Samen sterker tegen ondervoeding en sarcopenie bij ouderen

Hoe verbeteren we de zorg voor thuiswonende ouderen zodat ondervoeding en sarcopenie minder vaak voorkomen? Die vraag stond centraal in het Nederlandse onderzoeksproject InterGAIN. Interprofessionele samenwerking is de sleutel tot succes.

Tekst: Mary Stottelaar

Definities ondervoeding en sarcopenie

Ondervoeding en sarcopenie zijn twee verschillende aandoeningen die tegelijkertijd voor kunnen komen. Ondervoeding kan wel leiden tot sarcopenie.

Ondervoeding: een acute of chronische toestand waarbij een tekort of disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen leidt tot meetbare, nadelige effecten op lichaamssamenstelling, functioneren en klinische resultaten.(1)
Sarcopenie: een progressieve en gegeneraliseerde skeletspierstoornis (spierfalen) die is gerelateerd aan een verhoogde kans op ongunstige uitkomsten, waaronder vallen, breuken, lichamelijke beperkingen en sterfte. Het belangrijkste kenmerk is weinig spierkracht.

“Het is bekend dat een combinatie van voedings- en bewegingsinterventies een krachtig middel is in de strijd tegen ondervoeding en sarcopenie”

Ondervoeding en sarcopenie komen vaak voor bij thuiswonende ouderen en hebben een negatieve invloed op gezondheid, zelfstandig functioneren, welbevinden en kwaliteit van leven. Dit resulteert in valincidenten, vaker huisartsbezoek en meer kans op opname in zieken-, verzorgings- en verpleeghuis. Het is bekend dat een combinatie van voedings- en bewegingsinterventies een krachtig middel is in de strijd tegen ondervoeding en sarcopenie.(2)

Daarnaast is het ook bekend dat in de eerstelijnszorg de samenwerking tussen verschillende zorgprofessionals rondom deze aandoeningen, bijvoorbeeld tussen de diëtist en fysiotherapeut, niet optimaal is.(3) In het InterGAIN-project wordt onderzocht hoe optimale interprofessionele samenwerking rondom ondervoeding en sarcopenie bij thuiswonende ouderen eruit dient te zien en welke impact een dergelijke samenwerking heeft in de dagelijkse praktijk. Het onderzoek wil kijken wat de meerwaarde is van interprofessionele samenwerking tussen huisartsen/praktijkondersteuners, wijkverpleegkundigen, diëtisten en fysiotherapeuten in de aanpak van (risico op) ondervoeding en sarcopenie, inclusief het meer betrekken van ouderen zelf. Daarbij wordt gekeken naar haalbaarheid, gezondheid van de oudere, ervaren kwaliteit van zorg, werkplezier en kostenbeheersing.

Inventarisatie
Tijdens het symposium ‘Voeding en Diëtiek: een vakgebied met impact!’ in Nijmegen in september 2024 werden de eerste resultaten van het InterGAIN-onderzoek gepresenteerd. Promovenda Sandra Boxum heeft de wensen en behoeften van ouderen en zorgverleners in Drenthe, Friesland, Amsterdam en Nijmegen geïnventariseerd. Daarnaast zijn de belemmerende en bevorderende factoren voor samenwerking op het gebied van ondervoeding en sarcopenie in kaart gebracht. Daarvoor zijn individuele en groepsgesprekken gevoerd met 28 professionals zoals eerstelijnsdiëtisten, eerstelijnsfysiotherapeuten, huisartsen, praktijkondersteuners, wijkverpleegkundigen, casemanagers dementie en welzijnswerkers. En aan 18 ouderen (65 jaar of ouder) is gevraagd naar hun ervaringen.

Knelpunten
Ouderen en zorgprofessionals blijken veel dezelfde knelpunten te ervaren. Beide groepen hebben te weinig kennis over ondervoeding en sarcopenie en zijn zich onvoldoende bewust van de risicofactoren voor ondervoeding. Bestaande richtlijnen voor het signaleren en behandelen van ondervoeding blijken ook onvoldoende geïmplementeerd en bij de zorg rond ondervoeding en sarcopenie is er geen samenwerking in de eerstelijnszorg. Daarnaast stemmen de professionals de diagnose of behandeling niet af met de ouderen zelf en is er veel onduidelijkheid over de taken en rolverdeling bij zorgprofessionals onderling.

Quadruple Aim model
Binnen het onderzoek is gedetailleerd in kaart gebracht hoe het proces van signalering op ondervoeding en sarcopenie tot screening en behandeling bij een thuiswonende oudere loopt. Op basis van de beschrijving van een patiëntreis is vervolgens onderzocht wat er goed gaat in het hele proces en waar nog verbetering mogelijk is. Samen met de zorgverleners is in ontwerpsessies gekeken wat er moet veranderen om het proces beter te laten verlopen. Bijvoorbeeld hoe zorgverleners beter met elkaar kunnen afstemmen welke zorg nodig is en welke taken door elkaar kunnen worden overgenomen.

Hierbij wordt gewerkt met het Quadruple Aim model, een werk- en handelingswijze om de gezondheidszorg te optimaliseren aan de hand van vier doelstellingen:

1 Kwaliteit het verbeteren van de ervaring die patiënten/cliënten hebben over de zorg
2 Gezondheid het verbeteren van de gezondheid van de algemene populatie
3 Kosten het verlagen van de zorgkosten per hoofd van de bevolking
4 Medewerker het verbeteren van de ervaring en beleving van de zorgverleners.

ZonMW

InterGAIN is een samenwerking tussen de Hanze Groningen, Denktank 60+ Noord, Hogeschool van Amsterdam, Dokter Drenthe, Icare, Radboudumc,
Universitair Medisch Centrum Groningen en ZuidOostZorg. Het project wordt gefinancierd door ZonMW.

Het doel is om direct implementeerbare adviezen te kunnen geven aan ouderen, professionals, beleidsmakers en financiers en tot een landelijke implementatie te komen voor de aanpak van ondervoeding en sarcopenie bij thuiswonende ouderen.

Zorgpad

De inventarisaties, patiëntreis en uitkomsten van eerdere onderzoeken hebben een eerste versie opgeleverd van een interprofessioneel zorgpad voor de aanpak van ondervoeding en sarcopenie. Daarbij is specifiek aandacht voor signalering, screening en behandeling. Er wordt bijvoorbeeld gebruik gemaakt van signaleringskaarten voor ondervoeding en sarcopenie en er zijn richtlijnen voor het uitvoeren van een screening en welke zorgprofessionals dit kunnen doen. In 2025 zal op verschillende locaties in Drenthe, Groningen en Friesland een proef lopen met het interprofessioneel zorgpad. Dit geeft duidelijkheid over de haalbaarheid in de praktijk en biedt inzicht in de Quadrupel Aim-uitkomsten

4 vragen aan onderzoeker Sandra Boxum

Sandra Boxum werkt sinds november 2022 als promovendus aan de Hanze in Groningen. In haar promotietraject richt Sandra Boxum zich op de interprofessionele samenwerking in de aanpak van ondervoeding en sarcopenie: het Inter- GAIN project. Sandra heeft de master Fysiotherapiewetenschappen in Utrecht afgerond en ook in de eerstelijnszorg gewerkt als algemeen fysiotherapeut.

Waarom dit onderzoek?
“Ondervoeding en sarcopenie komen veel voor. Met de huidige vergrijzing en de trend dat ouderen steeds langer thuis blijven wonen, zullen deze aandoeningen steeds vaker voorkomen. We weten uit eerder onderzoek dat de samenwerking in de eerstelijnszorg niet optimaal is als het gaat om het herkennen van het probleem en de samenwerking rondom deze complexe aandoeningen. Wat in een ziekenhuis bijvoorbeeld gemakkelijk gaat omdat zorgverleners daar onder één dak zitten, is in een thuissituatie – waar zorgverleners op verschillende tijdstippen binnenlopen en ieder zijn eigen rooster heeft – vaak lastiger. Bovendien werkt men niet met één gezamenlijk elektronisch patiëntendossier. Zorgprofessionals weten vaak niet van elkaar wat de ander doet. Met dit onderzoek hopen we een blauwdruk te maken voor een interprofessionele samenwerking voor de groep thuiswonende ouderen als het gaat om ondervoeding en sarcopenie.”

Wat vind je tot nu toe de meest opvallende uitkomst?
“Dat er vanuit de praktijk duidelijk behoefte is aan interprofessionele samenwerking. De inventarisatiefase laat zien dat professionals ook willen dat er een soepele uitwisseling is van informatie, met regelmatig overleg, en dat ouderen nauwer betrokken zijn. Ook is er behoefte aan een coördinator voor de zorg van de patiënt. Dat kan de fysiotherapeut zijn, maar ook de diëtist of een casemanager. Ook ouderen hebben behoefte aan een betere samenwerking en geven aan dat ze meer betrokken willen worden bij zorgbeslissingen. Ouderen vinden dat zorgverleners goed geïnformeerd moeten zijn en dat er meer samenwerking nodig is tussen de betrokken zorgverleners.”

Ook ouderen hebben behoefte aan een betere samenwerking en geven aan dat ze meer betrokken willen worden bij zorgbeslissingen

Wanneer worden de uiteindelijke resultaten verwacht?
“Ik hoop dat we eind 2025 de resultaten kunnen presenteren. Het zorgpad dat nu op haalbaarheid wordt onderzocht, beschouwen we als een eerste versie. Deze is gebaseerd op de gesprekken met de ouderen en de professionals, maar ook de uitkomsten uit eerder onderzoek zijn hierin meegenomen. Verder loopt er nog meer onderzoek naar interprofessionele samenwerking, waarbij andere vraagstukken worden onderzocht. We hebben contact met die onderzoeksgroepen en leren van elkaar. Ik verwacht niet dat er één uitkomst is. Zo kan het zorgpad verschillen per regio. Het hangt ook af van de betrokken organisaties en kan per oudere-situatie op maat worden gemaakt.”

Wat hoop je voor de lange termijn?
“We weten uit eerder onderzoek dat behandelingen voor ondervoeding en sarcopenie effectief zijn. Daarnaast weten we dat interprofessionele samenwerking positieve resultaten oplevert op het gebied van gezondheid, kwaliteit van zorg, kosten en werkplezier. Desondanks is het vaak lastig om wetenschappelijk bewezen interventies op grote schaal te implementeren. Dit duurt gemiddeld 17 tot 20 jaar. Ik hoop daarom dat we op basis van een mooie leidraad kunnen starten met het in de praktijk brengen van de interprofessionele samenwerking bij ondervoeding en sarcopenie in de eerstelijnszorg.”

Referenties

1 Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, et al. Definitions and terminology of clinical nutrition: an ESPEN Consensus Statement. Clin Nutr. 2017; Feb(1):49 64.

2 Gezondheidsraad: Beweegrichtlijnen 2017.

3 Ziylan et al. Dutch nutrition and care professionals’ experiences with undernutrition awareness, monitoring, and treatment among community-dwelling older adults: a qualitative study. BMC Nutr 1, 38 (2015).

Niet ál het ultrabewerkte voedsel is ongezond

Ultrabewerkt voedsel is tegenwoordig bijna synoniem aan ongezonde voeding. Een hoge consumptie van deze voedingsmiddelen wordt dan ook geassocieerd met een hoger risico op gezondheidsproblemen. Nieuwe studies brengen echter nuance aan in dit verhaal. Niet ál het ultrabewerkte voedsel blijkt samen te hangen met hogere risico’s.

Tekst: Rob van Berkel

 

 

Onderzoekers van de Universiteit van São Paulo in Brazilië ontwikkelden in 2009 een systeem dat voedingsmiddelen indeelt op basis van de bewerkingsgraad: de NOVA- classificatie. De indeling bestaat uit vier groepen die samengevat variëren van onbewerkt tot ultrabewerkt (Tabel 1). De categorisering volgens NOVA staat los van de voedingswaarde en gezondheidseffecten, ook al kunnen door de bewerking van voedingsmiddelen voedingsstoffen worden toegevoegd of onttrokken.

 

Wat zijn ultrabewerkte voedingsmiddelen?
De laatste jaren is er steeds meer aandacht voor ultrabewerkt voedsel, oftewel de ‘Ultra Processed Foods’ (UPFs, NOVA 4). Grote cohortstudies laten zien dat UPFs geassocieerd worden met een verhoogd risico op onder andere obesitas, hart- en vaatziekten, diabetes type 2, bepaalde vormen van kanker en sterfte.1 Mogelijke verklaringen (zie ook Figuur 1) die daarvoor genoemd worden, zijn dat UPFs:2
• een lagere voedingsstoffendichtheid hebben;
• ‘gezondere’ voedingsmiddelen uit groep 1 vervangen;
• een ‘door-eet-factor’ hebben waardoor je er te veel van eet/drinkt;
• schadelijke stoffen, zoals acrylamide, bevatten door de bewerking;
• in verpakkingen zitten die schadelijke stoffen bevatten, zoals bisfenol A.

Voedingspatronen die rijk zijn aan UPFs bevatten in het algemeen meer toegevoegde suikers, verzadigd vet en natrium, maar ook minder voedingsvezels, eiwitten en micronutriënten en hebben een hogere energiedichtheid.3 De vraag is wat het hogere risico voor de gezondheid veroorzaakt: de bewerking van het product, de voedingswaarde of beide? En of de hogere gezondheidsrisico’s voor alle soorten UPFs worden gevonden? Ultrabewerkte producten hebben veel overeenkomsten – ze zitten niet voor niets in NOVA 4 – toch blijft het een sterk heterogene groep. Om een voorbeeld te geven: onder UPFs vallen zowel industrieel geproduceerd volkorenbrood met toegevoegde vitamines als instant soep en suikerhoudende frisdrank.

Cohortstudies en UPFs
Recente cohortstudies laten zien dat niet alle soorten UPFs het risico op harten vaatziekten en diabetes verhogen. Sommige UPFs laten zelfs een verlaagd risico zien. In dit artikel worden resultaten getoond op basis van grote cohortstudies die in 2024 werden gepubliceerd, aangevuld met enkele eerdere onderzoeken.4,5 In de cohortstudie van 2024 is ook een systematische review met meta-analyses uitgevoerd waarbij alleen werd gekeken naar de totale consumptie van UPFs en de associatie met hart- en vaatziekten. In totaal zijn in die review 22 cohortstudies meegenomen, inclusief de drie Amerikaanse, met in totaal 1.261.040 volwassen deelnemers. Op basis van de meta-analyses werd geconcludeerd dat de consumptie van UPFs wordt geassocieerd met een verhoogd risico op niet-fatale hart- en vaatziekten (n=22), niet-fatale coronaire hartziekten (n=11) en fatale en niet-fatale beroerte (n=9) van respectievelijk 17, 23 en 9%.

Amerikaanse cohortstudies en UPFs
Om te bepalen of er verschillen zijn tussen de consumptie van diverse soorten UPFs en het risico op hart- en vaatziekten, hebben onderzoekers gekeken naar drie grote Amerikaanse cohortstudies: de Nurses’ Health Study (NHS), de Nurses’ Health Study II (NHSII) en de Health Professionals Follow-Up Study (HPFS). In totaal namen 106.957 volwassenen deel, met een follow- -up periode van 26-32 jaar. De eerste twee cohorten bestonden uitsluitend uit vrouwen en de derde uit mannen. De deelnemers vulden iedere twee tot vier jaar een voedselfrequentievragenlijst in en vervolgens werden de voedingsmiddelen op basis van de NOVA-classificatie ingedeeld. De UPFs werden naargelang de voedingssamenstelling in tien subgroepen ingedeeld (zie Tabel 2). De consumptie van UPFs werd uitgedrukt in percentage van de totale energie- inname en verdeeld in vijf groepen (kwintielen) van het laagste tot en met het hoogste consumptieniveau (Q1-Q5).

De totale consumptie van UPFs verhoogde het risico op hart- en vaatziekten met 11% en het risico op coronaire hartziekten met 16%

Hart- en vaatziekten
De gemiddelde energie-inname uit ultrabewerkte producten (UPFs) varieerde van 15,3-20,8 energieprocent (en%) in het laagste consumptieniveau (Q1) tot 42,8-49,6 en% in het hoogste consumptieniveau (Q5). De totale consumptie van UPFs verhoogde het risico op hart- en vaatziekten met 11% en het risico op coronaire hartziekten met 16% (Q1 versus Q5 in Tabel 2). Wanneer specifiek werd gekeken naar de relatie tussen verschillende soorten UPFs en het risico op deze ziektes, werd duidelijk dat sommige soorten UPFs een verhoogd risico lieten zien en andere niet. Sommige voedingsmiddelen tonen zelfs een verlaagd risico (Tabel 2).

Risico diabetes type 2
Vorig jaar is door dezelfde onderzoekers op basis van de eerder vermelde drie Amerikaanse cohortstudies (n=198.636) gekeken naar het risico van dezelfde soorten UPFs op diabetes type 2.6 De gebruikte methode was grotendeels identiek en de follow-up was ruim 30 jaar. Dat onderzoek toonde aan dat niet alle ultrabewerkte producten (UPFs) het risico op diabetes type 2 verhogen (zie tabel 2).

Europese cohortstudie en UPFs
Europese onderzoekers hebben vergelijkbaar onderzoek gedaan op basis van de ‘European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition’ (EPIC) studie. Aan deze cohortstudie deden acht Europese landen mee (waaronder Nederland) met in totaal 311.892 volwassen deelnemers en met een follow- up van 10,9 jaar. In tegenstelling tot de drie Amerikaanse cohortstudies, werd de voeding alleen bij aanvang nagevraagd. Tijdens het onderzoek werd gekeken naar de invloed van de bewerkingsgraad (volgens de NOVA-classificatie) op het risico op diabetes type 2. Daarnaast werd onderzocht of er verschillen waren tussen de diverse soorten UPFs. Daarvoor werden UPFs eveneens in 10 subgroepen ingedeeld, met een iets andere indeling (zie Tabel 3). De consumptie van UPFs werd dit keer uitgedrukt in percentage van het totale gewicht dat dagelijks gegeten werd (%g/ dag) en verdeeld in vier groepen (kwartielen); van de laagste tot en met de hoogste consumptie (Q1-Q4).

Risico diabetes type 2
De gemiddelde energie-inname uit UPFs varieerde van 17,2 en% in de laagste consumptiegroepen (Q1) tot 42,5 en% in de hoogste consumptiegroepen (Q4). Uitgedrukt in gewichtspercentages was dat 5,1 tot 23,5%. Er werd vastgesteld dat iedere toename van 10% van de totale consumptie van UPFs het risico op diabetes type 2 met 17% verhoogde (Tabel 3). Iedere toename van 10% van de consumptie van ‘onbewerkte en minimaal bewerkte voedingsmiddelen’ plus ‘bewerkte culinaire ingrediënten’ (NOVA 1+2) en ‘bewerkte voedingsmiddelen’ (NOVA 3) verlaagde het risico met respectievelijk 6 en 8%. Het vervangen van UPFs door voedingsmiddelen uit de NOVA 1+2 en NOVA 3 verlaagde het risico op diabetes type 2 met respectievelijk 14 en 18%. Wanneer een onderscheid wordt gemaakt tussen de verschillende soorten UPFs, is ook hier een ander beeld te zien. Sommige soorten UPFs laten per toename van 10% g/dag een verhoogd risico zien op diabetes type 2, terwijl andere een verlaagd risico tonen (Tabel 3).

Risico multimorbiditeit
Vorig jaar is op basis van zeven cohortstudies van EPIC (n=266.666) het risico onderzocht van dezelfde soorten UPFs op multimorbiditeit. 7 De gebruikte methode was grotendeels hetzelfde en de follow-up was ruim 11 jaar. Ook bij dit onderzoek werd aangetoond dat niet alle UPFs het risico op multimorbiditeit verhogen (Tabel 3).

Conclusie
Cohortstudies laten consistent zien dat een hoge consumptie van UPFs het risico op onder andere hart- en vaatziekten en diabetes type 2 verhoogt. Recent onderzoek maakt echter steeds duidelijker dat dit niet voor alle soorten UPFs geldt. Mechanistische verklaringen hiervoor moeten verder worden onderzocht. Onderzoeksresultaten uit drie cohortstudies en de bijhorende meta-analyses maken duidelijk dat het niet nodig is om alle UPFs af te raden. Voor sommige soorten UPFs werd geen verband met hogere gezondheidsrisico’s gevonden en heeft het afraden van de consumptie ervan mogelijk een averechts effect.

Referenties
1 Lane MM et al. Ultra-processed food exposure and adverse health outcomes: umbrella review of epidemiological meta-analyses. BMJ. 2024 Feb 28;384:e077310.
2 Srour B et al. Ultra-processed foods and human health: from epidemiological evidence to mechanistic insights. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022 Dec;7(12): 1128-1140.
3 Martini D et al. Ultra Processed Foods and Nutritional Dietary Profile: A Meta-Analysis of Nationally Representative Samples. Nutrients 2021;13:3390.
4 Mendoza K et al. Ultra-processed foods and cardiovascular disease: analysis of three large US prospective cohorts and a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Lancet Reg Health Am. 2024 Sep 2;37:100859.
5 Dicken SJ et al. Food consumption by degree of food processing and risk of type 2 diabetes mellitus:a prospective cohort analysis of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). The Lancet Regional Health – Europe 2024;46: 101043.
6 Chen Z et al. Ultra-Processed Food Consumption and Risk of Type 2 Diabetes: Three Large Prospective U.S. CohortStudies. Diabetes Care. 2023 Jul 1;46(7):1335-1344.
7 Cordova R et al. Consumption of ultraprocessed foods and risk of multimorbidity of cancer and cardiometabolic diseases: a multinational cohort study. Lancet Reg Health Eur. 2023;35:100771.

UPFs: Ultra Polarising Foods

Wat is bedoeld als een wetenschappelijke doorontwikkeling van de NOVA-classificatie, heeft geleid tot een felle internationale controverse. De ene groep wetenschappers distantieert zich publiekelijk van de update; de andere neemt het liefst afscheid van termen als UPFs en NOVA. Over één ding zijn de wetenschappers het in ieder geval eens: het NOVA-classificatiesysteem is niet perfect.

Tekst: Dr. Stephan Peters en Mandy Braat

Het NOVA-voedselclassificatiesysteem, dat voedingsmiddelen categoriseert op basis van industriële verwerking, is momenteel onderwerp van een updateproject onder leiding van professor Susanne Gjedsted Bügel van de Universiteit van Kopenhagen. Dit tweejarige project heeft tot doel de volgende generatie van het NOVA-classificatiesysteem te ontwikkelen. Dit initiatief heeft voor de start echter al tot controverse geleid. De bedenkers van de oorspronkelijke NOVA-classificatie aan de Universiteit van São Paulo hebben professor Bügel een open brief gestuurd waarin ze hun grote bezorgdheid uiten over het project. Ze hebben verzocht de term “NOVA” niet in de titel of doelstellingen te gebruiken, zich niet te presenteren als een verbetering of nieuwe versie, en geen enkele link te leggen met de oorspronkelijke NOVA-classificatie of de bedenkers ervan. Deze open brief is ondertekend door ongeveer 90 internationale wetenschappers, waaronder de Nederlandse voedingswetenschapper prof.dr. Jaap Seidell (zie interview pag 18).

Inmiddels bestaat er een tweede open brief, geïnitieerd door Dr. Hannelore Daniel en prof.dr. Thomas Henle uit Duitsland, die is ondertekend door ongeveer 200 internationale wetenschappers uit meer dan 20 landen waarin een oproep wordt gemaakt om helemaal te stoppen met de termen NOVA en UPFs, omdat deze classificaties niet wetenschappelijk onderbouwd zijn en tot verwarring leiden. Deze brief is onder andere ondertekend door prof. Vincenzo Fogliano (zie interview pag 18).

Deze controverse onderstreept het voortdurende debat en de kritische perspectieven rondom het NOVA-systeem binnen de voedingswetenschap en -gemeenschap. Hoewel het systeem veel wordt gebruikt in onderzoek en volksgezondheid, zijn er erkende beperkingen en uiteenlopende meningen over de effectiviteit ervan en de kans op verkeerde interpretatie.

Om de controverse te illustreren, worden hier de twee open brieven gepresenteerd die elk een ander standpunt vertegenwoordigen. Zo kan de lezer van Voeding Magazine een eigen oordeel vormen over de toekomst van dit invloedrijke maar omstreden classificatiesysteem.

OPEN BRIEF 1: PRO-NOVA

Onderwerp: Steun voor het NOVA-classificatiesysteem en zorgen over belangenconflicten

Geachte professor Bügel,

Wij schrijven u namens een internationale groep onafhankelijke wetenschappers, experts op het gebied van volksgezondheid en voedingsonderzoekers die het NOVA-voedselclassificatiesysteem al lang bestuderen en toepassen in ons werk. We maken ons grote zorgen over het door de Novo Nordisk Foundation gefinancierde initiatief om het bestaande NOVA-voedselclassificatiesysteem te herzien zonder wetenschappelijke legitimiteit of deelname van de bedenkers.

Wij steunen professor Carlos Monteiro en zijn team van de Universiteit van São Paulo volledig, die het NOVA-classificatiesysteem hebben ontwikkeld en grondig hebben getest. Hun onderzoek, samen met dat van vele andere academische groepen wereldwijd, is gepubliceerd in de meest invloedrijke wetenschappelijke tijdschriften en heeft geleid tot een groeiend aantal bewijzen dat de consumptie van ultrabewerkt voedsel in verband brengt met ongunstige gezondheidseffecten, waaronder obesitas, diabetes type 2, hart- en vaatziekten en psychische aandoeningen. NOVA is gebruikt door toonaangevende internationale organisaties, waaronder de Voedsel- en Landbouworganisatie (FAO) van de Verenigde Naties en de Pan-Amerikaanse Gezondheidsorganisatie (PAHO), evenals volksgezondheidsautoriteiten in diverse landen. De NOVA UPFs-score is een van de vier meetwaarden die door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en de FAO zijn aangenomen om de kwaliteit van het dieet wereldwijd te monitoren. Het matigen van UPF’s is nu opgenomen in de kernprincipes van de FAO/WHO voor gezonde voeding.

Dit nieuwe initiatief, gefinancierd door de Novo Nordisk Foundation, roept ook vragen op over belangenverstrengeling. Novo Nordisk, als een van ’s werelds grootste farmaceutische bedrijven, haalt aanzienlijke winst uit de behandeling van dieetgerelateerde ziekten, waaronder obesitas en diabetes. Het is zeer problematisch dat een bedrijf met gevestigde financiële belangen in deze aandoeningen nu een project financiert dat erop gericht is het classificatiesysteem te herdefiniëren dat wordt gebruikt om de rol van voeding bij dieetgerelateerde ziekten succesvol te bestuderen. De betrokkenheid van onderzoekers met langdurige financiële en niet-financiële banden met de voedingsindustrie en daaraan gelieerde groepen, versterkt deze zorgen.

De poging om NOVA te herformuleren of te “verbeteren” dreigt jaren van grondig onderzoek te ondermijnen. Het creëert verwarring bij beleidsmakers, wetenschappers en het publiek, terwijl het mogelijk de belangen dient van industrieën die ultrabewerkte voedingsmiddelen produceren en daarvan profiteren. De taal die in de projectaankondigingen wordt gebruikt, met name de omschrijving van NOVA als “onvolkomen” of “veranderbaar” lijkt een poging om onafhankelijk onderzoek te delegitimeren en een alternatief classificatiesysteem te promoten dat gunstiger is voor de industrie.

Wij steunen daarom volledig de verzoeken van professor Monteiro en zijn collega’s in hun recente brief, hieronder samengevat:

Gebruik niet;

• De term NOVA in de titel of doelstellingen van uw project.
• verwijs niet naar uw project als een verbetering of nieuwe versie van de NOVA-classificatie.
• suggereren of impliceren dat uw project verband houdt met de NOVA-classificatie of de makers ervan.

Bovendien is de term “ultrabewerkt voedsel” gedefinieerd door en maakt het integraal deel uit van het NOVA-voedselclassificatiesysteem.
Daarom vragen wij u:

• deze term niet te gebruiken in een nieuwe classificatie die voortvloeit uit uw project.
• de titel van de expertworkshop die u organiseert op 16 en 17 juni 2025 te wijzigen van “Wetenschappelijke beoordeling van de bestaande classificatiesystemen voor ultrabewerkt voedsel” naar “Wetenschappelijke beoordeling van de bestaande classificatiesystemen voor voedselverwerking”.

Verder roepen wij

• alle onafhankelijke wetenschappers op de workshop en het gehele initiatief te boycotten.

Wij dringen er bij u op aan de wetenschappelijke fundamenten waarop NOVA is gebouwd te respecteren.

OPEN BRIEF 2: CONTRA-NOVA

De voedings- en levensmiddelenwetenschap zou de term “ultrabewerkte voedingsmiddelen” en de “NOVA-classificatie” moeten vermijden.

… [Het NOVA-classificatie] systeem, dat in 2009 werd geïntroduceerd door prof. Carlos Monteiro, bestond oorspronkelijk uit drie, nu vier, categorieën voedingsmiddelen, waarbij UPF’s groep 4 vormen. Bijzonder verontrustend is het steeds onkritischer gebruik van de term “UPFs” in wetenschappelijke studies, zelfs in publicaties in gerenommeerde wetenschappelijke tijdschriften. …

De indeling is … subjectief, gegeneraliseerd en soms inconsistent. Het weerspiegelt niet de werkelijke mate van industriële voedselverwerking en ontbreekt daarom objectief meetbare statistieken en analytische criteria. Dit wetenschappelijk ongefundeerde beoordelingssysteem leidt ertoe dat verpakt volkorenbrood, plantaardige dranken en babyvoeding als ‘ultrabewerkt’ worden geclassificeerd, naast worstproducten, frisdranken en kant-en-klaarmaaltijden. …

Het ontbreken van een wetenschappelijke basis voor NOVA ontgaat de bedenkers ervan niet. Monteiro zelf betoogt dat de traditionele voedingswetenschappelijke basis niet langer relevant is. Deze beweringen verheffen de UPFs-classificatie boven haar ontoereikende wetenschappelijke basis.

Opvallend is dat het UPFs-concept wordt gebruikt door de WHO. Geen enkele wetenschappelijke vereniging in Europa of Noord-Amerika heeft echter de term UPFs tot nu toe in haar voedingsrichtlijnen opgenomen. Voedingsaanbevelingen zouden daarom niet uitsluitend gebaseerd moeten zijn op subjectieve “verwerkingsniveaus”. …

Voorstanders van de NOVA-classificatie counteren kritiek door de onafhankelijkheid en integriteit van hun critici in twijfel te trekken. Een vergelijkbare situatie speelt zich momenteel af rond een “open brief ” gericht aan prof. Susanne Bügel in Kopenhagen. Bovendien eist de brief dat het team de termen UPFs of NOVA helemaal niet meer gebruikt.

We zien een tendens tot ideologische polarisatie binnen de voedings- en voedselwetenschap, met duidelijke tekenen van wetenschappelijke ontkenning. …

Wij stellen daarom voor dat de term “ultrabewerkt voedsel” (UPFs) niet langer gebruikt zou moeten worden in het wetenschappelijk discours over voeding of bij het evalueren van de impact van voedselverwerking op de kwaliteit en voedingswaarde. Wetenschap moet objectief, neutraal en verifieerbaar zijn. De NOVA-classificatie en de term “ultrabewerkt voedsel” voldoen niet aan deze normen. … [Er is] dringend behoefte aan meer experimentele studies gebaseerd op duidelijk meetbare analytische parameters. Helaas zijn dergelijke studies nog steeds schaars.

Een recente bijdrage over UPF’s in The Lancet Gastroenterology & Hepatology stelt treffend: “Het gebrek aan goed bewijsmateriaal over UPF’s wijst op een breder probleem in de voedingswetenschap: de terughoudendheid van financiers om te investeren in hoogwaardige, dure, gerandomiseerde, gecontroleerde studies.”

We moeten er allemaal aan werken om dit te veranderen.

De brief is voor leesbaarheid ingekort. De inkortingen zijn in de tekst herkenbaar als ‘…’. De volledige brief (met wetenschappelijke referenties) is te lezen op: www.zuivelengezondheid.nl/brief-tegen-nova/

Zo zout hebben we het ooit gegeten

Volgens de voedselconsumptiepeilingen van het RIVM neemt de inname van zout af. Maar sommige cijfers spreken elkaar tegen. De vraag hoeveel zout Nederlanders werkelijk binnenkrijgen, is moeilijk te beantwoorden. Een ding is zeker: het is nog altijd te veel.

Tekst: Dr. Stephan Peters, Nederlandse Zuivel Organisatie

Een te hoge inname van zout is geassocieerd met een hogere bloeddruk, dat een causale risicofactor is voor hart- en vaatziekten. Helaas zit er in veel voedingsmiddelen keukenzout (natriumchloride) en ook de consument voegt zelf zout toe bij het koken, bakken en braden. Ongeveer 80% van onze zoutinname komt uit voedingsmiddelen, 20% wordt door de consument zelf toegevoegd. Volgens de Richtlijnen goede voeding (2015) van de Gezondheidsraad was de gemiddelde zoutinname voor mannen en vrouwen respectievelijk 10 gram en 7,5 gram. Dat is veel te hoog. De aanbeveling van de Gezondheidsraad is dan ook om die zoutinname te verlagen naar 6 gram per dag. Een verdere zoutverlaging kan aanvullende gezondheidswinst opleveren, zeker voor mensen met een verhoogde bloeddruk.

Akkoord Verbetering Productsamenstelling
Door het grote verschil tussen de huidige inname en de norm van 6 gram zout per dag hebben een aantal voedselproducenten tussen 2014 en 2020 binnen het Akkoord Verbetering Productsamenstelling (AVP) producten verbeterd. Zo zijn de zoutgehalten in brood en kaas (de meest geconsumeerde Goudse 48%) vóór 2015 al significant verlaagd. Deze inzet heeft naar schatting geleid tot een verminderde zoutinname van 0,5 gram per dag voor de gemiddelde Nederlander.1

In totaal zouden deze AVP-afspraken kunnen leiden tot een additionele verlaging van de zoutinname van 0,5 gram

Van AVP naar NAPV
Een van de doelstelling van het AVP was om ‘het zoutgehalte in het productaanbod te verminderen zodat het voor de consument makkelijker wordt om maximaal 6 gram zout te consumeren’. In Figuur 1 staan de belangrijkste bronnen van zout afgebeeld, op basis van de meest recente VCP. Binnen het AVP zijn voor 15 productgroepen, waaronder kant- en klaarmaaltijden, vleesvervangers, hartige broodjes en soepen en sauzen, initiatieven ontplooid om zout te verlagen. In totaal zouden deze AVP-afspraken kunnen leiden tot een additionele verlaging van de zoutinname van 0,5 gram. Dit jaar is de Nationale Aanpak Productverbetering (NAPV) gestart en de plannen daarvan zullen in de toekomst hun effect moeten sorteren.

Zoutinname Nederland
Volgens de meest recente Voedsel Consumptiepeiling (2019-2021) van het RIVM is de inname van zout gemiddeld (1-79 jaar) 6,6 gram per dag waarvan 5,6 gram uit voedingsmiddelen komt en 1 gram zout door consumenten zelf wordt toegevoegd. Ongeveer 85 procent van het zout wordt thuisgeconsumeerd, ongeveer 9 procent in restaurants. Tijdens het diner wordt 38 procent van het zout geconsumeerd en tijdens de lunch 29 procent (Figuur 2).

Zoutafname in de tijd
Hoe is de inname van zout de afgelopen jaren veranderd? Om deze vraag goed te kunnen beantwoorden, kunnen de resultaten van opeenvolgende Voedsel Consumptiepeilingen van het RIVM naast elkaar worden gezet. Als de inname van zout wordt vergeleken met de vorige VCP (2012-2014) is er een significante afname te zien. Bij mannen (18-79) jaar is er een afname te zien van gemiddeld 8,8 naar 7,8 gram totaal zout per dag. Bij vrouwen in dezelfde leeftijdsgroep is de zoutinname afgenomen van 6,7 naar 6,1 gram per dag.

Dat de inname van zout afneemt in de loop der tijd wordt ook bevestigd door te vergelijken met de VCP 2007-2010. In 2010 werd de werkelijke zoutinname namelijk nog hoger ingeschat; gemiddeld 9,9 gram per dag voor mannen en 7,5 gram voor vrouwen. Dit zou betekenen dat de inname van zout sinds 2010 met een vijfde is afgenomen voor mannen met 2,1 gram per dag en voor vrouwen met 1,4 gram per dag (Tabel 1).

Opvallend laag
De waarden voor de inname van zout in de laatste VCP’s zijn opvallend laag. Een deel van de bevolking lijkt hiermee al een inname van zout te hebben beneden de doelstellingsnorm van 6 gram die de Gezondheidsraad hanteert. Men zou voorzichtig kunnen concluderen dat de inname van zout ongeveer in lijn komt met de eerdergenoemde doelstelling zoals in het Akkoord Verbetering Productsamenstelling (AVP) vastgelegd. Voor vrouwen geldt dat de gemiddelde inname van zout net boven de 6 gram per dag zit, inclusief zout dat zelf wordt toegevoegd. Geeft dit reden voor optimisme?

Gewogen schattingen
De VCP-waarden voor de inname van zout zijn niets meer dan gewogen schattingen. Het RIVM zegt hierover: “het schatten van zoutinname is een uitdaging in voedselconsumptieonderzoek.” Als eerste reden noemt het RIVM dat het moeilijk is om in te schatten hoeveel zout consumenten zelf aan hun eten toevoegen. Daarnaast is er een groot verschil tussen de hoeveelheid zout in vergelijkbare producten van diverse merken. Dit betekent dat de VCP geen betrouwbare bron is om de absolute inname van zout te bepalen. Wel kan de VCP gebruikt worden om de bijdragen vanuit voedselbronnen aan de zoutinname in te schatten en – bij gelijkblijvende methodiek – de veranderingen in de tijd te volgen.

Natriumexcretie
De meest accurate methode om de echte inname van zout te bepalen is door de natriumexcretie in de urine te bepalen. Vrijwel alle opgenomen natrium (95 procent) wordt namelijk via de urine uitgescheiden. Door 24-uurs urine te verzamelen en hierin het natriumgehalte te meten, kan een reële inschatting worden gemaakt van de zoutinname. Dit soort metingen laat een veel minder optimistisch beeld zien dan de VCP. Er zijn data beschikbaar van metingen uit het Lifelinescohort (Groningen) en er zijn metingen door het RIVM gedaan in Doetinchem en omgeving.

De resultaten zijn weergegeven in Tabel 1. In het Lifelinescohort (Groningen) worden hogere waarden gevonden dan in Doetinchem. Er kan gesteld worden dat de waarden uit urineonderzoek veel hoger zijn dan de schattingen in de VCP. Wel wordt er in het Lifelinescohort ook een dalende trend waargenomen, maar de verschillen met de VCP zijn aanzienlijk. Hoewel er in Nederland al decennialang VCP’s worden uitgevoerd zijn deze bijna niet met elkaar te vergelijken, omdat er in de loop der jaren verschillende methodieken en software zijn gebruikt. Ook de leeftijdsgroepen in de diverse VCP’s verschillen van elkaar. Dit is een gemiste kans om de VCP te gebruiken als een tool om op een gedegen manier de veranderende eetstijl en inname van zout te volgen. De betrouwbaarheid van de VCP als screeningsinstrument voor voedingsbeleid in Nederland is hiermee, wellicht tijdelijk, geërodeerd.

Helaas vinden ook de data van de urine- excretiemetingen hun oorpsrong in twee verschillende bronnen (Lifelines en Doetinchem) en variëren de uitkomsten ervan. Het is niet na te gaan wat de verschillen veroorzaakt in de resultaten. Voor de volledigheid moet vermeld worden dat in tegenstelling tot de schattingen in de VCP voor de inname van zout (en jodium) de data voor andere voedingsstoffen meer betrouwbaar zijn. Voor de inname van andere voedingsstoffen hoeven namelijk minder aannames te worden gedaan en kan dus op een betrouwbare manier worden berekend wat de werkelijke inname is.

Conclusies
Als er alleen naar de resultaten van de VCP wordt gekeken, lijkt de zoutinname in de afgelopen twee decennia naar een acceptabel niveau te zijn gezakt. Deze afname is alleen niet het gevolg van productverbetering of veranderingen in het eetgedrag van de consument. Het is vooral de methodiek van de VCP om een reële zoutinname te schatten, die niet geschikt lijkt te zijn om de absolute inname te schatten. Dit is af te leiden uit het feit dat de reële blootstellingen op basis van metingen van zout in 24-uurs urine veel hoger lijkt te zijn dan de schattingen op basis van de VCP. Gebaseerd op zowel de VCP als urinemetingen, is in de afgelopen decennia gelukkig wel een neerwaartse trend te zien in de zoutinname, maar we zijn duidelijk nog niet bij het gewenste doel van maximaal 6 gram zout per dag.

Referenties
1 Peters, S.; Wolfs, P. Een gezonder productaanbod over de hele breedte. Voeding Magazine 2017 (8) pagina’s 14-16.
2 Zout- en kaliuminname 2020/2021 en trend in inname voor volwassenen in Noord- Nederland. Monitoren van de voedingsstatus in het Lifelines cohort; RIVM: 2022.
3 MAH, H.; EC, W.-v.d.H.; DL., v.d.A. Zout- en jodiuminname 2010. Voedingsstatusonderzoek bij volwassenen uit Doetinchem. Rapport 350070004/2011; RIVM: 2011.