinden dit niet en de compliance neemt af op langere termijn. Men is het er over eens dat er geen causaal verband is tussen een hoge inname van koolhydraten en het optreden van insulineresistentie.’ Feskens benadrukt dat volgens de deskundigen resultaten uit onderzoek niet één op één te vertalen zijn naar de praktijk: ‘In onderzoek gaat het om groepsgemiddelden, in de praktijk om individuele patiënten.’

Onduidelijk: optimale hoeveelheid koolhydraten en effect beperking

Tot zover de zaken waarover de deskundigen het onderling eens zijn. Maar waarover lopen de meningen dan wel uiteen? Een belangrijk discussiepunt volgens Feskens is of de macronutriëntensamenstelling van belang is voor mensen met overgewicht en/of insulineresistentie of niet. Ook is nog steeds niet duidelijk wat een optimale hoeveelheid koolhydraten in de voeding is. Het Kenniscentrum Diëtisten Overgewicht en Obesitas (KDOO) ziet goede resultaten van koolhydraatbeperkte diëten bij mensen met overgewicht en insulineresistentie die op andere interventies niet reageren. Feskens: ‘Maar strikt koolhydraatbeperkte diëten zijn slechts tijdelijk en supplementen zijn daarbij soms nodig. Bovendien zijn deze diëten vaak laag in vezels en hoog in dierlijk eiwit. Eventuele gevolgen voor de darmfunctie zijn nog niet bekend.’ Aan het eind van haar presentatie gaf Feskens aan dit samen met de geraadpleegde deskundigen uit te gaan werken tot een visiedocument. Deze zal vervolgens in het Nederlands tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek worden gepubliceerd.

Gezondheidsraad: nieuwe voedingsrichtlijnen in de maak

Tijdens het congres werd ook gesproken over evidence based richtlijnen voor mensen met een chronische aandoening. Prof.dr. Marianne Geleijnse – hoogleraar Voeding en Hart- en vaatziekten van Wageningen University en tevens vice-voorzitter van de Gezondheidsraad – vertelde waar de Gezondheidsraad momenteel mee bezig is. Dit jaar verschijnt een update van de voedingsnormen voor eiwit en daarna volgen ook updates voor koolhydraten en vetten. De Gezondheidsraad werkt ook aan evidence based voedingsrichtlijnen voor mensen met cardiometabole aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten, diabetes mellitus en nierziekten of een verhoogd risico hierop. Daarbij wordt ook gekeken naar bestaande voedingsadviezen op dit terrein, zoals de richtlijn Cardiovasculair risicomanagement en de nieuwe NDF-richtlijn Voeding bij diabetes die momenteel in de maak is. De adviesaanvraag van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) voor dit onderdeel ontving de Gezondheidsraad afgelopen december. Het advies verschijnt naar verwachting eind 2021.

Bekijk meer informatie over het congres “Koolhydraten en insulinegevoeligheid” op de website www.voedingnl.nl.

Reguliere energiebeperking verslaat periodiek vasten

Er zijn verschillende studies waarin het effect van reguliere energiebeperking op gewichtsverlies is vergeleken met dat van periodiek vasten. Hoe deze twee diëten de voedingsinname en het eetgedrag beïnvloeden is echter onduidelijk. Noorse onderzoekers hebben daar nu naar gekeken in een gerandomiseerde studie.1

De studie

Deelnemers (n=112) met (abdominale) obesitas en minstens één ander component van het metabool syndroom werden in twee groepen gedeeld. De ene groep volgde een jaar lang een regulier energiebeperkt dieet en de andere groep deed aan periodiek vasten. Periodiek vasten bestond uit twee niet aangesloten dagen in de week vasten (vrouwen 400 kcal/dag en mannen 600 kcal/dag) en vijf dagen in de week eten zoals gebruikelijk. Beide groepen werden wel gestimuleerd om Mediterraan-achtig te eten, waarbij ze begeleiding kregen van een diëtist. Er was berekend dat beide diëten een energietekort hadden van gemiddeld 26-28 en% (energiepercentage) per week.

Bij aanvang en na 3 maanden werd de voeding nagevraagd en het eetgedrag met de ‘Three Factor Eating Questionnaire’ (TFEQ-R21). De primaire uitkomstmaten waren veranderingen in voedingsinname en eetgedrag na 3 maanden. Na 3 maanden zou de therapietrouw namelijk teveel afgenomen zijn.

Reguliere energiebeperking gunstiger effect voedingsinname en eetgedrag

  • Het gewichtsverlies, de energie-inname en de inname van macronutriënten was vergelijkbaar tussen de groepen.
  • De groep die het energiebeperkte dieet volgde had een hogere inname van fruit en bessen (45 versus 2 gram/dag) en groenten (135 versus 65 gram/dag). De vezelinname nam ook sterker toe (4,2 versus 0,8 gram/1.000 kcal) en de suikerinname nam sterker af (-2,2 versus -0,1 en%). De inname van foliumzuur, kalium en magnesium daalde minder sterk, terwijl de inname van vitamine C sterker toenam.
  • In beide groepen verbeterde de scores voor eetgedrag, maar de zelfbeheersing tegenover voedsel (cognitive restraint) nam sterker toe in de groep die het energiebeperkte dieet volgde.

De conclusie

Deze studie met mannen en vrouwen met obesitas laat zien dat een regulier energiebeperkt dieet een gunstiger effect heeft op de voedingsinname en het eetgedrag dan periodiek vasten.

Referentie

  1. Sundfør TM, et al. Effects of intermittent versus continuous energy restriction for weight loss on diet quality and eating behavior. A randomized trial. J Clin Nutr. 2019 Jul;73(7):1006-1014.

‘Plant-based diets’ en het lager risico op hart- en vaatziekten

In voedingsrichtlijnen is steeds meer aandacht voor ‘plant-based diets’. Onderzoekers hebben onlangs gekeken of er een verband is tussen verschillende soorten plant-based diets en een lager risico op hart- en vaatziekten en sterfte.1 Dat blijkt te kloppen, maar het is niet nodig om volledig vegetarisch of veganistisch te eten.

Tekst: Rob van Berkel

Plant-based diets zijn eetpatronen met de focus op een hoge inname van plantaardige en een lage inname van dierlijke voedingsmiddelen. Het vegetarisme en veganisme zijn voorbeelden hiervan, maar er zijn meer varianten. Deze eetpatronen zijn geassocieerd met een lager risico op diabetes mellitus type II en hart- en vaatziekten.2, 3 De meeste studies zijn echter uitgevoerd in specifieke populaties zoals vegetariërs, Zevendedagsadventisten en andere gezondheidsbewuste mensen. Hierdoor zijn de resultaten moeilijk te generaliseren. Om meer duidelijkheid te krijgen, hebben onderzoekers gekeken of er a) een verband is tussen een plant-based diet en een lager risico op hart- en vaatziekten, sterfte aan hart- en vaatziekten en ‘all-cause mortality’ in de algemene Amerikaanse populatie en b) of er een verschil is tussen een ‘gezond’ en een minder ‘gezond’ plant-based diet.

De ARIC-studie

Er is gebruik gemaakt van gegevens uit de ARIC-studie. Dit is een community-based cohort bestaande uit 12.168 mannen en vrouwen (bij aanvang 45-65 jaar) die vanaf 1987 tot en met 2016 zijn gevolgd. Bij aanvang en tijdens het derde bezoek (1993-1995) is de voedingsinname nagevraagd met behulp van een voedselfrequentievragenlijst (FFQ). Op basis van de gerapporteerde voedingsinname zijn de eetpatronen in 4 verschillende plant-based indexen ingedeeld: Plant-based algemeen (PB), Healthy plant-based (hPB), Unhealthy plant-based (uPB), Provegetarian. De voedingsmiddelen werden hiervoor in verschillende voedselgroepen gedeeld (afhankelijk van de index) en geclassificeerd als:

  • Gezond plantaardige voedsel: volkoren graanproducten, groente, fruit, noten, peulvruchten, koffie en thee;
  • Minder gezond plantaardig voedsel: fruitsap, met suiker en kunstmatige zoetstof gezoete dranken, geraffineerde graanproducten, aardappelen, snoepgoed en desserts;
  • Dierlijk voedsel: dierlijk vet, zuivel, eieren, vis, schaal en schelpdieren en diversen.

Hoe werden de indexen gescoord?

  • Algemene PB-index: hogere innamen van zowel gezonde als ongezonde plantaardige voedingsmiddelen kregen hogere scores (positieve scoring), terwijl een hogere inname van dierlijke voedingsmiddelen lagere scores kregen (negatieve scoring). Deelnemers in het hoogste kwintiel van volkoren graanproducten kregen bijvoorbeeld 5 punten, terwijl deelnemers in het laagste kwintiel 1 punt kregen. Deelnemers in het hoogste kwintiel van dierlijk vet kregen echter maar 1 punt en in het laagste kwintiel 5 punten.
  • hPB-index: alleen de inname van gezonde plantaardige voedingsmiddelen werden op een positieve manier gescoord. Dierlijke en ongezonde plantaardige voedingsmiddelen werden op een negatieve manier gescoord.
  • uPB-index: alleen de inname van ongezonde plantaardige voedingsmiddelen werden op een positieve manier gescoord. Dierlijke en gezonde plantaardige voedingsmiddelen werden op een negatieve manier gescoord.
  • Provegetarian-index: de manier van scoren was vergelijkbaar met die van PB, maar nu op basis van 11 voedselgroepen. Hier werd namelijk niet gescoord voor de voedselgroepen fruitsap, met suiker en kunstmatige zoetstof gezoete dranken, aardappelen, snoepgoed, desserts en divers dierlijk voedsel.

De scores voor PB-, hPB- en uPB-indexen konden met 17 voedselgroepen lopen van 17 tot en met 85 punten. De score voor de Provegetarian-index kon met 11 voedselgroepen lopen van 11 tot en met 55 punten. Vervolgens zijn alle scores in kwintielen verdeeld voor analyse. Als uitkomstmaat is er gekeken naar het optreden van hart- en vaatziekten, sterfte aan hart- en vaatziekten en all-cause mortality.

De resultaten

  • Tijdens een mediane follow-up van 25 jaar waren er 4.381 cardiovasculaire incidenten opgetreden en 5.436 deelnemers waren er overleden (all-cause), waarvan 1.565 aan hart- en vaatziekten.
  • Bij de algemene PB-index hadden deelnemers in het hoogste kwintiel een lager risico op hart- en vaatziekten (-16%), sterfte aan hart- en vaatziekten (-32%) en all-cause mortality (-25%) vergeleken met deelnemers in het laagste kwintiel.
  • Bij de hPB-index hadden deelnemers in het hoogste kwintiel geen lager risico op hart- en vaatziekten, maar wel een lager risico op sterfte aan hart- en vaatziekten (-19%) en all-cause mortality (-11%) vergeleken met deelnemers in het laagste kwintiel.
  • Bij de uPB-index hadden deelnemers in het hoogste kwintiel geen hoger risico op hart- en vaatziekten, sterfte aan hart- en vaatziekten en all-cause mortality vergeleken met deelnemers in het laagste kwintiel.
  • Bij de Provegetarian-index hadden deelnemers in het hoogste kwintiel een lager risico op hart- en vaatziekten (-16%), sterfte aan hart- en vaatziekten (-31%) en all-cause mortality (-18%) vergeleken met deelnemers in het laagste kwintiel.

Plant-based maar niet vegetarisch
Een Plant-based diet is een voedingspatroon dat veel plantaardige producten, maar ook dierlijke producten kan bevatten. Binnen de hPB-index (tabel 1) worden bijvoorbeeld in het hoogste kwintiel nog ruim 4 porties dierlijk voedsel geconsumeerd. De consumptie van dierlijk voedsel en rood en bewerkt vlees neemt af naarmate de score toeneemt. Opvallend is dat de consumptie van zuivel juist toeneemt. In het hoogste kwintiel van de plant-based diets worden bijna 2 porties zuivel geconsumeerd, conform de Richtlijnen goede voeding. Bij minder gezonde plant-based diets neemt de zuivelconsumptie af (zie tabel 2).

Tabel 1: Inname van voedingsmiddelen per kwintiel binnen een hPB (porties/dag)

Tabel 2: Inname van voedingsmiddelen per kwintiel binnen een uPB (porties/dag)

Conclusie

Deze studie laat zien dat in de algemene Amerikaanse populatie het risico op hart- en vaatziekten en sterfte lager was naarmate een eetpatroon meer plantaardige en minder dierlijke voedingsmiddelen bevat.

Referenties

  1. Kim H, Caulfield LE, Garcia-Larsen V, et al. Plant-Based Diets Are Associated With a Lower Risk of Incident Cardiovascular Disease, Cardiovascular Disease Mortality, and All-Cause Mortality in a General Population of Middle-Aged Adults. J Am Heart Assoc. 2019 Aug 20;8(16):e012865.
  2. Qian F, Liu G, Hu FB, et al. Association Between Plant-Based Dietary Patterns and Risk of Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2019 Jul 22.
  3. Satija A, Hu FB. Plant-based diets and cardiovascular health. Trends Cardiovasc Med. 2018 Oct;28(7):437-441.

Voedingsvoorlichting bij kanker moet meer prioriteit krijgen

Na een kankerdiagnose zorgt een optimale voeding voor een betere overleving en een lager risico op terugkeer. Daarnaast verminderen ook de bijwerkingen en neemt de kwaliteit van leven toe. Toch blijken veel kankerpatiënten geen voedingsvoorlichting te krijgen en hebben oncologieverpleegkundigen onvoldoende kennis over voeding. Diëtist en voedingswetenschapper Merel van Veen onderzocht dit probleem en promoveerde op 18 september aan Wageningen University & Research.

Tekst: Angela Severs (Scriptum) Foto: Michel Campfens

‘Als iemand kanker heeft, is er wel veel aandacht voor gewichtsverlies en ondervoeding, maar voldoen aan de richtlijnen gezonde voeding heeft geen prioriteit’, zo schetst diëtist en voedingswetenschapper Van Veen de huidige situatie in de gezondheidszorg. ‘Natuurlijk is het belangrijk om gewichtsverlies te voorkomen, maar een deel van de mensen met kanker komt juist aan. Behandelingen zoals anti-hormonale therapie en prednison medicatie werken gewichtstoename in de hand. En ook de omgeving dringt erop aan dat iemand met kanker veel eet.’ Van Veen heeft onderzoek gedaan onder 1096 mensen met colonkanker. Ze heeft gekeken in hoeverre zij richtlijnen voor gezonde voeding en beweging opvolgen (zie figuur 1). Mensen met terminale kanker zijn niet meegenomen in het onderzoek. Van Veen: ‘Er waren maar een paar mensen die voldeden aan alle richtlijnen. Zo at slechts 10 procent voldoende groente en fruit. Slechts 8 procent at weinig rood en bewerkt vlees.’ Volgens Van Veen zijn deze resultaten redelijk vergelijkbaar met die van de ‘gezonde’ bevolking. Toch levert het opvolgen van de richtlijnen veel gezondheidswinst op voor kankerpatiënten. Van Veen benadrukt: ‘Met voeding kun je kanker niet genezen, maar een gezonde voeding is wel belangrijk om zo goed mogelijk door de behandelingen heen te komen en de kans op terugkeer van kanker te verkleinen.’ In haar onderzoek heeft ze een relatie gevonden tussen het beter opvolgen van de richtlijnen en een betere gezondheid en kwaliteit van leven, ook jaren na de diagnose. Van Veen: ‘Hoe beter mensen met kanker zich houden aan de voedingsrichtlijnen, hoe hoger de kwaliteit van leven en hoe minder vermoeid ze zijn. Ook de algemene gezondheidsstatus en het fysiek-, cognitief- en sociaal functioneren was beter. Bovendien is het iets dat mensen zelf kunnen doen. Behandelingen moeten ze ondergaan, maar op hun voeding hebben ze zelf invloed.’

‘Natuurlijk is het belangrijk om gewichtsverlies te voorkomen, maar een groot deel van de mensen met kanker komt juist aan’

Figuur 1. Hoeveel mensen met colonkanker volgen de richtlijnen voor voeding en beweging?

Onvoldoende voedingskennis

Een gezonde voeding is dus heel belangrijk voor mensen met kanker en je zou verwachten dat iedere patiënt daarover wordt voorgelicht. Maar in de praktijk gebeurt dat helaas onvoldoende, zo blijkt uit onderzoek van Van Veen: ‘Circa de helft van de mensen met kanker krijgt maar informatie over voeding en dan meestal nog slechts eenmalig van één zorgverlener. Ruim een kwart daarvan kreeg 2 of 3 keer voedingsinformatie en slechts 2 procent kreeg het 4 keer of vaker.’ De informatie werd in de helft van de gevallen gegeven door een diëtist en in de andere gevallen meestal door een oncologieverpleegkundige (zie figuur 2). Van Veen vindt het in principe prima dat oncologieverpleegkundigen voedingsvoorlichting geven: ‘Die zien de patiënt het vaakst en ze kunnen de boodschap daardoor regelmatig herhalen. Voorwaarde is wel dat ze voldoende voedingskennis hebben, maar daaraan ontbreekt het ze momenteel. Slechts 57 procent van de oncologieverpleegkundigen die voedingsinformatie geeft, vindt dat ze zelf ook voldoende kennis daarover hebben.’ In haar onderzoek onder 355 oncologieverpleegkundigen heeft Van Veen hen gevraagd welke voedingsadviezen ze geven (zie kader). Van Veen: ‘Wat me daarbij opvalt, is dat te weinig het advies wordt gegeven om voldoende te drinken, terwijl dat bij bijvoorbeeld chemotherapie heel belangrijk is om de medicatie uit het lichaam te krijgen. Ook wordt regelmatig drinkvoeding geadviseerd, terwijl dat soms door verwijzing naar de diëtist voorkomen kan worden met voedingsaanpassingen.’

‘Slechts 57 procent van de oncologieverpleegkundigen die voedingsinformatie geeft, vindt dat ze zelf ook voldoende kennis daarover hebben.’

Figuur 2. Van wie krijgen mensen met kanker voedingsinformatie?

Acties van oncologieverpleegkundigen met betrekking tot voeding:
1. Eten volgens richtlijnen goede voeding adviseren (32%)
2. Naar diëtist doorverwijzen (23%)
3. Kleine porties verspreid over de dag adviseren (21%)
4. Energieverrijkte voeding adviseren (20%)
5. Eiwitverrijkte voeding adviseren (10%)
6. Drinkvoeding adviseren (9%)
7. Informatie geven over belang van drinken (5%)
8. Gezond gewicht adviseren (5%)
9. Brochure meegeven (4%)

Doorverwijzing naar diëtist

Van de oncologieverpleegkundigen verwijst bijna een kwart door naar de diëtist, zo blijkt uit het onderzoek. Helaas is niet uit de resultaten te halen of dat voldoende is. Wanneer zouden oncologieverpleegkundigen de patiënt volgens Van Veen moeten doorverwijzen naar de diëtist? Van Veen: ‘Bij patiënten die weinig voedingsproblemen hebben, is doorverwijzing niet nodig. Maar patiënten die meer dan 1 voedingsprobleem hebben, zouden in ieder geval verwezen moeten worden naar de diëtist.’ Van Veen heeft voor oncologieverpleegkundigen en andere zorgverleners een handig online hulpmiddel ontwikkeld om te bepalen of een patiënt problemen met de voeding heeft en doorverwezen moet worden naar de diëtist. Door de advieswijzer op VoedingenKankerinfo.nl/advieswijzer in te vullen, kunnen oncologieverpleegkundigen en andere zorgverleners zien of de patiënt doorverwezen moet worden naar een diëtist. Factoren die dat bepalen zijn onder andere gewichtsverandering, comorbiditeit en voedingsgerelateerde klachten.

Informatievoorziening zorgt voor gedragsverandering

Mensen met kanker hebben al veel aan hun hoofd. De vraag is daarom of informatie over voeding bij hen goed wordt ontvangen en of het effectief is.  Zorgt voorlichting en voedingsadvies bij hen ook echt voor gedragsverandering? Van Veen zag in de resultaten van haar onderzoek dat dit zeker het geval is: ‘Mensen die voedingsvoorlichting hadden gekregen, hadden sterker het idee dat voeding goed was voor hun herstel en welbevinden. Bijna 2 op de 3 mensen die voorlichting kregen, is ook echt gezonder gaan eten, bijvoorbeeld door minder calorierijke producten te eten en minder vlees en meer plantaardige producten. Daarnaast dronken ze minder alcohol.’ Voedingsvoorlichting aan mensen met kanker zet dus echt zoden aan de dijk. Van Veen: ‘Het sterkt patiënten in de gedachte dat voeding van invloed is op de gezondheid en het stimuleert het opvolgen van de richtlijnen. En als ze de richtlijnen beter opvolgen, verbetert de kwaliteit van hun leven. Dat maakt de cirkel rond.’

Website over voeding en kanker
De website Voedingenkankerinfo.nl is een uitgebreide en betrouwbare informatiebron, niet alleen voor patiënten, maar ook voor professionals. De website heeft Van Veen ontwikkeld tijdens haar promotie en is inmiddels overgenomen door het Wereld Kanker Onderzoek Fonds waar Van Veen nu ook werkt. De inhoud van de website wordt gecheckt door de wetenschappelijke redactie en de Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie.

Referentie

Improving information provision on nutrition and cancer. For cancer survivors and health professionals. Merel R. van Veen. Proefschrift Wageningen University, 18 september 2019