Nieuws

Waarom ontwikkelt het ene kind zich goed en heeft het andere kind daar meer moeite mee? Om daar meer inzicht in te krijgen is in 2001 de Generation R studie van start gegaan; een Rotterdams cohort waarbij bijna 10.000 zwangere vrouwen en hun kinderen langdurig worden gevolgd. Inmiddels is Generation R uitgegroeid tot een kenniscentrum voor de groei, ontwikkeling en gezondheid van kinderen in Nederland.

Tekst: drs. Rob van Berkel en dr.ir. Trudy Voortman (Erasmus Universiteit Rotterdam) | Illustratie: Dannes Wegman | Foto’s: Michel Campfens

In 2001 is in Rotterdam de Generation R studie gestart, een wereldwijd bekende multi-etnische studie die een groep mensen volgt in de tijd (prospectief) vanaf foetale tot jongvolwassen leeftijd.¹ Deelnemers waren in eerste instantie 9.778 vrouwen die tussen april 2002 en januari 2006 een kind verwachtten. Het merendeel van deze vrouwen (91%, n= 8.879) stroomde in toen ze zwanger waren, de overige vrouwen vanaf het moment dat hun kind geboren was. Uit de groep vrouwen zijn 9.749 kinderen geboren die (exclusief uitvallers) in ieder geval tot jongvolwassen leeftijd worden gevolgd. De onderzoekers hopen de groep nog langer te kunnen volgen.

Uitgebreide dataverzameling

De belangrijkste gebieden waar de studie zich op richt zijn de gezondheid van moeder en kind en de groei en ontwikkeling van het kind, zowel lichamelijk als op het gebied van gedrag en cognitie. Hiervoor is gekeken naar zowel bekende als nieuwe risicofactoren voor ziekten zoals hart- en vaatziekten, diabetes type 2, obesitas en astma. Daarnaast is het onderzoek gericht op onder andere hersenontwikkeling, gehoorschade, allergieën, en cariës en naar factoren die hierop mogelijk van invloed zijn (zie tabel 1). Het resultaat van de Generation R studie is een omvangrijke verzameling van gegevens, die bruikbaar is voor uiteenlopende onderzoeksvragen. Het doel van de studie is om vroege omgevings- en genetische factoren in kaart te brengen, inclusief de mechanismen die daarvoor verantwoordelijk, die invloed hebben op de groei (normaal en abnormaal), ontwikkeling en gezondheid van een mens. De Generation R studie draagt daarmee bij aan het verbeteren van de gezondheid van zwangere vrouwen en opgroeiende kinderen, en aan hun gezondheidszorg.

Het doel van de studie is om vroege omgevings- en genetische factoren in kaart te brengen

Onderzoeksfasen

De kinderen en hun moeders zijn niet alleen lang, maar ook regelmatig gevolgd. Generation R behelst verschillende onderzoeksfasen waarin uitgebreide leeftijdsspecifieke vragenlijsten zijn ingevuld en metingen zijn verricht. Iedere leeftijdsfase is namelijk anders en kent verschillende factoren die van invloed zijn op de ontwikkeling van moeder en kind. Door data te verzamelen in alle verschillende onderzoeksfasen kan de ontwikkeling zo goed mogelijk worden gevolgd.

Fase Zwangerschap
Wat de Generation R studie zo bijzonder maakt is dat al tijdens de vroege zwangerschap is gestart met het verzamelen van data. Er zijn een groot aantal omstandigheden tijdens de zwangerschap die van invloed kunnen zijn op de latere ontwikkeling en gezondheid van het kind. Om meer inzicht te verkrijgen, hebben zwangere vrouwen in het eerste, tweede en derde trimester van de zwangerschap vragenlijsten ingevuld en zijn er verschillende metingen gedaan en echo’s gemaakt.

Fase 0-4 jaar
Deze onderzoeksfase is gericht op ouders en kinderen vanaf de geboorte van het kind tot het vierde levensjaar. Op verschillende momenten zijn metingen gedaan en vragenlijsten ingevuld, waaronder een uitgebreide voedingsvragenlijst toen de kinderen ongeveer 1 jaar en 2 jaar oud waren. In deze periode zijn ook gegevens opgevraagd van consultatiebureaus waarmee de groei van de kinderen goed in kaart is gebracht.

Fase Focus op 5 jaar
Vanaf vijfjarige leeftijd zijn de kinderen en hun ouders elke 4 jaar uitgenodigd om vragenlijsten in te vullen en uitgebreide metingen te doen. Deze metingen vonden plaats in het speciale Generation R onderzoekscentrum in het Sophia kinderziekenhuis. Onder andere lengte, gewicht, lichaamssamenstelling, botdichtheid en de longfunctie werden daarbij gemeten. Op vijfjarige leeftijd is bij de kinderen ook de vitamine D-spiegel bepaald. Dit heeft tot verrassende inzichten geleid over vitamine D-tekort bij kinderen, dat verderop in dit artikel wordt toegelicht.

Fase Focus op 9 jaar
Op negenjarige leeftijd zijn wederom vragenlijsten ingevuld en metingen gedaan in het onderzoekcentrum. Daarnaast werden er MRI-scans gemaakt van de hersenen en werd ontlasting verzameld om het darmmicrobioom in kaart te brengen. Rond deze leeftijd is ook uitgebreid gevraagd naar de voedingsinname en werden er meer vragenlijsten geïntroduceerd voor de kinderen zelf met vragen over bijvoorbeeld school, hobby’s en gevoelens.

Fase Focus op 13 jaar
Op dit moment loopt de onderzoeksfase Focus op 13, waarvoor het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport € 4.000.000 beschikbaar heeft gesteld. Deze onderzoeksfase is vooral gericht op het verzamelen van data over onder andere gezondheid, school en sport. Ook in deze fase vinden er weer verschillende metingen plaats in het onderzoekscentrum, zoals:

• Een longfunctie- en maximale inspanningstest
• Een echo van de buik
• Een gehoortest in een geluiddichte cabine
• Een huidtest voor allergieën 
• Een meting van het zicht 
• Metingen van de bloeddruk 
• Een kleine IQ-test 
• Afname van tandplaque, bloed, ontlasting, urine en haar 
• Een MRI-scan waarmee gekeken wordt naar de hersenen, heupen en het hart 
• Een loopanalyse en een test op de springplank 
• DXA-scans voor de botdichtheid en lichaamssamenstelling  

Fase Focus op 17 jaar
Inmiddels worden voorbereidingen getroffen voor de volgende onderzoeksfase: Focus op 17. De oudste kinderen zijn namelijk bijna 17 jaar. Ook in deze fase zullen deelnemers uitgenodigd worden in het onderzoekscentrum.

Bij kinderen met een niet-Westerse afkomst heeft ruim de helft een vitamine D-tekort

Onderzoeksresultaten tot nu toe

Op basis van data uit de Generation R studie zijn inmiddels al ruim 700 publicaties verschenen in toonaangevende internationale vakbladen. Een aantal voorbeelden van opvallende resultaten:

• Vrouwen met een hoge BMI vóór de zwangerschap hebben meer kans op een kind met een hoge BMI en meer orgaanvet op tienjarige leeftijd.² Deze ongunstige verbanden werden (in mindere mate) ook gevonden bij de BMI van de vader, wat aangeeft dat gemeenschappelijke leefstijlfactoren en erfelijkheid een rol kunnen spelen. 
• Er is een verband gevonden tussen blootstelling aan luchtvervuiling tijdens de zwangerschap en hersenafwijkingen op 6-10-jarige leeftijd.³ Dit zou kunnen bijdragen aan verminderde cognitieve functies bij kinderen schoolgaande leeftijd. 
• Kinderen met een hoge inname van zuivel en volkoren graanproducten op éénjarige leeftijd hadden op zesjarige leeftijd een hogere botdichtheid.⁴ Dit positieve verband werd niet gevonden bij kinderen die vitamine D slikten. 
• Een hogere eiwitinname op éénjarige leeftijd is gerelateerd aan een hogere lichaamsvetmassa gedurende de kindertijd (tot 10 jaar). Dit was onafhankelijk van de voedingskwaliteit in de latere kindertijd en het maakte geen verschil of dit gepaard ging met een lagere inname van vet of van koolhydraten.⁵    
• Een vitamine D-tekort komt veel voor bij zowel zwangere vrouwen als kinderen, vooral bij  deelnemers met een niet-Westerse afkomst.⁶ Van alle zesjarige kinderen bij elkaar had 30% een vitamine D-tekort (25(OH)D <50 nmol/l). Bij kinderen met een niet-Westerse afkomst (zoals van Marokkaanse, Surinaamse, Turkse en Kaapverdische afkomst) heeft ruim de helft (54,5%) een vitamine D-tekort. (Figuur 1 en 2) 

Scores voedingskwaliteit

In de Generation R studie is veel aandacht voor de voedingskwaliteit bij zwangere vrouwen en kinderen en hoe die zich ontwikkelt gedurende de kindertijd. Voor zwangere vrouwen, peuters (1-4 jaar) en schoolgaande kinderen zijn specifieke scores ontwikkeld waarmee de voedingskwaliteit beoordeeld kan worden. Hierbij zijn de inname van voedingsmiddelengroepen vergeleken met de aanbevolen voedingsrichtlijnen. De scores voor de kinderen lopen van 0 (slecht) tot 10 (optimaal). De resultaten laten zien dat de voedingskwaliteit van zowel éénjarige als achtjarige kinderen te wensen overlaat. De gemiddelde score voor de voedingskwaliteit is 4,1 voor eenjarige en 4,5 voor achtjarige kinderen.^{7, 8} Op achtjarige leeftijd was de inname van onder andere peulvruchten, noten, zuivel, en van oliën en zachte vetten lager dan aanbevolen in de voedingsrichtlijnen, terwijl de inname van suikerhoudende dranken en rood en bewerkt vlees hoger was. Dit gold met name voor kinderen die veel tijd doorbrengen achter de TV of computer, kinderen van moeders met een laag opleidingsniveau of van moeders die roken en kinderen uit huishoudens met een laag inkomen. De resultaten lieten ook zien dat kinderen die op éénjarige leeftijd gezond aten, dat vaker op achtjarige leeftijd nog steeds deden. De betrokken onderzoekers hopen dat ze de voedingskwaliteit bij kinderen kunnen blijven volgen tot de jongvolwassen leeftijd om het verband met groei en gezondheid van de kinderen verder te kunnen onderzoeken.

Generation R Next

Terwijl Generation R succesvol doorgaat, is in 2017 nog een vervolg op de studie van start gegaan. Dit wordt een nieuw Rotterdams cohort onder de naam Generation R Next. Uniek aan dit nieuwe onderzoek is dat voor een deel van het cohort al data worden verzameld op het moment dat vrouwen alleen nog maar een kinderwens hebben. Daarmee kan onderzocht worden waarom bepaalde stellen makkelijk zwanger worden en andere moeilijk of helemaal niet. De deelnemende vrouwen met een kinderwens bezoeken tot hun zwangerschap jaarlijks het onderzoekscentrum voor diverse metingen en vullen thuis een vragenlijst in. In de periode van de zwangerschap bezoeken de deelnemende vrouwen rond de 7de, 9de, 11-13de en 30ste week het onderzoekscentrum voor metingen, waaronder 3D-echo’s. Ook wordt aan zowel de vrouw als haar partner gevraagd om vragenlijsten in te vullen. Wanneer het kind is geboren, wordt als deze 1, 6 en 12 maanden oud is, bij moeder en kind informatie verzameld.
Vrouwen die woonachtig zijn in Rotterdam kunnen zich nog steeds aanmelden om deel te nemen aan Generation R Next. Meer informatie over het onderzoek en de voorwaarden om mee te doen, staan op www.generationr.nl/next.

De onderzoekers

Dr. ir. Trudy Voortman | Universitair docent aan het Erasmus MC en onderzoeksleider Voeding & Leefstijl Epidemiologie
2011 – Afgestudeerd als voedingswetenschapper met als specialisatie moleculaire voeding aan Wageningen University
2014 – Afgestudeerd als epidemioloog aan het Nederlands Instituut voor Gezondheidswetenschappen
2015 – Gepromoveerd op het gebied van voeding in het vroege leven aan de Erasmus Universiteit Rotterdam

‘Voeding en leefstijl zijn vanaf de zwangerschap en kindertijd tot op hoge leeftijd ontzettend belangrijk voor de gezondheid in alle levensfasen. Met de langlopende Generation R studie kunnen we onderzoeken hoe voeding en leefstijl in het vroege leven bijdragen aan talloze gezondheidsaspecten. Hiermee kunnen we risicogroepen en -factoren in kaart brengen en bijdragen aan de vroege preventie van ziekten.’

Drs. Anh Nhi Nguyen | Promovendus bij de Voeding & Leefstijl Epidemiologiegroep aan het Erasmus MC
2014 – Afgestudeerd als gezondheidswetenschapper aan de VU Amsterdam
2016 – Afgestudeerd als voedingswetenschapper met als specialisatie voeding en gezondheid aan de VU Amsterdam
2017 – Afgestudeerd als epidemioloog aan de Erasmus Universiteit Rotterdam

‘We weten dat voeding in het vroege leven erg belangrijk is. Helaas voldoet de voeding van veel kinderen niet aan de huidige voedingsrichtlijnen. Met mijn onderzoek hoop ik meer inzicht te krijgen in het voedingspatroon van kinderen, hoe we dit kunnen veranderen en wat de effecten ervan zijn op de gezondheid.’

Referenties

1. Kooijman MN, et al. The Generation R Study: design and cohort update 2017. Eur J Epidemiol. 2016 Dec;31(12):1243-1264.
2. Santos S, et al. Maternal body mass index, gestational weight gain, and childhood abdominal, pericardial, and liver fat assessed by magnetic resonance imaging. Int J Obes (Lond). 2018 Sep 19.
3. Guxens M, et al. Air Pollution Exposure During Fetal Life, Brain Morphology, and Cognitive Function in School-Age Children. Biol Psychiatry. 2018 Aug 15;84(4):295-303.
4. van den Hooven EH, et al. Infant dietary patterns and bone mass in childhood: the Generation R Study. Osteoporos Int. 2015 May;26(5):1595-604.
5. Jen V & Braun KVE, et al. Longitudinal association of dietary protein intake in infancy and adiposity throughout childhood. Clin Nutr. 2018 Jun 6. pii: S0261-5614(18)30198-5.
6. Voortman T, et al. Vitamin D deficiency in school-age children is associated with sociodemographic and lifestyle factors. J Nutr. 2015 Apr;145(4):791-8.
7. Voortman T, et al. The development of a diet quality score for preschool children and its validation and determinants in the Generation R Study. J Nutr. 2015 Feb;145(2):306-14.
8. van der Velde LA & Nguyen AN, et al. Diet quality in childhood: the Generation R Study. Eur J Nutr. 2018 Mar 7.

Al op jonge leeftijd beïnvloedt voeding de gezondheid van een kind. Voor die belangrijke eerste periode bestaan wereldwijd voedingsaanbevelingen. In Groot-Brittannië kwam onlangs een adviesrapport uit voor het eerste levensjaar.¹ Welke nieuwe aanbevelingen doen zij en waarin verschillen deze van de Nederlandse?

Tekst: Rob van Berkel

De Nederlandse Gezondheidsraad werkt op dit moment aan aanbevelingen voor ‘de eerste 1000 dagen’ gerekend vanaf de conceptie. Wanneer die aanbevelingen verschijnen is nog onduidelijk. Daarom kijken we alvast over de grens. De Britse Gezondheidsraad bracht onlangs nieuwe aanbevelingen uit voor de eerste 12 maanden van een kind.

Achtergrond

Tussen 1974 en 1994 publiceerde het Britse Committee on Medical Aspects of Food and Nutrition Policy (COMA) een serie rapporten met voedingsaanbevelingen voor zuigelingen en jonge kinderen die de basis zijn voor veel voedingsaanbevelingen in het Verenigd Koninkrijk. Het COMA is inmiddels vervangen door het Scientific Advisory Committee on Nutrition (SACN). Deze Britse Gezondheidsraad bracht onlangs het rapport ‘Feeding in the First Year of Life’ uit met voedingsaanbevelingen voor de eerste 12 maanden van een kind.

De nieuwe aanbevelingen

Borstvoeding

• Geef de eerste 6 maanden exclusief borstvoeding en blijf borstvoeding geven tot tenminste het eerste levensjaar.
• Omdat het percentage vrouwen dat de eerste weken borstvoeding geeft sterk is gedaald, is er extra aandacht nodig om dat te verbeteren. Dat kan door vrouwen die borstvoeding geven te ondersteunen.
• Alleen zuigelingenvoeding op basis van koe- of geitenmelk is een geschikt alternatief voor moedermelk. Het gebruik van zuigelingenvoeding op basis van soja is alleen geschikt op basis van doktersadvies.
• Stimuleer vrouwen om langer dan 6 maanden borstvoeding te geven omdat dit extra gezondheidsvoordelen zal opleveren.

Verschil met Nederland
In het Britse rapport wordt geen aandacht besteed aan vitamine K. De Nederlandse Gezondheidsraad adviseert sinds 2017 om baby’s die borstvoeding krijgen vlak na de geboorte met 1 mg vitamine K intramusculair te injecteren.² Dit omdat borstvoeding alleen de behoefte aan vitamine K niet kan dekken. Ouders die hun baby niet willen laten injecteren, kunnen kiezen voor een alternatief: 2 mg oraal (druppels) vlak na de geboorte, vervolgens 2 mg oraal na 4-6 dagen en tot slot 2 mg oraal na 4-6 weken.

Gezonde baby’s hebben geen ijzersupplementen nodig

Bijvoeding

• • Begin pas rond de 6 maanden met de introductie van vast voedsel.
  • Moedermelk, zuigelingenvoeding en water zijn de enige dranken die geschikt zijn na de leeftijd van 6 maanden. Onbewerkte koemelk is niet geschikt voor baby’s jonger dan 12 maanden omdat het is geassocieerd met een lagere ijzerstatus.
  • Bied een variatie van vaste voedsel aan vanaf ongeveer 6 maanden. Blijf daarnaast borstvoeding geven zolang dat praktisch mogelijk is.
  • Bied voedsel met nieuwe smaken en texturen stapsgewijs aan, passend bij het ontwikkelingsniveau van de baby. Bij het introduceren van nieuwe voedingsmiddelen kan het nodig zijn om het herhaaldelijk en op verschillende gelegenheden aan te bieden.
  • Gezien de hoge inname van zout (natriumchloride) en vrije suikers in deze leeftijdsgroep, is het nodig om opnieuw de risico’s te benadrukken die gepaard gaan met toegevoegd zout en vrije suikers in voedingsmiddelen die aan baby’s worden gegeven.
  • Gezonde baby’s hebben geen ijzersupplementen nodig. Om de ijzerstatus gedurende het eerste levensjaar te optimaliseren, moeten de aanbevelingen van SACN en NICE (National Institute for Health and Care Excellence) worden gevolgd.
  • Alle baby’s tot 12 maanden die uitsluitend of gedeeltelijk borstvoeding krijgen, hebben een supplement met 8,5 tot 10,0 μg vitamine D nodig. Zuigelingenvoeding is verrijkt met vitamine D, waardoor baby’s die ‘fles’voeding krijgen geen vitamine D-supplement mogen, tenzij ze minder dan 500 ml zuigelingenvoeding per dag binnenkrijgen.
  • De lage prevalentie van vitamine A-tekort, ondanks de huidige lage inname van supplementen, suggereert de noodzaak om aanbevelingen over routinematige vitamine A-suppletie te herzien. Dit is met name van belang omdat sommige baby’s mogelijk meer vitamine A binnenkrijgen dan de aanvaardbare bovengrens.
  • Allergenen zoals pinda, kippenei, gluten en vis kunnen vanaf ongeveer 6 maanden worden geïntroduceerd, waarbij geen onderscheid hoeft te worden gemaakt met ander vast voedsel. Eenmaal geïntroduceerd en goed verdragen, kunnen deze voedingsmiddelen deel uitmaken van het gebruikelijke eetpatroon.
  • De overheid moet het risico van lood, acrylamide en arseen in de voeding monitoren. De huidige inspanningen om de niveaus van arseen en acrylamide in voedsel en water te verlagen, moeten worden voortgezet.
  • De overheid zou publieke gezondheidscampagnes moeten overwegen om eraan bij te dragen dat baby’s volwaardig en gevarieerd voedsel krijgen aangeboden.
  • De overheid moet manieren overwegen om overgewicht en overvoeding bij baby’s aan te pakken.
  • De overheid zou moeten overwegen om lacunes over voeding voor zuigelingen – door gebrek aan nationale monitoring in de praktijk – aan te pakken. Zo is meer kennis nodig over de prevalentie en duur van borstvoeding en het gebruik van voedingssupplementen en andere voedingsmiddelen dan moedermelk.

Verschil met Nederland
In de Nederlandse richtlijn ‘Voeding en eetgedrag’ van het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ) wordt het advies gegeven om na 4 maanden te beginnen met het geven van bijvoeding, als kind en ouders eraan toe zijn.³ In Nederland geldt niet het advies dat je baby’s tot 12 maanden routinematig vitamine A moet geven.

Referenties

1. Scientific Advisory Committee on Nutrition (SACN). Feeding in the First Year of Life. Juli 2018.
2. Gezondheidsraad. Vitamine K bij zuigelingen. Den Haag: Gezondheidsraad, 2017; publicatienr. 2017/04.
3. Nederlands Centrum Jeugdgezondheid. Voeding en eetgedrag (2013, aanpassing 2017). https://www.ncj.nl/richtlijnen/alle-richtlijnen/richtlijn/voeding-en-eetgedrag

Het reductionisme heeft de wetenschap veel gebracht, maar om gezondheidsaspecten van voedingspatronen te onderzoeken en achterliggende mechanismen te verklaren, moet de voedingswetenschap naar een next level. Het concept van de voedselmatrix kan daarbij helpen.

Tekst: Dr. Stephan Peters (NZO) en dr. Emma Feeney (University College Dublin, Institute of Food and Health)

In den beginne waren er… nutriënten
De belangrijkste ontdekkingen betreffende de rol van nutriënten op het gebied van gezondheid zijn tientallen jaren, soms zelfs wel eeuwen geleden gedaan. Deze hadden te maken met ernstige gebreken aan bepaalde voedingsstoffen. In de 17e eeuw werd ontdekt dat scheurbuik kon worden voorkomen door citrusvruchten te eten. Inmiddels weten we dat scheurbuik werd veroorzaakt door een ernstig tekort aan vitamine C. Een ander bekend voorbeeld is beriberi, een tekort aan vitamine B1 (thiamine). De ontdekking van de rol van nutriënten in de stofwisseling is zeer waardevol voor het verkrijgen van inzicht in de gezondheidseffecten van voedingsmiddelen. Tot de jaren negentig van de vorige eeuw was wetenschappelijk onderzoek naar de relatie tussen voedingsmiddelen en gezondheid hoofdzakelijk gericht op de effecten van nutriënten. Dit wordt de reductionistische benadering genoemd: het bestuderen van de gezondheidseffecten van geïsoleerde afzonderlijke nutriënten.¹

Reductionisme
Hoe werkt deze reductionistische benadering in het algemeen? Om te beginnen hebben we de epidemiologische wetenschap, die verbanden probeert te leggen tussen de inname van voedingsmiddelen en gezondheidsaspecten bij hele bevolkingsgroepen of hun subgroepen. Vervolgens proberen wetenschappers een onderliggend mechanisme voor de waargenomen effecten te vinden, voornamelijk op basis van de aanname dat nutriënten een rol spelen in dit mechanisme. De interactie tussen het nutriënt en het vermoedelijke mechanisme kan dan in vitro of op dieren in het laboratorium worden getest. Ten slotte wordt voor het uiteindelijke bewijs een placebo-gecontroleerd onderzoek uitgevoerd om het gezondheidseffect van het nutriënt op mensen te bewijzen. Dankzij deze benadering weten we heel veel over de effecten van individuele nutriënten in het lichaam. Zo werd bijvoorbeeld ontdekt dat aminozuren, en in het bijzonder het aminozuur leucine, de eiwitsynthese in de skeletspieren stimuleren. We weten ook veel over elementen in voedsel met antioxidatieve effecten, zoals sommige vitamines en glutathion.

Fouten bij reductionistisch onderzoek
Helaas gaat wetenschap altijd gepaard met onzekerheden. Dit geldt ook voor wetenschap op het gebied van nutriënten. Het onderzoeken van effecten van voedsel op de gezondheid door alleen naar de betreffende nutriënten te kijken, kan tot verkeerde interpretaties leiden, met alle gevolgen van dien. Een berucht voorbeeld hiervan is de relatie tussen bètacaroteen en kanker. In de jaren tachtig van de vorige eeuw vonden epidemiologen een duidelijke beschermende relatie tussen het eten van fruit en longkanker. Het eten van meer fruit werd in verband gebracht met hogere serumniveaus van bètacaroteen. Daarnaast is bètacaroteen een antioxidant waarvan wetenschappers verwachtten dat dit anticarcinogene eigenschappen zou hebben. Op basis van deze feiten werden klinische studies uitgevoerd door rokers supplementen met bètacaroteen (of een placebo) te geven. Vervolgens werd het aantal gevallen van longkanker onderzocht. De wetenschappers hadden een beschermende werking van bètacaroteen op het ontstaan van longkanker verwacht, maar tot hun verbazing namen zij zelfs meer gevallen van longkanker bij rokers en patiënten met asbestose waar dan bij de placebogroep.² Dit betekent dat de beschermende effecten van fruit tegen kanker niet (alleen) aan bètacaroteen kan worden toegeschreven. Er moet iets anders zijn dat gerelateerd is aan het eten van fruit op basis waarvan het gezondheidseffect hiervan kan worden verklaard. Een tweede voorbeeld: Er is een duidelijke wetenschappelijke consensus dat het eten van vette vis bescherming biedt tegen hart- en vaatziekten. Om deze reden adviseren voedselgerichte dieetrichtlijnen om één portie vette vis per week te eten.³ Omdat dit gezondheidseffect hoofdzakelijk bij het eten van vette vis wordt aangetroffen, werden de gezondheidseffecten hiervan toegeschreven aan de aanwezigheid van omega-3 vetzuur (visolie; EPA/DHA). Daarom zijn er nog steeds veel voedingsrichtlijnen die aan mensen die geen vis (willen) eten adviseren om visoliesupplementen te nemen. Zeer recentelijk heeft een uitgebreide meta-analyse echter aangetoond dat het nemen van visoliesupplementen helemaal geen bescherming biedt tegen hartaandoeningen, beroertes en overlijden als gevolg van hart- en vaatziekten.⁴ Net zoals in het vorige voorbeeld, kunnen ook in dit geval de gezondheidseffecten niet worden verklaard op basis van het effect van de verwachte nutriënten. Beide voorbeelden tonen aan dat de reductionistische benadering zijn tekortkomingen heeft. Wat is er aan de hand?

Gezondheidseffecten kunnen vaak niet worden verklaard op grond van nutriënten.

Tekortkomingen epidemiologie
Eén verklaring van de bovenstaande verrassende resultaten kan worden gezocht in de tekortkomingen van epidemiologische studies. Epidemiologische studies kunnen verbanden ontdekken tussen de inname van voedingsmiddelen of nutriënten en de kans op bijvoorbeeld niet-overdraagbare aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten, kanker en type 2 diabetes. Verbanden impliceren echter niet automatisch causale verbanden. Om een werkelijk causaal verband te kunnen bevestigen, zijn placebo-gecontroleerde onderzoeken nodig en bij voorkeur meerdere. Echter, zoals boven aangetoond, kunnen op basis van resultaten van epidemiologische studies verkeerde verbanden worden gelegd. Als slechts een paar studies beschikbaar zijn, bestaat de kans dat het gevonden verband geen causaal verband is, maar dat dit met een andere factor wordt verward. Deze zogenoemde verwarrende factoren (confounders) zijn factoren die een vermoedelijk causaal verband verstoren of zelfs omkeren. Verwarrende factoren kunnen leeftijd of een gezonde levensstijl zijn. Stel dat een verband is gevonden tussen het eten van fruit en groenten en een verlaagde kans op hart- en vaatziekten. Is dit een causaal verband of zijn de mensen die veel fruit eten dezelfde mensen die er een gezonde en sportieve levensstijl op nahouden? Als gevolg van dergelijke confounders kan een verband onterecht aan een causaal verband worden toegeschreven. Gelukkig zijn er in epidemiologische studies technieken voor het uitsluiten van verwarrende factoren. Bovendien kan de kans op verwarrende factoren worden verlaagd als meerdere epidemiologische studies dezelfde conclusies met betrekking tot een verband opleveren. Deze studies kunnen worden samengevoegd in meta-analyses. Hoe meer studies in een meta-analyse worden opgenomen, des te groter de waarschijnlijkheid dat een gevonden verband een causaal verband is.

Voedingsmiddelen versus nutriënten
Vaak kan hoogwaardig epidemiologisch bewijs van gezondheidseffecten van voedingsmiddelen niet uitsluitend worden verklaard op grond van enkele nutriënten. Denk bijvoorbeeld aan het beschermende effect van fruit en groenten op hart- en vaatziekten, het beschermende effect van zuivel op type 2 diabetes, hart- en vaatziekten en darmkanker en het beschermende effect van volkorenproducten op hart- en vaatziekten.3 De mechanismen achter deze verbanden zijn nog steeds onbekend. Om verklaringen voor deze gezondheidseffecten te vinden, moeten we van de reductionistische benadering van voedingswetenschappen afstappen en via een meer holistische of multi-mechanistische benadering de gezondheidseffecten van voedingsmiddelen in hun geheel onderzoeken. De zuivelproductengroep is uiterst interessant vanuit gezondheidsoogpunt, omdat deze producten doorgaans een relatief hoog gehalte aan verzadigde vetzuren en zout bevatten (zoals veel kaassoorten) en dit zou een verhoogde kans op hart- en vaatziekten voorspellen. Studies hebben echter geen of zelfs een beschermend effect met betrekking tot coronaire hartziekten als gevolg van de inname van zuivel aangetoond.^5-7 En hoewel een aanzienlijke hoeveelheid bewijs bestaat dat yoghurt tegen type 2 diabetes beschermt, kan hiervoor geen verklaring in één van de nutriënten worden gevonden.^8-11

De voedselmatrix
Voeding is meer dan de som van de nutriënten. Een dieet bestaat niet uit enkele nutriënten maar uit voedingsmiddelen in hun geheel, hetzij op zichzelf staand of in combinatie met andere voedingsmiddelen, die als onderdeel van een maaltijd worden geconsumeerd. Daarnaast hebben voedingsmiddelen zowel fysiek als wat betreft nutriënten complexe structuren, die invloed hebben op de spijsvertering en de opname van voedingsstoffen. Mogelijk veroorzaken deze complexe structuren ook interacties binnen de voedselmatrix, door wijzigingen in de bioactieve eigenschappen van nutriënten die niet op basis van aanwezige nutriënten alleen voorspeld kunnen worden. Het concept van de voedselmatrix kan ons helpen een verklaring te vinden voor de verschillende gezondheidsaspecten door voedingsmiddelen of daarin aanwezige nutriënten. Recentelijk is een rapport gepubliceerd waarin specialisten aangeven wat er tot nu toe bekend is over matrixeffecten en welke studies nodig zijn om de effecten van de voedselmatrix verder te verklaren of te onderzoeken.¹² Dit rapport kan een belangrijk startpunt zijn voor het vaststellen van de voedsel- of zuivelmatrix.

Mogelijke effecten kaasmatrix
Hoewel de consumptie van kaas bijdraagt aan de inname van natrium en verzadigde vetzuren in het westerse dieet (Voedselconsumptiepeiling, RIVM 2018), wordt dit in epidemiologische studies niet in verband gebracht met een verhoogde kans op hart- en vaatziekten, hoge bloeddruk of beroertes.^13,14 Een recente meta-analyse van 15 cohortstudies bevestigt dat het eten van kaas in het algemeen wordt gekoppeld aan een aanzienlijke 10% verlaging van de kans op hart- en vaatziekten (14% voor coronaire aandoeningen, 10% voor beroertes). Een dosis/respons-analyse suggereert dat de ‘optimale’ consumptie rond 40 g/dag ligt.⁶ Dit wijst op een effect van het totaal aan nutriënten in kaas op de gezondheid van het hart. Dit is in overeenstemming met grotere waarnemingsstudies en een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar de consumptie van kaas, die aantoonden dat verzadigde vetzuren die in de vorm van kaas worden gegeten tot aanzienlijk minder verhoging van het LDL-cholesterolniveau leiden.^15,16 Gesuggereerd wordt dat verschillende componenten in kaas – calcium, fosfor, globulaire membraameiwitten in melkvet of sfingolipiden en startculturen – hier allemaal invloed op hebben.¹⁷ Bovendien zijn er aanwijzingen dat calcium in kaas de fecale vetuitscheiding verhoogt door de vorming van onoplosbare zepen met het vet en hierdoor de vetopname in het spijsverteringskanaal reduceert. Calcium en fosfor kunnen ook samen neerslaan en zowel galzuren als vet binden, wat weer invloed heeft op de leverefflux en op het lipidegehalte in het bloed, maar deze mechanismen zijn niet bevestigd.¹² Het sfingolipidegehalte in kaas kan ook invloed hebben op de cholesterolstofwisseling via genetische circuits die met globulaire membraameiwitten in melkvet in verband worden gebracht.¹⁸ Dit lijkt te worden bevestigd in een recent interventie-onderzoek waarbij globulaire membraameiwitten in melkvet aan een maaltijd met veel vet, op basis van palmolie, waren toegevoegd. Het onderzoek toonde aan dat dit de totaalwaarden en het LDL-cholesterolniveau verlaagt.¹⁹ Tenslotte kunnen startculturen voor kaas invloed hebben op de hieruit resulterende darmflora en leiden tot een toename van korte-keten vetzuren die kolonies produceren en zo de opname van korte-keten vetzuren in de darmen verhogen, wat weer invloed heeft op de LDL-cholesterolstofwisseling.¹⁷

Onderzoek met cheddar kaas
Bij een recent onderzoek werd het gehalte aan hoofdcomponenten binnen een kaasmatrix gevarieerd.²⁰ (Zie Figuur 1) Deelnemers werden in drie groepen verdeeld en kregen gedurende zes weken ongeveer 42 g zuivelvet per dag in de vorm van (A) volvette cheddar kaas, (B) kaas met een verlaagd vetgehalte + het equivalent aan boter of (C) alleen boter met extra calciumcaseïnaat en een calciumsupplement. Bij het onderzoek was het niveau van de matrix de belangrijkste gemanipuleerde variabele. Na zes weken werd een aanzienlijke verlaging van LDL-cholesterol waargenomen bij de groep van de volvette kaas ten opzichte van de botergroep. De groep die kaas met een lager vetgehalte kreeg, eindigde in het midden. Dit onderzoek toont aan dat het effect van de nutriënten die via het voedingsmiddel als geheel waren gegeten aanzienlijk verschilde van effect van apart gegeten nutriënten of componenten. Dit lijkt te bevestigen dat bij kaas het ‘geheel’ inderdaad meer is dan de som der delen.

Conclusie kaasmatrix
Dit artikel en andere publicaties, onder andere van Thorning, suggereren dat de vermeende nadelige effecten van verzadigde vetzuren met betrekking tot cardiometabole aandoeningen teniet worden gedaan omdat ze in een voedselmatrix worden geconsumeerd._17,5,7,21 Die voedselmatrix kan kaas zijn, maar ook yoghurt of melk. In dit artikel is gekozen voor de kaasmatrix, omdat de meeste kazen op basis van caseïne een relatief hoog vetgehalte hebben (23-35%) waarvan ongeveer 60% verzadigd vet. Toch tonen verschillende studies aan dat deze verzadigde vetzuren het LDL-cholesterolniveau niet verhogen en niet met nadelige cardiometabole effecten in verband worden gebracht. In huidige voedingsrichtlijnen worden zuivelproducten met een laag vetgehalte aanbevolen. De bestaande literatuur ondersteunt dit advies niet volledig. Het advies zou daarom op basis van dit bewijsmateriaal mogelijk moeten worden herzien.

Referenties

1. Hoffmann I. Transcending reductionism in nutrition research. Am J Clin Nutr. 2003;78(3 Suppl):514S-516S.
2. Druesne-Pecollo N, Latino-Martel P, Norat T, et al. Beta-carotene supplementation and cancer risk: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Int J Cancer. 2010;127(1):172-184.
3. Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding. 2015.
4. Abdelhamid A, Brown T, Brainard J, et al. Omega-3 fatty acids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. 2018(7).
5. Alexander DD, Bylsma, L.C., Vargas, A.J., Cohen, S.S., Doucette, A., Mohamed, M., Irvin, S.R., Miller, P.E., Watson, H., Fryzek, J.P. Dairy consumption and CVD: a systematic review and meta-analysis. Br J Nutr. 2016;115:737-750.
6. Chen GC, Wang, Y., Tong X., Szeto, I.M.Y., Smit, G., Li, Z-N., Qin, L-Q. Cheese consumption and risk of cardiovascular disease: a meta-analysis of prospective studies. Eur J Nutr. 2017;56:2565-2575.
7. de Goede J, Soedamah-Muthu, S., Gijsbers, L., Geleijnse, J. Dairy Consumption and Risk of Stroke: A Systematic Review and Updated Dose–Response Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. J Am Heart Assoc 2016;DOI: 10.1161/JAHA.115.002787.
8. Brouwer-Brolsma EM SD, Singh-Povel CM, Feskens EJM. Dairy product consumption is associated with pre-diabetes and newly diagnosed type 2 diabetes in the Lifelines Cohort Study. Br J Nutr. 2018;119(4)
9. Gille D, Schmid A, Walther B, Vergeres G. Fermented Food and Non-Communicable Chronic Diseases: A Review. Nutrients. 2018;10(4).
10. Guo J, Givens I, Astrup A, et al. Verzion 180829: The impact of dairy products in development of type 2 diabetes: where does the evidence stand in 2018?
11. Panahi S, Tremblay, A. The potential role of yogurt in weight management and prevention of type 2 diabetes. J Am Coll Nutr. 2016;35(8):717-731.
12. Thorning TK, HC B, JP B, et al. Whole dairy matrix or single nutrients in assessment of health effects: current evidence and knowldge gaps. Am J Clin Nutr. 2017;105(5):1033-1045.
13. Feeney EL, Nugent AP, Mc Nulty B, Walton J, Flynn A, Gibney ER. An overview of the contribution of dairy and cheese intakes to nutrient intakes in the Irish diet: results from the National Adult Nutrition Survey. Br J Nutr. 2016;115(4):709-717.
14. Drouin-Chartier JP, Brassard D, Tessier-Grenier M, et al. Systematic Review of the Association between Dairy Product Consumption and Risk of Cardiovascular-Related Clinical Outcomes. Adv Nutr. 2016;7(6):1026-1040.
15. Hostmark AT, Tomten SE. The Oslo health study: cheese intake was negatively associated with the metabolic syndrome. J Am Coll Nutr. 2011;30(3):182-190.
16. de Goede J, Geleijnse JM, Ding EL, Soedamah-Muthu SS. Effect of cheese consumption on blood lipids: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nutr Rev. 2015;73(5):259-275.
17. Thorning TK, Raben, A., Tholstrup, T., Soedamah-Muthu, S., Givens, I., Astrup, A. Milk and dairy products: good or bad for human health? An assessment of the totality of scientific evidence. Food and Nutrition Research.60(32527).
18. Rosqvist F, Smedman A, Lindmark-Mansson H, et al. Potential role of milk fat globule membrane in modulating plasma lipoproteins, gene expression, and cholesterol metabolism in humans: a randomized study. Am J Clin Nutr. 2015;102(1):20-30.
19. Demmer E, Van Loan MD, Rivera N, et al. Addition of a dairy fraction rich in milk fat globule membrane to a high-saturated fat meal reduces the postprandial insulinaemic and inflammatory response in overweight and obese adults. J Nutr Sci. 2016;5:e14.
20. Feeney EL, Barron R, Dible V, et al. Dairy matrix effects: response to consumption of dairy fat differs when eaten within the cheese matrix-a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2018.
21. Drouin-Chartier JP, Cote JA, Labonte ME, et al. Comprehensive Review of the Impact of Dairy Foods and Dairy Fat on Cardiometabolic Risk. Adv Nutr. 2016;7(6):1041-1051.