Nieuws

Er bestaat veel onduidelijkheid over lactose, lactose-maldigestie en lactose-intolerantie. Wat is lactosemaldigestie en -intolerantie precies, hoe stel je de diagnose en hoe vaak komt het voor? In dit artikel staan de belangrijkste feiten op een rij.

Tekst: Stephan Peters (Nederlandse Zuivel Organisatie), Dr. Jan Geurts & Prof. dr. Thom Huppertz (FrieslandCampina) Beeld: Dannes Wegman  Infographics: Loek Weijts

Lactose is een van nature voorkomend koolhydraat dat exclusief in melk voorkomt. Lactose is een disacharide die bestaat uit galactose en glucose. In de dunne darm wordt lactose door het enzym lactase gesplitst in glucose en galactose. Lactose is minder zoet dan veel andere suikers en minder schadelijk voor de tanden. Moedermelk bevat per 100 ml ongeveer 7,0 gram lactose en koemelk 4,7 gram.

Waarom zit er lactose in melk?

Melk is van levensbelang voor baby’s en jonge zoogdieren. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) raadt niet voor niets aan om baby’s zo lang mogelijk borstvoeding te geven. Het advies van het Voedingscentrum is om tenminste de eerste 6 maanden borstvoeding te geven. Als een moeder geen borstvoeding kan of wil geven, is flesvoeding een goed en veilig alternatief. Ook flesvoeding is op melk gebaseerd en bestaat meestal uit koemelk of ingrediënten uit koemelk. De samenstelling van flesvoeding is in de wet vastgelegd, zodat de consument zeker weet dat de voeding voor het kind – ongeacht het merk – compleet is. Moedermelk en flesvoeding bevatten alle voedingsstoffen die een baby nodig heeft, waaronder lactose.

Energiebron en metabole flexibiliteit

Lactose is een belangrijke energiebron voor de zuigeling die na de geboorte ontzettend snel groeit. Daarnaast is lactose een bron van galactose dat van belang is voor de metabole flexibiliteit. Dit is het vermogen van het lichaam om te schakelen tussen het verbranden van verschillende energiebronnen, zoals vet en koolhydraten, voor de benodigde energie.1 Galactose is samen met glucose een belangrijke bouwsteen van geglycosyleerde eiwitten in het zich ontwikkelend immuun­ en zenuwstelsel.2 Bij de zuigeling ‘ontsnapt’ ongeveer 10 procent van de lactose aan de vertering en gedraagt zich dan in de darm als een vezel met een bifidogeen effect. Dit zorgt ervoor dat goede bacteriën in de darm groeien. Er zijn aanwijzingen dat dit ook de calciumopname in de darm ondersteunt.

Figuur 1. Lactosevertering in normale darm en de effecten bij lactose-intolerantie

Lactosemaldigestie en lactose-intolerantie

Het enzym lactase splitst in de dunne darm lactose in glucose en galactose. Na de zuigelingentijd neemt bij driekwart van de wereldbevolking de lactase-activiteit geleidelijk af. Dit is een natuurlijk proces bij zoogdieren en het leidt tot een verminderd vermogen om lactose te verteren. Het verminderde vermogen om lactose te verteren wordt lactosemaldigestie genoemd. In feite is  lactosemaldigestie de onderliggende fysiologische verandering, terwijl lactose­-intolerantie de ervaring is van eventuele symptomen als gevolg van vergaande lactosemaldigestie. Niet iedereen met lactosemaldigestie zal dus symptomen van lactose­-intolerantie ervaren (Figuur 1). We spreken pas van lactose-­intolerantie als er na het consumeren van producten die lactose bevatten sprake is van klachten zoals darmrommelingen, opgeblazen gevoel, winderigheid, misselijkheid, diar­ree en/of obstipatie als gevolg van lactose­maldigestie.

 

Wereldwijde prevalentie

Het is niet makkelijk om cijfers te geven over de prevalentie van lactose-intolerantie in Nederland. Inschattingen variëren van 2% tot 12%. Deze variatie kan door verschillende factoren verklaard worden. De meeste gevallen van lactose-intolerantie zijn gebaseerd op zelfrapportages op basis van klachten. De klachten die lactose-intolerantie geeft, zijn echter niet specifiek voor lactose-intolerantie. Ze komen ook voor bij andere aandoeningen aan de darm zoals prikkelbare darm syndroom. De beste manier om lactose-maldigestie vast te stellen is de waterstofademtest (zie alinea De diagnose). Op basis van de waterstofademtest komt de prevalentie van lactose-intolerantie lager uit. Hier moet wel genoemd worden dat niet iedereen met lactosemaldigestie uiteindelijke wordt getest. Daarnaast zijn er verschillen in prevalentie tussen verschillende bevolkingsroepen. Bij mensen met een West-Europese achtergrond komt lactose-intolerantie tot ongeveer 10% voor terwijl de prevalentie op kan lopen tot 90% bij mensen met een Oost-Aziatische achtergrond.3

Figuur 2. Wereldwijde prevalentie (%) van lactose-intolerantie

De diagnose

Er worden verschillende methoden gebruikt om de diagnose lactose-intolerantie te stellen. In Nederland wordt meestal gebruik gemaakt van een van de volgende onderzoeken:

• Waterstof-ademtest: Bij dit onderzoek wordt de hoeveelheid waterstof (H2) in de uitgeademde lucht gemeten vóór en na het drinken van een lactose-oplossing. Bij lactose-intolerantie produceren darmbacteriën waterstofgas en dit komt in de uitgeademde lucht terecht. Bij het overschrijden van een drempelwaarde wordt de diagnose lactose-intolerant gesteld.
• Lactose Tolerantie Test (LTT): Bij dit onderzoek wordt een bepaalde hoeveelheid lactose geconsumeerd. Als het bloedglucosegehalte hierdoor niet stijgt, is de lactose niet goed verteerd en is er sprake van lactose-intolerantie.
• Eliminatie-provocatietest. Als na een lactosevrije periode de klachten verdwenen zijn, worden producten met lactose weer geïntroduceerd in de voeding. De diagnose lactose-intolerantie kan gesteld worden als de klachten terugkeren.

Zeldzame erfelijke aandoening en koemelkallergie

• Naast lactose-intolerantie bestaat er ook een zeldzame, erfelijke aandoening waarbij het kind vanaf de geboorte geen lactase aanmaakt; congenitale lactase deficiëntie. Deze zuigelingen kunnen geen moedermelk drinken en verdragen geen melkproducten. Dit komt heel zelden voor; bij ongeveer een op de 60.000 baby’s.
• Lactose-intolerantie wordt soms verward met koemelkallergie. Dit is een immunologische reactie waarbij er een allergie is voor eiwitten in koemelk. Met een koemelkallergie moeten koemelk en flesvoeding op basis van koemelk vermeden worden. Het aantal kinderen dat in het eerste levensjaar een koemelkallergie krijgt, wordt op 2 tot 3% geschat.

Dieetadviezen

Volgens het Voedingscentrum hoeven mensen met lactose-intolerantie niet alle producten met lactose te mijden. Zij krijgen het advies om uit te proberen hoeveel zuivel ze wel kunnen verdragen. Het is namelijk zeer uitzonderlijk dat mensen reageren op heel kleine hoeveelheden lactose (< 6 gram per dag). In het algemeen kunnen mensen met lactose-intolerantie 10 tot 15 gram lactose consumeren zonder klachten te krijgen. Dat komt overeen met de hoeveelheid lactose in een glas melk. Uitproberen hoeveel zuivel iemand wel kan verdragen, biedt de mogelijkheid om de inname van zuivel op peil te houden zodat de positieve gezondheidseffecten van zuivel worden behouden. Het consumeren van zuivel is namelijk geassocieerd met een kleiner risico op type 2-diabetes en darmkanker. Daarnaast leveren melk en zuivelproducten belangrijke voedingsstoffen zoals calcium, B-vitaminen en essentiële aminozuren via de melkeiwitten. Om deze redenen staan zuivelproducten in de Richtlijnen van de Schijf van Vijf.

Wanneer de diagnose lactose-intolerantie is gesteld, is het advies om naar een diëtist te gaan voor begeleiding. De diëtist kan helpen met het vaststellen van een gezond lactose-beperkt dieet op basis van de wensen van de patiënt en kan samen met de patiënt bepalen hoeveel lactose er nog wel kan worden getolereerd.

Op het etiket

Als producten koemelkeiwit of lactose bevatten, moet dit op het etiket staan. Soms staat lactose ook in de allergenendeclaratie op een verpakking vermeld. Hoeveel lactose een zuivelproduct bevat, staat niet op het etiket. Lactose valt onder koolhydraten en meer specifiek onder ‘waarvan suikers’.  Als er geen suikers aan een zuivelproduct zijn toegevoegd – zoals bij melk, karnemelk, yoghurt en kwark – kan ervan worden uitgegaan dat de suikers uit lactose bestaan. Als er wel toegevoegde suikers in een zuivelproduct zitten, worden deze toegevoegde suikers bij de lactose opgeteld onder ‘waarvan suikers’. Soms staat er op een etiket ‘kan sporen van melk bevatten’. Deze preventieve waarschuwing is bestemd voor mensen met koemelkallergie en is niet relevant voor mensen met lactose-intolerantie. Als er op het etiket staat vermeld dat het product ‘lactose-arm’ is dan bevat het product minder dan 1 gram lactose per 100 gram en bij ‘lactose-vrij’ is de norm <0,01 gram per 100 gram.

Wat kun je wel eten bij lactose-intolerantie?

De meeste mensen die last hebben van lactose-intolerantie kunnen wel wat zuivelproducten consumeren of melk drinken. Dit is een kwestie van maatwerk. Uit een recente studie blijkt dat mensen die het enzym lactase missen om lactose te verteren, nog tweemaal daags 12 gram lactose kunnen consumeren zonder noemenswaardige maag-darmklachten.4 Dit komt overeen met twee glazen melk per dag. Zo’n 67% procent van de volwassen wereldbevolking mist het lactase-enzym dat nodig is voor de vertering van lactose. (Figuur 2) Bij hen kan de niet-verteerde lactose darmgasproductie veroorzaken dat kan resulteren in buikpijn en een opgeblazen gevoel. In een recente studie verhoogden ‘lactase-niet-persistente’ individuen geleidelijk hun lactose-inname van 0 naar een totale dosis van 6, 12 of 24 g per dag, elk gedurende een periode van 4 opeenvolgende weken. Dit komt neer op een verhoging van 0 via 0,5 naar 1 tot 2 glazen melk per dag. Tijdens deze interventieperiode namen de niveaus van Bifidobacteriën toe. Bifidobacteriën zijn nuttige microben die lactose in de darmen kunnen fermenteren zonder gasproductie. De verminderde gasvorming na de consumptie van lactose werd bevestigd door een waterstofademtest (zie alinea diagnose) die de gasproductie in de darmen meet. Een hoger vermogen om lactose te fermenteren zonder gasvorming stelt mensen met lactose-intolerantie mogelijk in staat om zuivelproducten in hun dieet te houden zonder maag-darmklachten. Het is blijkbaar mogelijk voor mensen om de tolerantie voor lactose te vergroten na het langzaam opvoeren van lactose in het dieet met hulp van nuttige darmbacteriën.

Figuur 3. Lactosegehalte per portiegrootte zuivelproduct

Melkzuurbacterieën

Mensen met lactose-intolerantie kunnen zure zuivelproducten zoals yoghurt en karnemelk meestal wel verdragen. Enerzijds door het lagere lactosegehalte van de producten bij, anderzijds doordat de melkzuurbacteriën in deze producten lactase bevatten en daarmee kunnen bijdragen aan de splitsing van lactose in de darm. Nederlandse (half-harde) kaas zoals Goudse kaas bevat geen of nauwelijks lactose, omdat de lactose tijdens de rijping van de kaas vrijwel volledig is afgebroken (Figuur 3). Lactose komt behalve in koemelkproducten ook voor in geiten- en schapenmelk, zachte geiten- en schapenkaas, vitaminepreparaten, zoetjes en geneesmiddelen.

Lactosevrije melk

In het zuivelschap kun je lactosevrije melk vinden. De lactose in deze melk is deels verwijderd door filtratie en vervolgens is de melk met lactase behandeld om de rest van de lactose te splitsen in glucose en galactose. Met deze methode is de smaak van melk behouden gebleven. Bij de apotheek zijn druppeltjes of tabletten met lactase verkrijgbaar die men in bijvoorbeeld melk kan doen om te zorgen dat de lactose wordt afgebroken.

Plantaardige producten

Voor mensen die geen zuivelproducten kunnen of willen eten, is er in de supermarkt veel keuze aan plantaardige producten die zich positioneren als alternatief voor zuivelproducten. Plantaardige producten bevatten geen lactose. Maar niet elke witte drank in een ‘melkverpakking’ is een gezond alternatief. Hetzelfde geldt voor ‘look-a-likes’ van yoghurt en kaas. Het Voedingscentrum adviseert om erop te letten dat een dergelijk product voldoende eiwit, vitamine B2, B12 en calcium bevat. Op dit moment is verrijkte sojadrank de enige plantaardige drank die volgens het Voedingscentrum voldoet aan de criteria. Lees hierbij het etiket, want aan de meeste sojadrank wordt extra suiker toegevoegd.

Conclusie

Lactose, een natuurlijk melkkoolhydraat, is essentieel voor zuigelingen, maar kan ongemak veroorzaken bij volwassenen die het enzym lactase missen. Lactose-intolerantie wordt vaak ten onrechte gediagnosticeerd als een melkallergie. Hoewel het een veel voorkomende aandoening is, vooral onder niet-westerse bevolkingsgroepen, kunnen de meeste mensen met lactose-intolerantie nog steeds met mate van zuivelproducten genieten en kan tolerantie voor lactose soms worden vergroot door geleidelijke blootstelling aan oplopende hoeveelheden lactose.

REFERENTIES

1. Romero-Velarde, E.; Delgado-Franco, D.; García-Gutiérrez, M.; Gurrola-Díaz, C.; Larrosa-Haro, A.; Montijo-Barrios, E.; Muskiet, F.A.J.; Vargas-Guerrero, B.; Geurts, J. The Importance of Lactose in the Human Diet: Outcomes of a Mexican Consensus Meeting. Nutrients 2019, 11, doi:10.3390/nu11112737.
2. Coelho, A.I.; Berry, G.T.; Rubio-Gozalbo, M.E. Galactose metabolism and health. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2015, 18, 422-427, doi:10.1097/MCO.0000000000000189.
3. Storhaug, C.L.; Fosse, S.K.; Fadnes, L.T. Country, regional, and global estimates for lactose malabsorption in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017, 2, 738-746, doi:10.1016/S2468-1253(17)30154-1.
4. JanssenDuijghuijsen, L.; Looijesteijn, E.; van den Belt, M.; Gerhard, B.; Ziegler, M.; Ariens, R.; Tjoelker, R.; Geurts, J. Changes in gut microbiota and lactose intolerance symptoms before and after daily lactose supplementation in individuals with the lactase nonpersistent genotype. Am J Clin Nutr 2024, 119, 702-710, doi:10.1016/j.ajcnut.2023.12.016.

Theo Heere pleit in deze column voor kleinere porties en maatwerk in plaats van een suikertaks als maatregel tegen overgewicht 

Om de kiezer te paaien zijn buzzwords, zoals suikertaks, geschikte instrumenten. Maar problemen als overgewicht versimpelen maakt de oplossing niet simpeler. Droog feit is dat suikerinname uit zoete versnaperingen is afgenomen. Tegelijkertijd promoot de zoetwarenindustrie het begrip portiegrootte, waarmee je zelf kunt bepalen of een tussendoortje past binnen je dagelijkse behoefte. Ook hebben we een bewustmakingscampagne gelanceerd over gebalanceerd leven. Dat laatste kan een belangrijke verklaring zijn voor stijgend overgewicht ondanks dalende consumptie van snoep en koek. Want bewegen, daar ontbreekt het vaak aan. Wie kon bedenken dat je een enkele prei laat bezorgen omdat je geen zin hebt naar de supermarkt te lopen? En wat moeten veertienjarigen op een fatbike? Tegelijkertijd worstelen sportclubs sinds Corona met hun populariteit. Onze vrijwel grenzeloze gemakzucht helpt niet bij overgewichtbestrijding.

Wat mij als branchedirecteur stoort, is de simplificatie van problemen. Generieke oplossingen voor de bühne die de politiek kiest, zorgen niet voor ommekeer. Hooguit jagen ze burgers op kosten met extra productbelasting, zonder dat dit aangetoond bijdraagt aan het terugdringen van overgewicht. Sterker nog, je krijgt substitutie: men ruilt de duurdere zak snoep in voor een pizza.

De industrie werkt onverminderd hard aan gezondere producten, maar af en toe genieten moet kunnen. Daarom heet onze bewustmakingscampagne: Geniet gerust, maar wel bewust. Afgelopen jaren heeft onze industrie op eigen initiatief haar producten reeds stevig geherformuleerd. Dat resulteerde voor zoete versnaperingen in een daling van de dagelijkse consumptie van suiker met 16%, zout met 30% en verzadigd vet met bijna 9% sinds 2016. Cijfers waarmee je thuis kunt komen. Toch werkt de overheid plannen uit om zoete producten rigoureus verder te herformuleren, met als peiljaar 2020. Door de huidige categorie-indeling zou je bij wijze van spreken een bokkenpootje op één lijn moeten brengen met een mariakaakje als het gaat om de hoeveelheid suiker, zout en verzadigd vet. Maar herformuleren kan niet onbeperkt. Het beïnvloedt onder meer (herkenbare) smaak, kleur, mondgevoel, stabiliteit en noem maar op. Daarom pleiten wij voor het reduceren van portiegroottes als integraal onderdeel van de Nationale Aanpak Productverbetering (NAPV). Daarmee kun je echt de calorie-inname beïnvloeden.

Het zou mooi zijn als het nieuwe kabinet Schoof voor deze kabinetsperiode extra geld uittrekt voor een gezond ontbijt op school voor kwetsbare leerlingen en extra geld voor JOGG. Dat is een stap in de goede richting en iets wat we als branche al jaren bepleiten. Samen kunnen we resultaten bereiken. Een holistische aanpak met maatwerk. En twee-vliegen-in-een-klap. Kinderen gaan zo al jong gezond(er) en bewuster eten. Nu nog schoolmoestuintjes, kookles en voedingsonderwijs. De jeugd heeft tenslotte de toekomst!

Theo Heere begon zijn carrière als arts maar maakte de overstap naar het bedrijfsleven.
Sinds 2018 is hij directeur van VBZ, de branchevereniging voor koek, snoep, chocolade, zoutjes en noten.

Per 1 januari van dit jaar heeft het ministerie van VWS een nieuw allergenenbeleid geïntroduceerd met Precautionary Allergen Labelling (PAL). Voor consumenten met voedselallergieën betekent dit meer duidelijkheid over producten met onbedoeld aanwezige allergenen.

Tekst: Jacco Gerritsen 

Circa 3 procent van alle mensen heeft een voedselallergie; in Nederland zijn dit ruim een half miljoen mensen. Het binnenkrijgen van een allergeen kan een gevaar zijn voor hun gezondheid. Europese wetgeving schrijft voor dat allergenen in ingrediënten die in levensmiddelen zijn verwerkt duidelijk op het etiket vermeld moeten worden. Deze verplichting geldt ook voor niet-voorverpakte producten die bij horeca en speciaalzaken worden gebruikt.

Onbedoeld aanwezig

Allergenen kunnen ook onbedoeld in voeding terecht komen, bijvoorbeeld door grondstoffen die verontreinigd zijn met allergenen of door kruisbesmetting in de fabriek of keten. Voor deze ‘onbedoeld aanwezige allergenen’ waren tot dit jaar geen regels voor het op het etiket vermelden van de mogelijke aanwezigheid van allergeen, oftewel Precautionary Allergen Labelling (PAL). Dit zorgde voor verwarring. Zo waarschuwden producenten voor de zekerheid voor mogelijk aanwezige allergenen terwijl daar geen sprake van was, Daardoor werden consumenten met een allergie onnodig beperkt in hun voedselkeuze. Het kwam ook voor dat producenten niet waarschuwden voor een allergeen terwijl er wel sprake was van bijvoorbeeld kruisbesmetting waarvan de producent zelf niet op de hoogte was.

Nieuw beleid

Het nieuwe allergenenbeleid is tot stand gekomen na intensief overleg tussen het ministerie van VWS, de NVWA, de levensmiddelenindustrie en patiëntenorganisaties waarbij referentiedosissen, bewoordingen en de status rondom allergenen is vastgelegd. Voor het nieuwe beleid is als uitgangspunt genomen dat alleen gewaarschuwd mag worden voor onbedoeld aanwezige allergenen als uit een beoordeling blijkt dat er daadwerkelijk een risico bestaat. Het nieuwe beleid zal voor minder waarschuwingen zorgen. Niet alleen consumenten hebben hierdoor meer duidelijkheid, maar ook producenten en autoriteiten weten hoe een risico vastgesteld dient te worden.

Referentiedosissen

Met het nieuwe beleid zijn de drempelwaarden uit 2016 vervallen. Voorheen bepaalde het Bureau Risicobeoordeling van de NVWA de tijdelijke referentiedosissen, waarmee levensmiddelenproducten hun eigen risicobeoordeling konden uitvoeren. Die referentiedosissen waren gebaseerd op een reactie bij 1 procent van de mensen met een allergie. De nieuwe referentiedosissen [Tabel 1] in Precautionary Allergen Labelling (PAL) zijn vastgesteld op basis van de FAO-WHO-regel, waarbij maximaal 5 procent van de mensen met voedselallergie een (milde) reactie mag krijgen bij het eten van een product met een allergeengehalte onder de drempelwaarde. Dit betekent dat wanneer er geen melding wordt gedaan van allergenen op de verpakking, er geen waarschuwing is voor een allergeen en dat dus 95 procent van de personen die allergisch zijn voor dat allergeen het product veilig kan eten. Het voordeel van het verhogen van de referentiedosissen is dat een waarschuwing niet nodig is voor tal van producten waarop voorheen wel een waarschuwing stond. De patiëntenorganisaties die betrokken waren bij het opstellen van het nieuwe beleid vonden de verhoging van 1 naar 5 procent daarom aanvaardbaar.

Kan X bevatten

Naast de drempelwaarden wordt door het nieuwe beleid ook het levensmiddelenetiket aangepast. Als de risicobeoordeling uitwijst dat de referentiedosis mogelijk wordt overschreden, is PAL verplicht. Als de referentiedosis niet wordt overschreden, is een waarschuwing door middel van PAL niet toegestaan. Waarschuwen voor de mogelijke aanwezigheid van allergenen mag slechts op twee manieren: “Kan X bevatten” en “Niet geschikt voor X” waarbij X staat voor een of meer allergenen.

Nederland en Europa

In Nederland heeft PAL een wettelijke status en die zal worden omgezet in een beleidsregel zodra het is gepubliceerd in de Staatscourant. Levensmiddelenproducenten hebben twee jaar de tijd om het beleid te implementeren en eventueel de PAL op hun levensmiddelen aan te passen. Vanaf productiedatum 1 januari 2026 dienen alle etiketten in orde te zijn. Het nieuwe beleid geldt dus alleen voor voorverpakte levensmiddelen en niet voor niet-voorverpakte producten zoals verkocht worden in de horeca en speciaalzaken. Met de regels voor PAL loopt Nederland voorop in Europa en de rest van de wereld. De verwachting is dat de nieuwe drempelwaarden op Europees en internationaal niveau (Codex Alimentarius) zullen worden overgenomen.

Richtlijn voor producenten

Om bedrijven te helpen met het nieuwe allergenenbeleid hebben de brancheorganisaties voor de Nederlandse levensmiddelenindustrie en retail, FNLI en CBL, samen een richtlijn geschreven die laat zien welke maatregelen bedrijven moeten nemen om kruisbesmetting te voorkomen, zoals de reiniging van het productieproces, risicobeoordeling, risicocommunicatie, en het kunnen analyseren van allergenen en verschillende soorten besmetting. De inhoud van de richtlijn wordt onderschreven door de NVWA en kan als uitgangspunt voor toezicht gebruikt worden.

Allergeen Referentiedosis                                 Advies BuRO NVWA              Advies VWS
(mg totaal eiwit van het allergeen)                     (2016)                                        (2024)

---

Tabel 1. Allergenen waarvoor een waarschuwing op het etiket verplicht is en bijbehorende referentiedosissen volgens NVWA (2016) en VWS 2024.
* Alleen voor tarwe is een actielimiet vastgesteld. Omdat de actielimiet voor glutenvrije producten hoger kan zijn dan de maximale grens wordt de actielimiet afgekapt op 20 parts per million. www.allergenenconsultancy.nl

Afgelopen decennia is de inname van niet-alcoholische dranken sterk veranderd. We drinken veel meer water. Alleen niet ten koste van frisdrank maar van melk, blijkt uit Voedselconsumptiepeilingen vanaf 1988.

Tekst: Stephan Peters en Johan Schildkamp (NZO)

Op basis van de meest recente voedselconsumptiepeiling (VCP) van het RIVM kan worden gesteld dat Nederlanders 1,8 liter niet-alcoholische dranken per dag drinken. Onder niet-alcoholische dranken behoren limonade, frisdranken en siropen, koffie, thee, water, vruchten- en groentesappen en alcoholvrije dranken. Uitgezonderd van deze groep zijn zuiveldranken en alle plantaardige dranken die volgens de definitie van het Voedingscentrum melk kunnen vervangen, zoals verrijkte sojadrank. De gemiddelde Nederlander drink 181 ml melkdranken en 13 ml plantaardige dranken. De inname van thee is per dag 242 ml en die van koffie 335 ml. Deze getallen zijn gebaseerd op de meest recente VCP 2019-2021.

Figuur 1: Gemiddelde inname van niet-alcoholische dranken, melk en zuiveldranken en plantaardige dranken in Nederland op basis van de Voedselconsumptiepeilingen tussen 1988 en 2021 (ml/dag). Bron: RIVM 

Frisdranken, sappen en water

In figuur 1 zijn de veranderingen van consumptie van niet-alcoholische dranken (exclusief koffie en thee) en melkdranken en plantaardige dranken weergegeven op basis van de VCP’s sinds 1988. Een zeer positieve trend is de toename van waterconsumptie. Die is bijna verzevenvoudigd in de afgelopen 30 jaar. Water drinken is de norm geworden. Er is ook actief beleid gevoerd om waterinname te stimuleren. Zo zijn er op scholen en openbare ruimtes watertappunten gekomen en wordt er proactief gecommuniceerd over waterconsumptie. Het doel van dit beleid is om de consumptie van frisdranken (en sappen) te ontmoedigen. Dat effect zien we echter niet terug in de opeenvolgende VCP’s. Gelijktijdig met de toename van waterconsumptie is ook de frisdrank- en sapconsumptie toegenomen. Tussen de VCP’s van 1988 en 2007 is de inname van frisdranken ruim verdrievoudigd, van 110 naar 357 ml. Alleen in de laatste VCP is een lichte afname te zien in de frisdrankconsumptie.

Afname consumptie melk

De inname van zuiveldranken neemt sinds de VCP van 2007 af met gemiddeld 5 ml per jaar. Deze inname is niet gecompenseerd door andere zuivelproducten, want de inname van zuivel in totaal nam de afgelopen jaren ook af en is nu op 329 gram per dag. De afname van zuivel in totaal is vooral het gevolg van een daling in de melkdrankconsumptie. De gemiddelde inname is op dit moment lager dan de aanbevelingen in de Schijf van Vijf. Vaak wordt aangenomen dat de afname van de melkinname gecompenseerd wordt door plantaardige dranken die zich presenteren als zuivelalternatief. Ook dat blijkt niet het geval, wanneer we naar de cijfers kijken. Volgens de laatste VCP is de inname van plantaardige dranken 13 ml. Dat is een fractie van de totale afname in de melkconsumptie.

Conclusie

De VCP laat een gunstige positieve trend zien van de waterconsumptie, maar wanneer we in samenhang kijken naar de inname van alcoholvrije dranken, melkdranken en plantaardige dranken heeft deze toename niet geleid tot een afname van de frisdrankconsumptie. Uit zowel de VCP als marktdata kan worden geconcludeerd dat de toename aan waterconsumptie er niet voor heeft gezorgd dat de frisdrankconsumptie is afgenomen. Het blijkt dat water vooral een concurrent is van melk. Dit is niet wenselijk, aangezien melk een belangrijke bron is van essentiële voedingsstoffen en in de Schijf van Vijf staat.

Kinderarts prof. dr. Koen Joosten is specialist in voeding en metabolisme van het zieke kind. Als hoogleraar is hij betrokken bij onderzoek dat internationaal de aandacht trekt en zorgt voor nieuwe inzichten over het voeden van zieke kinderen. Joosten zet zich óók in voor kinderen die niet ziek zijn en stelt alles in het werk om hen in Nederland gezonder te laten opgroeien. “Ongezond eten is nu de norm. We zijn totaal de weg kwijt.”

Tekst: Ir. Angela Severs  I  Foto’s: Michel Campfens

Koen Joosten is al 30 jaar kinderarts-intensivist en was betrokken bij een van de grootste doorbraken van de afgelopen jaren op het gebied van optimale voeding van acuut zieke kinderen. Samen met collega’s van het Universitaire Ziekenhuis Leuven (België) en de Universiteit van Alberta (Edmonton, Canada) ontdekte hij dat ernstig zieke kinderen gedurende de eerste fase van hun opname op de intensive care (IC) beter niet parenteraal bijgevoed kunnen worden als enterale voeding niet toereikend is. Dit verrassende resultaat bleek uit een studie onder 1440 kinderen die op de IC werden opgenomen en waarbij enterale voeding niet toereikend bleek te zijn.1 De helft van deze kinderen kreeg indien nodig binnen 24 uur na opname parenterale voeding als aanvulling op de enterale voeding. De andere helft kreeg pas na een week ook parenterale voeding. Joosten: “De kinderen die meteen met een infuus bijgevoed werden, deden het aanzienlijk slechter. Ze hadden langer kunstmatige beademing nodig, kregen meer infecties en lagen langer op de IC en in het ziekenhuis.” Eerder onderzoek bij volwassenen op de IC liet toen ook al zien dat het te snel voeden met een infuus patiënten juist zieker in plaats van gezonder maakt. Joosten: “Het resultaat heeft ons denken echt veranderd. We namen altijd aan dat acute ziekte veel energie kost en dat er dus veel voeding nodig is, maar uit ons onderzoek blijkt juist dat beperkte voeding beter is.”

‘Ernstig zieke kinderen kunnen in de eerste fase van hun IC-opname beter niet parenteraal bijgevoed worden’

Autofagie

Met name het toedienen van eiwitten in de acute fase van ziekte blijkt nadelig. De hypothese is dat eiwitten het proces van autofagie in het lichaam verstoren. Joosten legt uit: “In de acute fase van ziekte zijn lichaamscellen druk bezig met het opruimen van stoffen. Ze zitten dan niet te wachten op extra eiwitten, die ze ook weer moeten opnemen en afbreken. Eigenlijk heel logisch, want niemand verwacht normaal gesproken van een ziek kind dat het zijn bord leegeet.” De studie van Joosten heeft een wereldwijde discussie op gang gebracht over het anders voeden van ernstig zieke kinderen op de IC. In het Erasmus MC Sophia kinderziekenhuis is het voedingsbeleid op de IC inmiddels volledig aangepast en krijgen kinderen afhankelijk van de fase van ziekte minder of meer voeding.

Nachtelijk vasten

Wellicht kan het voedingsbeleid op de IC binnenkort nog verder worden geoptimaliseerd. Samen met collega’s heeft Joosten namelijk onlangs de resultaten van een studie gepubliceerd naar het effect van nachtelijk vasten bij kinderen op de IC.2 Hij vertelt: “We zijn op de IC altijd gewend om kinderen 24 uur per dag te voeden in de maag of via een infuus, maar in de thuissituatie eten kinderen ook niet dag én nacht.” In de gerandomiseerde klinische studie onder 140 kinderen op de IC is de thuissituatie van nachtelijk vasten nagebootst. “De helft van de zieke kinderen op de IC hebben we ’s nachts niet gevoed. Ze kregen alleen overdag gedurende 12-16 uur (afhankelijk van de leeftijd) enterale en/of parenterale voeding. De andere helft van de kinderen kreeg wel 24 uur continu voeding.” Uit de resultaten blijkt dat nachtelijk vasten op de IC zorgt voor de vorming van meer ketonen. Joosten: We denken dat dat gunstig is. Ketonen hebben onder andere een beschermende werking tegen oxidatieve stress en activeren autofagie. Daarnaast kunnen ketonen door de bloedhersenbarrière heen. Met 7 kilocalorieën per gram leveren ze het brein meer energie dan glucose, dat 4 kcal per gram levert. Mogelijk dragen ketonen zo bij aan het gezond houden van het brein bij ziekte. En misschien krijgt het lichaam door de vorming van ketonen meer tijd voor herstel.” Uit het onderzoek blijkt verder dat nachtelijk vasten op de IC veilig is en niet gepaard gaat met meer hypoglykemieën. Alleen lukte het de eerste vier dagen van opname niet om volledig dezelfde intake te bereiken als bij continu voeden. Joosten: “Dat komt waarschijnlijk omdat zorgprofessionals in de praktijk nog niet gewend zijn om overdag zoveel te voeden. Het lag in ieder geval niet aan gastro-intestinale problemen, want het overdag voeden werd goed verdragen. Het zal vooral een kwestie van wennen zijn.”

‘Het is belangrijk dat de voedingszorg thuis goed wordt doorgezet’

Voedingszorg thuis

Het voedingsbeleid dient afgestemd te worden, afhankelijk van de fase van ziekte van het kind, op de IC en wellicht geven we in de toekomst nog alleen overdag voeding. Dit is een grote verandering met wat we gewend waren. “In de acute fase moet je wat voeden betreft echt op de rem trappen, maar in de herstelfase is het juist flink gas geven. Dan moeten alle eiwitten die nodig zijn geweest om een infectie of trauma te verwerken weer zo snel mogelijk worden aangevuld. Dat betekent meer en betere voeding, met een hogere eiwit-energieratio, vooral bij jonge kinderen in de groei.” In de korte periode van een ziekenhuisopname is het vaak lastig om de voedingsdoelen te halen. Joosten: “De gemiddelde opnameduur is tegenwoordig slechts 4-5 dagen en veel kinderen liggen na de IC nog maar 2-3 dagen in het ziekenhuis. Daarom is het belangrijk dat de voedingszorg thuis goed wordt doorgezet.” Maar in de praktijk levert de voedingszorg thuis voor ouders juist heel veel stress op. Dat merkt Joosten tijdens de nazorg op de polikliniek. “Voedingsproblemen is een van de meest genoemde problemen van ouders. Kinderen lusten het eten niet, weigeren het eten of spugen het uit. Uiteindelijk groeien de kinderen niet goed en komen ouders en het kind in een vicieuze cirkel van ellende terecht.” Daarom is Joosten in maart gestart met een 2,5 jaar durende studie naar het optimaliseren van de zorg thuis bij kinderen die ontslagen worden uit het ziekenhuis en die voedingszorg krijgen. Hij legt uit hoe ze ouders willen helpen: “We gaan ouders niet alleen een advies meegeven na ontslag van hun kind uit het ziekenhuis, maar ze ook op gezette tijden intensiever begeleiden. Zo hopen we op verbetering van het voedingsproces thuis, waardoor kinderen sneller aankomen en eerder van de voedingsinterventie af zijn. Dat vermindert stress bij ouders, waardoor het hele gezin beter gaat functioneren.”

Groente als kapstok

Hoewel Joosten voor zijn werk vooral zieke kinderen ziet, is hij ook ambassadeur voor de gezondheid van niet zieke kinderen. Volgens Joosten is de maatschappij tegenwoordig volledig doorgeschoten: “Kinderen drinken te veel suikerhoudende dranken en eten te veel chips, candybars en andere tussendoortjes. Ongezond eten is nu de norm. We zijn totaal de weg kwijt.” Joosten heeft zorgen over de toekomst. “Van de kinderen heeft maar liefst 1 op de 7 overgewicht en deze overgewichtcijfers nemen niet af. Als we niets doen, wordt de maatschappij steeds zieker in plaats van gezonder. We creëren zoveel welvaartsziekten dat we de zorg in de toekomst niet meer aan kunnen. We moeten écht zorgen dat kinderen in Nederland gezonder opgroeien.” Volgens Joosten zijn de eerste levensjaren van een kind een heel belangrijke periode om de basis te leggen voor de voeding op latere leeftijd. Joosten: “Het is een enorme uitdaging om te zorgen dat kinderen gezond gaan eten en ook gezond blijven eten. De opvoeding en het voorbeeldgedrag van ouders spelen daarbij een grote rol.” Joosten heeft ruim 10 jaar geleden het “Platform gezonde voeding 0-4 jaar” opgericht. “We gebruiken daarbij groente als de kapstok van een gezonde leefstijl”, aldus Joosten. “Door de nadruk te leggen op veel groente, gaat de focus af van ongezonde voedingsproducten.” Wat voeding betreft is niet alleen de groenteconsumptie van kinderen een aandachtspunt. Joosten: “Het gaat ook om meer fruit en minder suikerhoudende dranken en snacks. Ik zou zo blij zijn als alle kinderen in Nederland eten volgens de Schijf van Vijf.” En wat vindt hij van de trend dat steeds meer kinderen vegetarisch of veganistisch opgroeien? Joosten: “Kinderen moeten genoeg voedingsstoffen binnenkrijgen. Met een goed samengestelde vegetarische voeding is dat geen probleem. Maar als kinderarts ben ik geen voorstander van een veganistische voeding voor opgroeiende kinderen. Dat ouders zelf veganistisch eten en tekorten aanvullen met pillen en capsules is tot daaraan toe. Maar het voelt voor mij onnatuurlijk als kinderen vanwege een bepaald dieet er extra pillen voor moeten nemen.”

 

‘Als kinderarts ben ik geen voorstander van een veganistische voeding voor opgroeiende kinderen’

Nieuw signaleringsinstrument

Investeren in de gezondheid van de jeugd, zodat ziekte op latere leeftijd wordt voorkomen. Dat is wat Joosten drijft. Omdat er volgens hem nog veel te weinig aandacht is voor de voeding en leefstijl van jonge kinderen tot 4 jaar heeft hij meegewerkt aan de ontwikkeling van een nieuw leefstijlsignaleringsinstrument voor kinderen van 1 tot en met 3 jaar, genaamd FLY-Kids. Het leefstijlsignaleringsinstrument FLY-Kids bestaat uit 10 items die zijn opgedeeld in vier thema’s:

1. inname gezonde voeding (groente en fruit)

2. inname ongezonde voeding (suikerhoudende dranken en snacks)

3. eetgewoontes (aan tafel eten en troosten/belonen met eten)

4. overige aspecten van de leefstijl (bewegen, schermtijd en slaap).

Joosten: “Een papieren versie is getest en blijkt makkelijk in te vullen door ouders. Ook laat het goed zien waar de items anders zijn dan de norm. Op die vlakken kan de arts of verpleegkundige op het consultatiebureau ouders vervolgens specifieke adviezen geven.” Momenteel loopt een project om dit signaleringsinstrument te digitaliseren en te implementeren. Joosten: “Komende zomer start een pilot bij een aantal consultatiebureaus. Het doel is dat alle consultatiebureaus binnen een aantal jaar met FLY-Kids werken.” Joosten heeft nog meer plannen met FLY-Kids: “We zijn bezig om de vragenlijst en bijbehorende adviezen ook op te nemen in de GroeiGids app; een digitaal groeiboekje van de GGD voor ouders. En verder denken we aan de ontwikkeling van een speciale versie van FLY-Kids voor kinderen vanaf 4 jaar.”

’Het doel is dat alle consultatiebureaus binnen een aantal jaar met FLY-Kids werken’

Referentie

1. Vanhorebeek I, et al. Effect of early supplemental parenteral nutrition in the paediatric ICU: a preplanned observational study of post-randomisation treatments in the PEPaNIC trial. Lancet Respir Med. 2017 Jun;5(6):475-483.
2. Veldscholte K, et al. Intermittent feeding with an overnight fast versus 24-h feeding in critically ill neonates, infants, and children: An open-label, single-centre, randomised controlled trial. Clin Nutr. 2023 Sep;42(9):1569-1580.
3. Krijger A, Ter Borg S, Elstgeest L, van Rossum C, Verkaik-Kloosterman J, Steenbergen E, Raat H, Joosten K. Lifestyle screening tools for children in the community setting: A systematic review. Nutrients. 2022 Jul 14;14(14):2899.
4. Krijger A, Schiphof-Godart L, Elstgeest L, van Rossum C, Verkaik-Kloosterman J, Steenbergen E, Ter Borg S, Lanting C, van Drongelen K, Engelse O, Kindermann A. Development and evaluation study of FLY-Kids: a new lifestyle screening tool for young children. European Journal of Pediatrics. 2023 Oct;182(10):4749-57.

Het advies van de Gezondheidsraad over de eiwittransitie voldoet niet aan de voedingsnormen voor vitaminen en mineralen. Stephan Peters hoopt dat het Voedingscentrum zorgt dat de Schijf van Vijf daar altijd aan blijft voldoen. 

Tekst: Dr. Stephan Peters (NZO) Beeld: Dannes Wegman

Op dit moment consumeert de gemiddelde Nederlander 57% dierlijke eiwitten. Met het oog op verduurzaming is het huidige overheidsbeleid erop gericht dat we in 2030 50% dierlijke en 50% plantaardige eiwitten consumeren. De Schijf van Vijf van het Voedingscentrum voldoet al aan die verhouding. De basis voor die Schijf van Vijf zijn de Richtlijnen Goede Voeding en de voedingsnormen. Zo weten consumenten dat als ze eten volgens de Schijf van Vijf, ze voldoende hoeveelheden binnenkrijgen van alle essentiële voedingsstoffen én de aanbevelingen volgen van de Richtlijnen:

1. De Richtlijnen goede voeding bieden – op basis van wetenschappelijk overtuigend bewijs – een overzicht van de gezondheidseffecten van voedingsmiddelen op welvaartsziekten en ziekterisicofactoren, zoals overgewicht, bloeddruk en LDL-cholesterol.
2. De voedingsnormen zorgen ervoor dat de Schijf van Vijf voldoet aan de aanbevelingen voor de hoeveelheid voedingsstoffen die gezonde mensen nodig hebben.
3. Het Voedingscentrum is de instantie die de Richtlijnen goede voeding vertaalt naar de Schijf van Vijf met inachtneming van de voedingsnormen.

Dit betekent dat als je alleen eet volgens de Richtlijnen goede voeding je niet per definitie voldoet aan de voedingsnormen en dus aan de Schijf van Vijf (Figuur 1) (1,2).

Eiwitkwaliteit en voedingsnormen

In het rapport ‘Gezonde eiwittransitie’ heeft de Gezondheidsraad gekeken naar de effecten op de gezondheid van een transitie naar 40% dierlijke en 60% plantaardige eiwitten. De raad gaat daarbij uit van een transitie naar meer plantaardige eiwitten alsmede van een daling van de inname van totaaleiwit. Voor de algehele bevolking ontstaan er bij de consumptie van 60% plantaardige eiwitten nog geen problemen wat betreft de eiwitinname. De hoeveelheid eiwit en de eiwitkwaliteit wordt bij een verregaande eiwittransitie volgens het rapport relevant voor mensen met een lage energie- en/of eiwitinname. De raad heeft weliswaar rekening gehouden met de eiwitkwaliteit, maar de voedingsnormen worden voor verschillende voedingsstoffen niet gehaald.

Suboptimale inname

In het rapport Gezonde eiwittransitie heeft de Gezondheidsraad geaccepteerd dat voor sommige voedingsstoffen de voedingsnormen niet worden gehaald bij een 40/60% dierlijk/plantaardig-verhouding. Dit is onverstandig, omdat er al sprake is van een suboptimale inname in de algehele bevolking voor vitamine A, vitamine B2, calcium, jodium en visvetzuren. Dat blijkt mede uit het artikel over de huidige inname van micronutriënten op basis van de Voedselconsumptiepeiling. Een eiwittransitie naar 40/60 betekent dat bovenop de huidige tekorten een suboptimale inname kan ontstaan bij de algehele bevolking van vitamine B12 (Figuur 1) en dat bij vrouwen een suboptimale inname kan ontstaan van zink, ijzer en jodium. De Gezondheidsraad adviseert om de inname en de mogelijke gezondheidseffecten op deze voedingsstoffen te monitoren, maar geeft niet aan wanneer en hoe er gehandeld moet worden als er problemen ontstaan.

De enige aanbeveling van de raad om een suboptimale inname van voedingsstoffen te voorkomen is: eet minder vlees en houd de inname van zuivel en vis op niveau. Het advies is een belangrijke breuk met voorgaande adviezen en de vraag rijst wat de definitie is van ‘een duurzaam voedselpatroon’. Is dat een voedingspatroon met een zo laag mogelijke ecologische voetafdruk maar met mogelijke tekorten op de voedingsstoffeninname? De Gezondheidsraad lijkt hiervoor te kiezen aangezien het ook pleit voor verregaande maatregelen om de 40/60 verhouding te behalen. De vraag is: Mag je een voedingspatroon duurzaam noemen als het niet gezond is?

Figuur 1: Toetsing van voedingspatronen aan de Richtlijnen goede voeding (2015), de voedingsnormen en de Schijf van Vijf en gevolgen met betrekking tot tekorten.

Vegetarisch eten

Bij de eiwittransitie wordt ervan uitgegaan dat er te veel dierlijke eiwitten worden gegeten. Dat verschilt echter per productgroep. De meest recente Voedselconsumptiepeiling laat zien dat de aanbevelingen voor zuivel binnen de Schijf van Vijf niet worden gehaald en ook afnemen in de tijd. In het rapport is met die neerwaartse trend geen rekening mee gehouden. Dit terwijl de raad wel benadrukt dat de inname van vis en zuivel niet moet afnemen bij een transitie naar 60% plantaardig eiwit om de daling van voedingsstoffeninname zo veel mogelijk te voorkomen. De Gezondheidsraad noemt in haar rapport vegetariërs een goed voorbeeld van mensen die de eiwittransitie al hebben doorlopen. De gezonde eiwittransitie komt daarmee feitelijk neer op minder vlees eten.

Richtlijnen uit het Noorden

Het rapport Gezonde eiwittransitie is helder over de effecten op de inname van voedingsstoffen. Bij andere nieuwe voedingsrichtlijnen die recent uitkwamen wordt dat minder duidelijk aangegeven. De Nordic Nutrition Guidelines en de recent gepubliceerde Duitse voedingsrichtlijnen claimen een lagere ecologische voetafdruk te hebben, maar hebben geen toetsing gedaan op voedingsnormen. Ook de in 2019 gepubliceerde duurzame voedingsrichtlijn van het Eat-Lancet Commission met 75% plantaardig eiwit heeft niet gekeken naar de inname van voedingsstoffen(4). Pas later werd naar de hoeveelheden voedingsstoffen gekeken en bleek het Eat-Lancet voedingspatroon inadequaat voor vitamine A en B12, calcium en zink(5). Hieruit blijkt dat gezondheid in het geding komt bij een verregaande eiwittransitie. (Figuur 2).

Figuur 2: De verschillende bijdragen van plantaardige en dierlijke eiwitten in relatie tot het risico op een inadequate inname van voedingsstoffen.

Samenvatting

Met een verregaande eiwittransitie lijkt de Gezondheidsraad bewust te kiezen voor het risico op een inadequate inname van voedingsstoffen en daarmee samengaande potentiële tekorten. Als het gaat om richtlijnen voor gezond én duurzaam eten is het van belang dat de voedingstoffeninname adequaat is. Bij veel plantaardige voedingsrichtlijnen komt de voedingsstoffeninname in het geding. Gebaseerd op de Nederlandse berekeningen en nieuw gepubliceerde richtlijnen kan een eiwittransitie naar 50% plantaardige eiwitten probleemloos worden ingezet voor de algehele bevolking. De Schijf van Vijf voldoet al aan die verhouding. Bij een advies van 60% plantaardige eiwitten is het risico op onvoldoende inname van voedingsstoffen voor de algehele bevolking significant groot. De Gezondheidsraad lijkt dit negatieve effect te negeren, aangezien ze pleit voor verregaande maatregelen om de 40/60 verhouding te behalen. Gelukkig hebben we het Voedingscentrum. Het is namelijk aan het Voedingscentrum of zij bij de volgende update van de Schijf van Vijf kiest voor een voedingspatroon dat voldoet aan alle voedingsnormen. En het ligt in lijn der verwachting dat de Schijf van Vijf van het Voedingscentrum te allen tijde aan de voedingsnormen zal voldoen. Dit heeft dan wel als consequentie dat een nieuwe Schijf van Vijf af zal wijken van het rapport Gezonde eiwittransitie van de Gezondheidsraad.

REFERENTIES
1. Voedingscentrum. Richtlijnen Schijf van Vijf. 2016.
2. Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding; 2015.
3. Gezondheidsraad. Gezonde eiwittransitie; 2023.
4. Willett, W.C., Rockström, J., Laken, B., Springman, M., Lang, T., Vermeulen, S., Garnett, T., Tilman, D., DeClerck, F., Wood, A., Jonell, M., Clark, M., Gordon, L.J., Fanzo, J., Hawkes, C., Zurayk, R., Rivera, J.A., De Vries, W., Sibanda, L.M., Afshin, A., Chaudhary, A., Herrero, M., Agustina, R., Branca, F., Lartey, A., Fan, S., Crona, B., Fox, E., Bignet, V., Troell, M., Lindahl, T., Singh, S., Cornell, S.E., Reddy, K.S., Narain, S., Nishtar, S., Murray, C.J. Food in the Anthopocene: the EAT-Lancet Commission on healthy diets from sustainable food systems. The Lancet 2019.
5. Beal, T.; Ortenzi, F.; Fanzo, J. Estimated micronutrient shortfalls of the EAT-Lancet planetary health diet. Lancet Planet Health 2023, 7, e233-e237, doi:10.1016/S2542-5196(23)00006-2.

Krijgen Nederlanders genoeg vitamines en mineralen binnen? Deze vraag stond centraal in het onderzoek van promovendus Julia Bird bij Wageningen University & Research op basis van de Voedselconsumptiepeiling 2012-2016(1). De onderzoeksresultaten geven reden tot zorg. Een groot deel van de bevolking krijgt minder micronutriënten binnen dan de aanbevolen hoeveelheden.

Tekst: Rob van Berkel Beeld: Dannes Wegman

Alhoewel er in de Westerse wereld geen voedselgebrek is – eerder een voedseloverschot – is dat geen garantie dat iedereen voldoende vitamines en mineralen binnenkrijgt. Veel mensen eten te vaak sterk bewerkt voedsel en daarin zitten geen of nauwelijks vitamines en mineralen die van nature aanwezig zijn in basisvoedingsmiddelen. Cijfers tonen dat weinig mensen in Nederland volgens de Richtlijnen goede voeding 2015 eten(2). Ongeveer een kwart van de volwassenen eet dagelijks meer dan 200 gram groente. Terwijl de aanbeveling van het Voedingscentrum nog hoger ligt: meer dan 250 gram groente per dag. Bij fruit is het nog slechter gesteld: minder dan een op de vijf eet meer dan 200 gram per dag. Het is dus niet verrassend dat de inname van bepaalde vitamines en mineralen laag is bij verschillende risicogroepen in Nederland en andere Europese landen(3,4,5). Overigens is een chronisch te hoge inname van vitamines en mineralen ook niet wenselijk. Dat probleem kan ontstaan bij productverrijking en suppletie(6).

Nieuwe analyse

De inname van mineralen en vitamines in Nederland is onderzocht door promovendus Julia Bird van Wageningen University & Research en gepubliceerd in het ‘European Journal of Nutrition’. Bird en onderzocht samen met 2 andere onderzoekers de inname van vitamines en mineralen op basis van de voedselconsumptiepeiling (VCP) 2012-2016 (1). Dit is de voorlaatste VCP, omdat de meeste recente VCP 2019-2021 nog niet beschikbaar was. Deze is pas eind 2023 gepubliceerd.

In het onderzoek van Bird is per geslacht en per leeftijdscategorie gekeken naar het percentage deelnemers dat de ‘Gemiddelde Behoefte’ (GB) of de ‘Adequate Inname’ (AI) niet haalde en de ‘Aanvaardbare Bovengrens’ (AB) overschreed (zie kader). Omdat de marge tussen de GB/AI en de AB klein is, is er bij foliumzuur en vitamines D en E een laag risico om de AB te overschrijden. Bij calcium, ijzer, zink, vitamines A en B6 is er een hoog risico om de AB te overschrijden. Naar andere vitamines en mineralen is niet gekeken. Als bron van de vitamines en mineralen is onderscheid gemaakt tussen drie groepen:

1. Basisvoedingsmiddelen (niet verrijkt)
2. Basisvoedingsmiddelen + verrijkte voedingsmiddelen
3. Basisvoedingsmiddelen + verrijkte voedingsmiddelen + voedingssupplementen.

Definities: GB, ADH, AI en AB

Gemiddelde behoefte (GB): gemiddeld dagelijks innameniveau dat naar schatting voldoet aan de voedingsbehoefte van 50% van de gezonde individuen.

Aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH): gemiddeld dagelijks innameniveau dat voldoet aan de voedingsbehoefte van bijna alle (97-98%) gezonde individuen. De ADH wordt vaak gebruikt om voedingswaarde adequate diëten voor individuen te plannen.

Adequate inname (AI): de laagst bekende hoeveelheid die voldoende is voor vrijwel alle gezonde individuen. De AI wordt vastgesteld wanneer het bewijs onvoldoende is om een ADH te bepalen.

Aanvaardbare bovengrens (AB): de maximale hoeveelheid waarbij een dagelijkse inname geen nadelige gevolgen voor de gezondheid heeft.

Resultaten voor ijzer en zink

Voor de resultaten is in eerste instantie gekeken naar het percentage deelnemers dat de gemiddelde behoefte (GB) aan een micronutriënt niet haalde. In onderstaande staafdiagrammen staat per micronutriënt het percentage dat ónder de GB zit per leeftijdsgroep bij vrouwen (links) en mannen.

IJzer

Het onderzoek laat zien dat van de meisjes/vrouwen tussen de 1 en 49 jaar ongeveer 80-100% de gemiddelde behoefte (GB) aan ijzer niet haalde. Bij vrouwen tussen de 50 en 79 jaar is dat ongeveer 60 tot 80%. Van de jongens/mannen tussen de 1 en 18 jaar haalde ongeveer 65 tot 100% de GB niet. Mannen tussen de 19 en 69 jaar scoorden het minst slecht; 40% van hen haalde de GB niet. De Aanvaardbare bovengrens werd bij 1% van de mannen tussen de 70 en 79 jaar overschreden. Bij vrouwen tussen de 19 en 49 jaar en mannen tussen de 50 en 69 jaar was dat 0,5%. Aan het overschrijden van de AB droegen basis- en verrijkte voedingsmiddelen niet bij. Op het verminderen van het percentage deelnemers dat de GB niet haalde hadden voedingssupplementen een beperkte invloed.

Zink

Ongeveer 50% van de deelnemers haalde de gemiddelde behoefte aan zink niet. Bij deelnemers tussen de 19 en 69 jaar droegen verrijkte voedingsmiddelen en voedingssupplementen aanzienlijk bij aan de inname van zink. Daardoor was ook het percentage in die leeftijdsgroep dat de GB niet haalde lager. Van de kinderen tussen de 1 en 8 jaar overschreed 10% de aanvaardbare bovengrens.

   

• Oranje: Basisvoedingsmiddelen (niet verrijkt)
• Paars: Basisvoedingsmiddelen + verrijkte voedingsmiddelen
• Geel: Basisvoedingsmiddelen +verrijkte voedingsmiddelen + voedingssupplementen

Resultaten voor calcium en vitamine A

Voor calcium en vitamine A kon niet voor alle leeftijdscategorieën de gemiddelde behoefte (GB) vastgesteld worden. Voor die leeftijdscategorieën is de adequate inname (AI) gebruikt. De AI voorziet echter in de behoefte van bijna iedereen en niet in de behoefte van de helft van de personen, zoals de GB. In de publicatie van Bird staat bij de resultaten in een staafdiagram voor iedere leeftijdscategorie het percentage dat de gemiddelde behoefte of adequate inname niet haalde. Hierbij wordt niet duidelijk bij welke leeftijdscategorie de gemiddelde behoefte van toepassing is en bij welke de adequate inname. Omdat de adequate inname echter altijd hoger zal zijn dan de gemiddelde behoefte, zal het percentage deelnemers dat de AI niet haalt altijd groter zijn dan het percentage dat de GB niet haalt.

Calcium

Bijna 50% van de deelnemers jonger dan 9 jaar haalde de gemiddelde behoefte of de adequate inname voor calcium niet. Van de deelnemers tussen de 9 en 18 jaar en 70 en 79 jaar was dat ruim 75%. De inname van verrijkte voedingsmiddelen en voedingssupplementen was voor calcium laag en hielp niet om de gemiddelde behoefte of adequate inname te halen. Minder dan 0,5% van de deelnemers overschreed de aanvaardbare bovengrens.

Vitamine A

Meer dan 50% van de deelnemers tussen de 9 en 49 jaar haalde de gemiddelde behoefte of adequate inname aan vitamine A niet. Ondanks een bescheiden effect van verrijkte voedingsmiddelen en voedingssupplementen op de inname van nutriënten, verminderde het percentage deelnemers dat de gemiddelde behoefte of adequate inname niet haalde bij de meeste leeftijdscategorieën. Ongeveer 10% van de jongens en 5% van de meisjes tussen de 1 en 3 jaar overschreed de aanvaardbare bovengrens. Zowel basis- als verrijkte voedingsmiddelen en voedingssupplementen droegen daaraan bij.

   

• Oranje: Basisvoedingsmiddelen (niet verrijkt)
• Paars: Basisvoedingsmiddelen + verrijkte voedingsmiddelen
• Geel: Basisvoedingsmiddelen +verrijkte voedingsmiddelen + voedingssupplementen

Conclusies

Representatieve gegevens bij alle leeftijdsgroepen over de voedingsinname in Nederland laten zien dat de inname van calcium, ijzer, zink en vitamine A bij een groot deel van een schijnbaar goed gevoede bevolking lager is dan wordt aanbevolen. Dit werd het meest aangetoond bij adolescenten (9-18 jaar) en vrouwen. Verrijkte voedingsmiddelen en voedingssupplementen leverden slecht een bescheiden bijdrage aan de inname. De auteurs geven in hun studie aan dat hun onderzoeksresultaten gebruikt kunnen worden voor en door beleidsmakers om voedingsstrategieën te ontwikkelen die de inname van vitamines en mineralen laten toenemen.

REFERENTIES
1. Bird JK, Bruins MJ, Turini ME. Micronutrient intakes in the Dutch diet: foods, fortified foods and supplements in a cross sectional study [published online ahead of print, 2023 Aug 5]. Eur J Nutr. 2023;10.1007/s00394-023-03219-4.
2. https://www.wateetnederland.nl/resultaten/richtlijnen/alle_richtlijnen Geraadpleegd: 30-08-2023
3. Rippin HL, Hutchinson J, Jewell J, et al. Adult Nutrient Intakes from Current National Dietary Surveys of European Populations. Nutrients. 2017 Nov 27;9(12):1288.
4. Mensink GB, Fletcher R, Gurinovic M, et al. Mapping low intake of micronutrients across Europe. Br J Nutr. 2013;110(4):755-773.
5. Mertens E, Kuijsten A, Dofková M, et al. Geographic and socioeconomic diversity of food and nutrient intakes: a comparison of four European countries. Eur J Nutr. 2019;58(4):1475-1493.
6. Engle-Stone R, Vosti SA, Luo H, et al. Weighing the risks of high intakes of selected micronutrients compared with the risks of deficiencies. Ann N Y Acad Sci. 2019 Jun;1446(1):81-101.

De Gezondheidsraad bracht eind 2023 een rapport uit over de grenzen van een gezonde eiwittransitie(1). Een voedingspatroon met 40% dierlijke en 60% plantaardige eiwitten is beter voor het milieu en voor de gezondheid, mits de consumptie van vlees afneemt en de richtlijnen voor vis en zuivel worden gevolgd.

Tekst: Rob van Berkel Beeld: Dannes Wegman

Ons voedsel veroorzaakt een grote druk op het milieu. De huidige productie en consumptie van voedsel is verantwoordelijk voor ongeveer 30% van de totale emissie van broeikasgassen, 60% van het totale verlies aan biodiversiteit en meer dan 50% van de stikstofemissies. Een belangrijk deel daarvan wordt veroorzaakt door dierlijke voedingsmiddelen. Daarnaast wordt vlees in verband gebracht met een verhoogd risico op chronische ziekten. Als we klimaat- en milieudoelen willen halen en voldoende gezond voedsel voor de toekomstige wereldbevolking willen produceren, is een verandering in het voedselsysteem noodzakelijk.

De eiwittransitie uitgelegd

Een voedingspatroon met meer plantaardige en minder dierlijke eiwitten is een van de veranderingen waaraan de Nederlandse overheid werkt. Die verschuiving wordt de eiwittransitie genoemd. Op dit moment is 57% van de door ons geconsumeerde eiwitten afkomstig van dierlijke voedingsmiddelen (Figuur 1). De overheid streeft naar een verhouding van 50% dierlijke en 50% plantaardige eiwitten in 2030, volgens de Schijf van Vijf(2). Een verdere verschuiving naar 40% dierlijke en 60% plantaardige eiwitten zou na 2030 vanuit duurzaamheidsoogpunt nodig zijn(3). In de praktijk betekent dit niet alleen een transitie naar meer plantaardig maar ook een afname van de totale eiwitinname, omdat plantaardige eiwitbronnen doorgaans minder eiwitten bevatten dan dierlijke eiwitbronnen.

Figuur 1. Verhouding plantaardige en dierlijke eiwitten in het Nederlandse voedingspatroon(4).

Het rapport van de Gezondheidsraad

Op verzoek van de minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV) en de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) onderzocht de Gezondheidsraad wat de gevolgen zijn van de eiwittransitie voor de gezondheid en het milieu, en wat dit kan betekenen voor toekomstige voedingsrichtlijnen. Het rapport van de Gezondheidsraad verscheen in december vorig jaar en geeft antwoord op de vraag in hoeverre een verschuiving naar een voedingspatroon met 40% dierlijke en 60% plantaardige eiwitten op een gezonde manier mogelijk is(1). Het onderzoek is gericht op de algemene Nederlandse bevolking en een aantal specifieke groepen, waaronder zwangere en lacterende vrouwen, mensen met chronisch ziekten, ouderen en mensen met een lage energie- en eiwitinname.

Eiwitkwaliteit

Voor het onderzoek heeft de raad ook gekeken naar invloed van de verschillen in eiwitkwaliteit tussen dierlijke en plantaardige producten. De Gezondheidsraad verwacht dat deze verschillen beperkte gevolgen hebben op de voedingsstoffeninname. De invloed van een hogere bio-beschikbaarheid van een aantal voedingsstoffen uit dierlijke voedingsmiddelen – zoals eiwit, ijzer en zink – is volgens de Gezondheidsraad beperkt. De raad zal daarom bij een verschuiving naar een meer plantaardig voedingspatroon uitgaan van de huidige voedingsnormen.

Figuur 2. Verband tussen eiwitbronnen en chronische ziekten en het effect op LDL-cholesterol.

Gevolgen voor de gezondheid

Het rapport stelt dat een verschuiving naar een voedingspatroon met 40% dierlijk en 60% plantaardig eiwit beter voldoet aan de Richtlijnen goede voeding uit 2015. Hiervoor is wel gekeken naar de effecten van voedingsmiddelen op het risico van chronische ziekten, maar niet naar de voedingsstoffeninname. Bij een meer plantaardig voedingspatroon gaat de consumptie van volkoren granen, fruit, groente, noten en peulvruchten omhoog en die van rood en bewerkt vlees omlaag. Het risico op chronische ziekten zoals hart- en vaatziekten, diabetes type 2 en bepaalde vormen van kanker neemt daardoor af (Figuur 2). De commissie gaat uit van een voedingspatroon waarbij de huidige richtlijnen voor vis en zuivel worden gevolgd (eet een keer per week vis, bij voorkeur vette vis en neem enkele porties zuivel per dag, waaronder melk of yoghurt) en de consumptie van vlees wordt verlaagd(5) Onder deze voorwaarden verwacht de raad voor de spier- en botgezondheid voor de algemene bevolking geen problemen. Dit betekent dat de Gezondheidsraad bij een meer plantaardig voedingspatroon uitgaat van een ‘gezond plantaardig voedingspatroon’ dat bestaat uit meer volkoren granen, fruit, groente, noten, peulvruchten, thee en koffie. En niet van een ‘ongezond plantaardig voedingspatroon’ dat meer bewerkte graanproducten, aardappelen, suikerhoudende dranken, vruchtensap, zoete snacks en toetjes bevat.

De commissie gaat uit van een voedingspatroon waarbij de huidige richtlijnen voor vis en zuivel worden gevolgd en de consumptie van vlees wordt verlaagd

Chronische ziekten

Voor de Richtlijnen goede voeding 2015 en ook voor dit rapport kon de Gezondheidsraad geen studies vinden waarin de associatie tussen kant-en-klare vlees-, vis- en zuivelvervangers en chronische ziekten zijn onderzocht. Het is bewezen dat de consumptie van (rood en bewerkt) vlees geassocieerd is met chronische ziekten. Daarom vindt de raad het minder nodig om de gezondheidsvoordelen van vleesvervangers aan te tonen. Bij zuivelvervangers ligt dat anders. De consumptie van zuivel is geassocieerd met een lager risico op darmkanker (totaal zuivel, melk) en diabetes type 2 (yoghurt). Daarnaast is er weinig robuust bewijs voor ongunstige effecten van zuivel op cardio-metabole risicofactoren(5). Door het ontbreken van onderzoek naar associaties tussen zuivelvervangers en chronische ziektes is onzeker of die voor- of nadelig zijn voor de gezondheid.

Gevolgen voor het milieu

Dierlijke eiwitten hebben een grotere impact op het milieu dan plantaardige eiwitten. Het gaat dan met name om vlees en zuivel en minder om vis en ei. Vergeleken met plantaardige eiwitten die direct gegeten kunnen worden is het omzetten van plantaardige eiwitten naar dierlijke eiwitten via een dier inefficiënt. Daarom heeft een eiwittransitie naar 40% dierlijk en 60% plantaardig een gunstig effect op het milieu. Geschat wordt dat de uitstoot van broeikasgassen en het landgebruik en waterverbruik met ongeveer 25% afnemen. Ook de vervanging binnen productgroepen kan al milieuwinst opleveren. Het vervangen van rood vlees (rund) door varkensvlees en wit vlees (kip, kalkoen) leidt bijvoorbeeld tot een lagere uitstoot van broeikasgassen. Dat geldt ook voor het vervangen van vlees door vleesvervangers.

De voedingswaarde van vlees- en zuivelvervangers

De Gezondheidsraad heeft onderzoek laten doen naar de voedingswaarde van kant-en-klare vlees-, vis- en zuivelvervangers(6). Daaruit blijkt dat een groot aantal vervangers niet is verrijkt met vitamines en mineralen. Daarnaast is er een grote variatie in het niveau van verrijking. Het rapport benadrukt dat het belangrijk is dat de voedingswaarde van vervangers verbetert. Alle vervangers zouden vergelijkbare hoeveelheden essentiële voedingsstoffen moeten leveren als de voedingsmiddelen waarvoor ze aangeven een alternatief te zijn.

Een groot aantal vervangers is niet verrijkt met vitamines en mineralen

Gevolgen voor de inname van voedingsstoffen

Hoe de eiwittransitie de inname van eiwitten en andere voedingsstoffen beïnvloedt, is voor dit advies onderzocht. Een aantal voedingsstoffen verdienen daarbij extra aandacht, omdat de huidige inname aan de lage kant is of omdat verwacht wordt dat de eiwittransitie tot een lage inname leidt (Figuur 3). Voor kwetsbare groepen is dit van groot belang, zoals voor zwangere en lacterende vrouwen, chronisch zieken, jonge kinderen, ouderen en mensen met een lage energie- en eiwitinname. Hieronder een inschatting van de gevolgen per voedingstof:

Eiwit

De inname van eiwit is bij de algemene bevolking op dit moment ruim voldoende. De aanbeveling voor de algemene bevolking is 0,83 gram per kilogram lichaamsgewicht. Voorheen was de eiwitaanbeveling voor vegetariërs en veganisten respectievelijk 20 en 30% hoger. Door nieuwe inzichten en meer diversiteit in plantaardige eiwitbronnen is de eiwitaanbeveling voor vegetariërs nu gelijk aan die voor de algemene bevolking. Voor veganisten blijft de verhoogde eiwitaanbeveling gehandhaafd.

Vitamines

De huidige inname van de vitamines A en B2 is aan de lage kant. De inname van vitamine B12 moet bij een eiwittransitie in de gaten worden gehouden. Bij het gebruik van zuivelvervangers moet erop gelet worden dat die met vitamine B2 verrijkt zijn. Voor vitamine B6 worden geen problemen verwacht.

Calcium

De inname van calcium is bij volwassenen op dit moment aan de lage kant. Zuivel levert gemiddeld 57% van de calcium en is daarmee de belangrijkste calciumbron. Modelleeronderzoek laat zien dat de calciumvoorziening meer onder druk komt te staan wanneer de consumptie van zuivel afneemt ten opzicht van het huidige voedingspatroon. Daarom is de aanbeveling van de Gezondheidsraad om bij een eiwittransitie de richtlijn voor zuivel te volgen.

IJzer en zink

Bij vrouwen in de vruchtbare periode is de huidige inname van ijzer aan de lage kant. Dit blijft aandacht verdienen. De inname van jodium bij vrouwen is ook een punt van zorg en moet eveneens in de gaten worden gehouden. Voor zink wordt geen probleem verwacht. De inname van visvetzuren (EPA, DHA) is momenteel wel te laag. Daarom is ook hier het advies om de huidige richtlijn voor vis te blijven volgen.

Een aantal groepen zullen extra gemonitord moeten worden bij een eiwittransitie. Dat zijn voor de inname van jodium en zink zwangere en lacterende vrouwen en voor de inname van eiwit mensen met een lage energie- en eiwitinname (Figuur 3).

Figuur 3. Inname van voedingsstoffen die nu en bij de eiwittransitie aandacht nodig hebben.

Aanbevelingen voor meer onderzoek

De eiwitratio in de huidige Schijf van Vijf is 50% dierlijk en 50% plantaardig. Consumenten die eten volgens de Schijf van Vijf krijgen volgens de Gezondheidsraad voldoende voedingsstoffen binnen. Hun advies is om in 2030 het beleidsdoel van een voedingspatroon met 50% dierlijke en 50% dierlijke eiwitten te behalen. Daarna zou de eiwittransitie verder kunnen gaan naar een voedingspatroon met 40% dierlijke en 60% plantaardige eiwitten, mits de consumptie van vlees afneemt en de richtlijnen voor vis en zuivel gevolgd worden. De raad adviseert wel om via voedselconsumptie- en statusonderzoek de effecten op de gezondheid in een groot aantal bevolkingsgroepen in de gaten te houden. De Gezondheidsraad doet geen uitspraken over mogelijke negatieve gezondheidseffecten van de eiwittransitie voorbij 50/50. Evenmin over of en hoe er bijgestuurd moet worden indien bevolkingsgroepen te weinig van bepaalde voedingsstoffen binnenkrijgen.

Verder adviseert de Gezondheidsraad om onderzoek te stimuleren naar(1):

1. de biobeschikbaarheid van voedingsstoffen uit plantaardige voedingspatronen;
2. de gezondheidseffecten van kant-en-klare vlees-, vis- en zuivelvervangers en alternatieve (nieuwe) eiwitbronnen;
3. de milieu-effecten van dierlijke, plantaardige en alternatieve eiwitbronnen waarbij transparantie van gegevens een aandachtspunt is;
4. de potentiële milieuwinst van het vermijden van overconsumptie;
5. effecten van (beleids)interventies gericht op de voedselomgeving en gedragsverandering

Voor het ontwikkelen van toekomstige voedingsrichtlijnen zou meer onderzoek moeten worden gedaan naar de effecten op de gezondheid en op het milieu, naar wetenschappelijke onderbouwing voor het kwantificeren van productgroep-specifieke richtlijnen en naar het uitbreiden van aanbevelingen voor productkeuze binnen productgroepen (zoals types vlees, vis of noten).

In het huidige voedselbeleid ligt de nadruk vooral op de verantwoordelijkheid van de consument. Volgens de Gezondheidsraad is dat te beperkt. De raad beveelt een krachtig overheidsbeleid aan dat streeft naar een fysieke, sociale en economische omgeving waarin gezonde en duurzame consumptie de standaard zijn.

REFERENTIES
1. Gezondheidsraad. Gezonde eiwittransitie. Den Haag: Gezondheidsraad 2023; publicatienr. 2023/19.
2. Tweede Kamer der Staten-Generaal. Evaluatie voedselagenda 2016-2020 en het voedselbeleid. Den Haag, 2022.
3. Raad voor de leefomgeving en infrastructuur (RLI). Duurzaam en gezond. Samen naar een houdbaar voedselsysteem. Den Haag, 2018.
4. RIVM. Inname van eiwit, energie en microvoedingsstoffen ten behoeve van Gezondheidsraadadvies eiwittransitie. Resultaten van VCP 2019-2021. Bilthoven: RIVM, 2023.
5. Kiesswetter E, Stadelmaier J, Petropoulou M, et al. Effects of Dairy Intake on Markers of Cardiometabolic Health in Adults: A Systematic Review with Network Meta-Analysis. Adv Nutr. 2023 May;14(3):438-450.
6. Gezondheidsraad. Vlees- en zuivelvervangers: voedingswaarde. Achtergronddocument bij: Gezonde eiwittransitie. Den Haag: Gezondheidsraad 2023; publicatienr. 2023/19A4.