Categorie: Onderzoek

Observationele studies laten zien dat de consumptie van zuivel is geassocieerd met een lagere bloeddruk. Nederlandse onderzoekers hebben nu in een gerandomiseerde cross-overstudie een hoog zuiveldieet met een laag zuiveldieet vergeleken en gekeken naar verschillen in het effect op de bloeddruk.

Tekst: Rob van Berkel

Een hoge bloeddruk is een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. In Nederland heeft ongeveer 30% van de volwassenen (30-70 jaar) er last van. Bij ouderen (70-79 jaar) loopt dat percentage zelfs tegen de 70%. Zuivel wordt gezien als een voedingsmiddel dat de bloeddruk kan verlagen. Dat heeft mogelijk te maken met de aanwezigheid van eiwitten, calcium, kalium en magnesium. Om te achterhalen welke voedingsstoffen daadwerkelijk verantwoordelijk zijn en de effectiviteit te bevestigen, zijn gerandomiseerde interventiestudies nodig.

De studie

Deelnemers aan deze gerandomiseerde studie waren gezonde mannen en vrouwen (n=52) van middelbare leeftijd (45-65 jaar) met overgewicht die niet de intentie hadden om gewicht te verliezen.¹ Gescheiden door een ‘wash out’-periode van 4 weken volgden ze twee verschillende diëten die ieder 6 weken duurde. Het ene dieet was laag in zuivel (LZ-dieet) en het andere dieet was hoog in zuivel (HZ-dieet). Tijdens het LZ-dieet mochten de deelnemers maximaal 1 portie zuivel per dag gebruiken. Er was keuze uit 250 ml halfvolle melk, 250 ml karnemelk, 200 gram halfvolle yoghurt of 30 gram magere kaas. Andere zuivelproducten waren niet toegestaan, behalve kleine beetjes zuivelproducten zoals koffiemelk en kookroom. Tijdens het HZ-dieet werden de deelnemers geïnstrueerd om 5-6 porties zuivel per dag te gebruiken (respectievelijk voor vrouwen en mannen), waarvan in ieder geval 1-2 porties kaas en 2 porties yoghurt. Om het gewicht tijdens de studie stabiel te houden kregen de deelnemers begeleiding van een diëtist. Voor aanvang en in week 3 en 6 vulden de deelnemers een eetdagboekje in en voor aanvang en in week 6 werd er bloed afgenomen, urine verzameld en de bloeddruk gemeten.

Hoog zuiveldieet verlaagt de bloeddruk

• Aan het einde van het HZ-dieet hadden de deelnemers een hoger lichaamsgewicht en een hogere energie-inname dan aan het einde van het LZ-dieet.
• Aan het einde van het HZ-dieet hadden de deelnemers een lagere systolische en diastolische bloeddruk dan aan het einde van het LZ-dieet. Dit bleef significant na correcties voor onder andere lichaamsgewicht, energie-inname, eiwit, natrium, kalium en magnesium. Na correctie voor de calciuminname en calciumuitscheiding verdween het significante effect.

	LZ-dieet	HZ-dieet	Verschil
Bloeddruk
Systolische bloeddruk (mmHg)	132,1	127,5	-4,6*
Diastolische bloeddruk (mmHg)	81,8	78,8	-3,0*
Lichaamssamenstelling
Lichaamsgewicht (kg)	83,6	84,0	0,4*
Middelomtrek (cm)	94,8	95,2	0,5
Vetpercentage (%)	34,3	34,7	0,4
Voedingsinname
Energie-inname (kcal/dag)	2.151	2.304	153*
Eiwitinname (gram/dag)	78	109	31*
Calciuminname (mg/dag)	719	1.957	1.238*
Natriuminname (mg/dag)	2.621	2.742	121
Kaliuminname (mg/dag)	3.380	4.100	720*
Magnesiuminname (mg/dag)	363	409	46*

Effect van HZ-dieet versus LZ-dieet op bloeddruk, lichaamssamenstelling en voedingsinname.
*= significant effect (p<0,05).

Opmerkingen

• Dit is de eerste studie die naast een daling van de systolische bloeddruk ook een daling van de diastolische bloeddruk heeft gevonden na het volgen van een hoog zuiveldieet.
• Ondanks een washout-periode van 4 weken sluiten de auteurs een ‘carry over’-effect op de bloeddruk niet uit.
• Een eerdere Scandinavische studie laat niet zien dat de consumptie van 3-5 porties zuivel per dag na 6 maanden de bloeddruk verlaagt.² Een mogelijke verklaring daarvoor is dat het lichaam de bloeddruk over een langere periode terug reguleert, hoewel een meta-analyse met observationele studies dat niet bevestigt.³

Conclusie

Deze gerandomiseerde interventiestudie laat zien dat bij mannen en vrouwen van middelbare leeftijd met overgewicht een hoog zuiveldieet de bloeddruk laat dalen in vergelijking met een laag zuiveldieet.

---

Referenties

1. Rietsema S, Eelderink C, Joustra ML, et al. Effect of high compared with low dairy intake on blood pressure in overweight middle-aged adults: results of a randomized crossover intervention study. Am J Clin Nutr. 2019 Aug 1;110(2):340-348.
2. Wennersberg MH, Smedman A, Turpeinen AM, et al. Dairy products and metabolic effects in overweight men and women: results from a 6-mo intervention study. Am J Clin Nutr. 2009 Oct;90(4):960-8.
3. Lee M, Lee H, Kim J. Dairy food consumption is associated with a lower risk of the metabolic syndrome and its components: a systematic review and meta-analysis. Br J Nutr. 2018 Aug;120(4):373-384.

Een groep wetenschappers heeft een nieuwe richtlijn uitgebracht waarin staat dat het niet nodig is om minder onbewerkt rood vlees en bewerkt vlees te eten. Dit druist in tegen de bestaande richtlijnen en heeft dan ook voor veel opschudding gezorgd. Waar is de nieuwe richtlijn op gebaseerd en hoe is deze tot stand gekomen?

Tekst: Rob van Berkel

De werkgroep NutriRECS (Nutritional Recommendations and accessible Evidence summaries Composed of Systematic reviews) heeft onlangs een nieuwe richtlijn uitgebracht in het tijdschrift ‘Annals of Internal Medicine’. In deze richtlijn staat dat het niet nodig is om de consumptie van onbewerkt rood vlees en bewerkt vlees te verminderen.¹ De werkgroep NutriRECS heeft verschillende aspecten onderzocht om tot de richtlijn te komen. De invloed van vlees op het milieu en dierenwelzijn hebben ze daarbij niet meegenomen.

Bestaande adviezen over rood vlees

Het mondiale advies is om de consumptie van rood en bewerkt vlees te beperken. In Nederland is bijvoorbeeld het advies van de Gezondheidsraad: “Beperk de consumptie van rood vlees en met name bewerkt vlees”.² Aanleiding daarvoor zijn de verhoogde gezondheidsrisico’s die zijn gevonden:

• Totaal rood vlees per 100-120 gram/dag

Beroerte (+10%), diabetes type II (+15%), darmkanker (+10%), longkanker (+20%)

• Onbewerkt rood vlees per 100-120 gram/dag

Beroerte (+10%), diabetes type II (+15%)

• Bewerkt vlees per 50 gram/dag

Beroerte (+10%), diabetes type II (+20%), darmkanker (+15%)

Het Voedingscentrum heeft dit naar de consument toe vertaald met: “Het advies is om niet meer dan 500 gram vlees per week te eten, waarvan maximaal 300 gram rood vlees.” en “Vanwege de negatieve effecten op de gezondheid geldt het advies niet te vaak vleeswaren, bewerkt vlees en vette vleessoorten te eten.”³ Volwassenen in Nederland eten nu gemiddeld 532 gram rood vlees (bewerkt + onbewerkt) en 330 gram bewerkt vlees (rood + wit) per week.⁴ Het Voedingscentrum adviseert daarom om minder rood en bewerkt vlees te eten.³

Systematic reviews

Om te achterhalen wat het risico is van de consumptie van onbewerkt rood vlees en bewerkt vlees op hart- en vaatziekten, diabetes type II en kanker heeft de werkgroep een serie systematic reviews uitgevoerd (vaak met meta-analyse). Daarbij is gekeken naar de gezondheidsvoordelen wanneer de vleesconsumptie met drie porties per week (circa 500 gram) zou worden verminderd. Dat aantal van drie porties hebben ze gebaseerd op de gemiddelde consumptie van 2 tot 4 porties rood vlees (bewerkt + onbewerkt) en bewerkt vlees (rood + wit) per week in Noord-Amerika en West-Europa. De sterkte van het bewijs is beoordeeld aan de hand van de GRADE-methode (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation). Een afzonderlijke systematic review is uitgevoerd om te achterhalen welke beweegredenen mensen hadden om vlees te eten en hoe groot hun bereidheid was om voor de gezondheid minder vlees te gaan eten.

Oorzakelijk verband

Resultaten uit cohortstudies hoeven niet te wijzen op een oorzakelijk verband. Om daar toch iets meer over te kunnen zeggen heeft de werkgroep twee verschillende soorten studies met elkaar vergeleken. Daarbij werden cohortstudies die gericht waren op de consumptie van rood en bewerkt vlees vergeleken met cohortstudies die keken naar voedingspatronen met een gevarieerde consumptie van rood en bewerkt vlees. De hypothese was dat wanneer er daadwerkelijk sprake zou zijn van een oorzakelijk verband tussen de consumptie van rood en bewerkt vlees en de gezondheid, er een sterkere associaties zou moeten zijn in de cohortstudies die specifiek gericht waren op de consumptie van rood en bewerkt vlees. Om uiteindelijk tot een richtlijn te komen heeft een panel bestaande uit elf deskundigen (met verschillende expertises) en drie consumenten een zogenaamd GRADE Evidence to Decision (EtD) framework ingevuld. In dit formulier werden de bevindingen op een gestructureerde manier samengevat. Meegenomen zijn de resultaten uit de systematic reviews, maar ook de acceptatie, bereidheid en haalbaarheid om de vleesconsumptie te verminderen.

Resultaten

De meta-analyses met cohortstudies laten op verschillende uitkomstmaten verlaagde gezondheidsrisico’s zien wanneer minder onbewerkt rood vlees en minder bewerkt vlees werd gegeten (zie tabellen 1, 2, 3 en 4). De sterkte van het bewijs – volgens de GRADE-methode – werd als zwak tot zeer zwak beoordeeld (onder andere door de observationele opzet). Vervolgens werd gekeken of er sprake was van een oorzakelijk verband. De gezondheidsrisico’s bleken kleiner te zijn in cohortstudies die specifiek gericht waren op de consumptie van onbewerkt rood vlees en bewerkt vlees dan in cohortstudies die gericht waren op voedingspatronen. Op basis hiervan oordeelde de Werkgroep dat een oorzakelijk verband onwaarschijnlijk is.

Tabel 1: Significante associaties betreft de inname van onbewerkt rood vlees (vermindering van 3 porties per week) en het risico op hart- en vaatziekten en diabetes type II.

 

Tabel 2: Significante associaties betreft de inname van onbewerkt rood vlees (vermindering van 3 porties per week) en het risico op overlijden aan kanker.

 

Tabel 3: Significante associaties betreft de inname van bewerkt vlees (vermindering van 3 porties per week) en het risico op hart- en vaatziekten en diabetes type II.

 

Tabel 4: Significante associaties betreft de inname van bewerkt vlees (vermindering van 3 porties per week) en het risico op kanker. *geen lineair verband.

Perceptie omnivoor

Uit één van de systematic reviews kwam naar voren dat vlees door omnivoren als een essentieel onderdeel van een gezond voedingspatroon wordt beschouwd. Deze groep consumenten geniet van vlees, vindt dat het deel uitmaakt van hun tradities en denkt dat ze de kennis en vaardigheden missen om een ​​gezonde maaltijd zonder vlees op tafel te zetten. De bereidheid bij deze omnivoren om vanuit gezondheidsredenen de consumptie van vlees te verminderen bleek over het algemeen klein te zijn.

De nieuwe richtlijn

Op basis van al deze analyses kwam de NutriRECS-werkgroep tot de richtlijn dat het niet nodig is om de consumptie van onbewerkt rood vlees en bewerkt vlees te veranderen. Wel benoemen ze de aanbeveling als zijnde zwak, met weinig zekerheid. De richtlijn kwam ook niet unaniem tot stand; van de veertien panelleden stemden er elf voor. De overige drie stemden voor een (zwakke) aanbeveling om de consumptie van onbewerkt rood vlees en bewerkt vlees te verminderen.

Controverse

De nieuwe richtlijn druist in tegen bestaande richtlijnen voor de consumptie van vlees. De NutriRECS-werkgroep geeft hiervoor drie verklaringen. Volgens de werkgroep hebben bestaande richtlijnen:

1. geen gebruik gemaakt van de GRADE-methode;
2. niet gekeken naar de absolute risicoreductie;
3. weinig of geen aandacht besteed aan de bereidheid van mensen om voor de gezondheid minder vlees te gaan eten.

De NutriRECS-werkgroep achtte de absolute risicoreductie te klein en de motivatie van mensen om minder vlees te eten te laag

De NutriRECS-werkgroep vonden weliswaar dat de consumptie van onbewerkt rood vlees en bewerkt vlees is geassocieerd met verhoogde risico’s op hart- en vaatziekten, diabetes type II en kanker, maar vonden dit bewijs echter te zwak. Daarnaast achtte de werkgroep de absolute risicoreductie te klein en ook de motivatie van mensen om minder vlees te eten te laag om in de nieuwe richtlijn aan te bevelen dat de consumptie van vlees verminderd zou moeten worden.

Kritiek True Health Initiative

Verschillende organisaties zoals het Voedingscentrum en het Wereld Kanker Onderzoek Fonds (WCRF) hebben kritiek op de nieuwe richtlijn. Zij benadrukken dat het belangrijk is om bestaande richtlijnen te volgen. Een internationale coalitie van voedingswetenschappers – True Health Initiative – heeft het tijdschrift zelfs gevraagd om de publicatie terug te trekken, omdat deze potentieel schadelijk is voor de volksgezondheid.⁵ Volgens True Health Initiative laten de meta-analyses duidelijk verschillende significante verlaagde gezondheidsrisico’s zien wanneer minder onbewerkt rood vlees en bewerkt vlees wordt gegeten. Dat het bewijs daarvoor zwak tot zeer zwak is, doet hier volgens hen niets aan af.

Bewijssterkte

De Werkgroep ontving ook kritiek op de aanbeveling omdat een aantal relevante studies niet is meegenomen en omdat de GRADE-methode niet geschikt zou zijn om bewijssterkte te beoordelen. De GRADE-methode is ontwikkeld voor gerandomiseerde (medicijn)studies waar ze het hoogste niveau van bewijskracht leveren. In Nederland hanteert men bij de Richtlijnen goede voeding van de Gezondheidsraad de regel dat bij afwezigheid van gerandomiseerde studies ook goede cohortstudies de hoogste bewijskracht kunnen leveren. In dat geval wordt gesproken van ‘verbanden’ in plaats van ‘effecten’.

Discussiepunten

Wat betreft de nieuwe richtlijn is er discussie over de vraag of de motivatie en bereidheid van mensen om minder vlees te gaan eten, moet worden meegewogen bij het maken van een richtlijn. Daarnaast is er kritiek op het uitgangspunt van de richtlijn dat de gemiddelde consumptie van rood en bewerkt vlees drie porties per week (circa 500 gram) is. Met deze gemiddelde consumptie voldoe je aan veel bestaande richtlijnen en is het niet nodig om de vleesconsumptie te verminderen. Er is een aanzienlijk grote groep mensen die wekelijks meer dan drie porties rood en bewerkt vlees consumeren en waarvoor dus een ander uitgangspunt zou moeten gelden.

Referenties

1. Johnston BC, et al. Unprocessed Red Meat and Processed Meat Consumption: Dietary Guideline Recommendations From the Nutritional Recommendations (NutriRECS) Consortium. Ann Intern Med. 2019 Oct 1. 
2. Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding 2015. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015; publicatienr. 2015/24.
3. https://www.voedingscentrum.nl/encyclopedie/vlees.aspx#blok7 Geraadpleegd: 6 oktober 2019
4. https://www.wateetnederland.nl/resultaten/voedingsmiddelen/richtlijnen/alle_richtlijnen Geraadpleegd: 6 oktober 2019
5. https://www.truehealthinitiative.org/news2019/true-health-initiative-respectfully-disagrees/ Geraadpleegd: 6 oktober 2019

Leidt het eten van ultra-bewerkte voedingsmiddelen tot overconsumptie en gewichtstoename? De verdenking is er al lang, maar de relatie werd nog niet eerder goed onderzocht. Tot nu toe. De bekende voedingswetenschapper dr. Kevin Hall voerde met zijn team een goed gecontroleerd voedingsexperiment uit.

Tekst: Rob van Berkel | Illustratie: Dannes Wegman

Bij de vele discussies in voedingland over wat een ‘gezond’ eetpatroon is, wordt nog weinig aandacht besteed aan de mate waarin voedingsmiddelen zijn bewerkt. Er zijn wel aanwijzingen dat de ultra-bewerkte voedingsmiddelen voor overeten en gewichtstoename zorgen.² De vraag is echter of dat een gevolg is van de sterke bewerking of van de hoge energiedichtheid en dat deze voedingsmiddelen vaak veel zout, suiker en vet bevatten. Het onderzoeksteam van dr. Kevin Hall van het Amerikaanse National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) deed de proef op de som bij 20 deelnemers.¹

28 dagen ‘opgesloten’

De 20 mannen en vrouwen die aan het experiment meededen, hadden een gemiddelde leeftijd van 31 jaar en een gemiddelde BMI van 27 kg/m2. Alle 20 waren gewichtsstabiel. De opzet van de studie was eenvoudig: de deelnemers verbleven 28 dagen lang op het onderzoekscentrum in een ‘metabolic ward’ en waren in twee groepen verdeeld. De ene groep kreeg gedurende twee weken ontbijt, lunch, avondmaaltijd en snacks met voornamelijk (81,3 en%) ultra-bewerkte voedingsmiddelen. De andere groep kreeg in diezelfde periode de 3 maaltijden en snacks met voornamelijk (88,1 en%) onbewerkte of minimaal bewerkte voedingsmiddelen. De deelnemers mochten van alle maaltijden en snacks zoveel eten als ze wilden. Na 2 weken werd alles herhaald, alleen wisselden de groepen van dieet.

Voor de indeling van de mate van bewerking van voedingsmiddelen werd voor het experiment gebruik gemaakt van de NOVA-classificering (zie artikel ‘Voedselbewerking: de balans tussen veiligheid en gezondheid’). En om alleen het effect van de mate van voedselbewerking te achterhalen waren de dagvoedingen zo samengesteld dat de energiedichtheid en de hoeveelheid energie, macronutriënten, suiker, natrium en vezels gelijk waren. Om inactiviteit te voorkomen zaten de deelnemers 3 keer per dag 20 minuten lang op een fietsergometer. Tijdens het experiment werden er vragenlijsten ingevuld en metingen verricht, waaronder het 24-uurs energieverbruik in een respiratiekamer.

Resultaten

• De belangrijkste bevinding van deze studie was dat er met de ultra-bewerkte voeding 508 kcal/dag meer werd gegeten. Vanaf de tweede dag daalde de energie-inname geleidelijk, maar dit was niet significant vergeleken met de onbewerkte voeding (-25,5 kcal/dag, p=0,051). Zie figuur 1. Het zou interessant zijn te weten of die trend doorzet.

Figuur 1. Energie-inname bij ultra-bewerkte en onbewerkte voeding

 

• In de korte periode van 2 weken nam het gewicht van de deelnemers die de ultra-bewerkte voeding kregen gemiddeld toe met 0,9 kg. De deelnemers die de onbewerkte voeding kregen vielen gemiddeld 0,9 kg af. Zie figuur 2.

Figuur 2. Verandering in lichaamsgewicht bij ultra-bewerkte en onbewerkte voeding

 

• De ultra-bewerkte voeding zorgde voor een hogere natriuminname (5,8 versus 4,6 gram/dag).
• Tijdens het verblijf in de respiratiekamer werd een trend gevonden voor een hoger 24-uurs energieverbruik wanneer de ultra-bewerkte voeding werd gegeten (+51 kcal/dag, p=0,06). Met de dubbel gelabelde watermethode (DLW) werd ook een hoger energieverbruik gevonden, waarbij het verschil significant was (+171 kcal/dag). Waarschijnlijk is dit een gevolg van het verschil in energiebalans. Een positieve energiebalans verhoogt immers het energieverbruik middels TEF (Thermic Effect of Food) en NEAT (Non-Exercise Activity Thermogenesis).
• Zowel de ultra-bewerkte als onbewerkte voedingen lieten het totaal- en HDL-cholesterol dalen. De daling was groter bij de onbewerkte voeding vergeleken met de ultra- bewerkte voeding (respectievelijk -0,39 en -0,17 mmol/l).
• Er werden geen verschillen gevonden in honger, verzadiging, smakelijkheid, bekendheid met de voedingsmiddelen, lichamelijke activiteit, glucosetolerantie, nuchtere glucose en insulinegevoeligheid.
• De prijs van de ultra-bewerkte voeding was goedkoper dan de onbewerkte voeding (respectievelijk $106,- en $151,- per week voor 2.000 kcal/dag).

De belangrijkste bevinding was dat er met de ultra-bewerkte voeding 508 kcal/dag meer werd gegeten

Discussiepunten

Het verschil in energie-inname en energieverbruik (gemeten met de DLW-methode) was +417 kcal/dag wanneer de ultra-bewerkte voeding werd gegeten. Dit komt overeen met de gevonden gewichtstoename van 0,9 kg. Wanneer de onbewerkte voeding werd gegeten was het verschil een niet-significante +116 kcal/dag (p=0,31). Dat is opmerkelijk omdat je door het gewichtsverlies een negatieve energiebalans zou verwachten. De auteurs geven aan dat dit mogelijk komt door de onnauwkeurigheid van de DLW-methode of door een overschatting van de hoeveelheid calorieën in de onbewerkte voedingsmiddelen. Om de deelnemers niet te veel te belasten en om uitval te voorkomen is er geen run-in en wash-out periode ingebouwd. Dat maakt het lastig om de baseline-gegevens goed te interpreteren. Om te weten of dit invloed heeft gehad, is de energie-inname van alleen de laatste week met elkaar vergeleken. Het verschil was toen 459 kcal/dag. Tot slot moet opgemerkt worden dat beide voedingen uitersten zijn wat betreft de mate van bewerking. Hierdoor kunnen sneller verschillen optreden in de energie-inname. Daarnaast zijn beide voedingen in de praktijk niet gebruikelijk en dat maakt het moeilijk om de resultaten goed te interpreteren. In de praktijk zal het verschil in energiedichtheid en de hoeveelheid natrium, suiker en vet tussen een ultra-bewerkte en een onbewerkte voeding overigens groter zijn dan in dit experiment, en dus tot een groter verschil leiden in energie-inname.

Alternatieve verklaringen

Het is zonder meer een gedegen en nauwkeurig uitgevoerde studie: zo kom je ze niet vaak tegen. De onderzoeksvraag is echter zeer lastig. Van een onbewerkt voedingsmiddel kun je niet makkelijk een ultra-bewerkte variant maken om deze met elkaar te vergelijken. Ze hebben niet meer dezelfde voedingssamenstelling en het zout of vet dat gebruikt is bij de bewerking is ook van invloed. Dit betekent ook dat er ruimte is voor andere verklaringen voor het gevonden verschil in energie-inname.

Verschil in eiwitinname
De extra calorieën kwamen van koolhydraten (280 kcal/dag) en vetten (230 kcal/dag), maar niet van eiwitten. Zie figuur 3. Dat betekent dat het energiepercentage eiwitten lager was (14% versus 15,6 en%). De auteurs hebben berekend dat dit hoogstens 50% van het verschil in energie-inname kan verklaren. Volgens de protein leverage hypothese streeft het lichaam naar een bepaalde eiwitinname.³ Wanneer die niet gehaald wordt, ga je overeten om aan voldoende eiwitten te komen. Onduidelijk is waarom de deelnemers dan extra koolhydraten en vetten zijn gaan eten en geen eiwitten.

Figuur 3. Calorie-inname naar koolhydraten, vetten en eiwitten bij ultra-bewerkte en onbewerkte voeding

 

Verschil in energiedichtheid
De energiedichtheid van de ultra-bewerkte vaste voeding was aanmerkelijk hoger (2,1 versus 1,1 kcal/gram). Dat komt omdat er bij de ultra-bewerkte maaltijden dranken zijn opgenomen waarin een vezelsupplement moest worden opgelost om aan evenveel vezels te komen. Het verschil in energiedichtheid, plus de vezels in vloeibare vorm kunnen het verschil in energie-inname voor een deel verklaren.

Verschil in eetsnelheid
De eetsnelheid was het hoogst wanneer de ultra-bewerkte maaltijden werden gegeten (+17 kcal/min en +7,4 gram/min). Dit kan komen door de bewerking, maar ook door een verschil in de consumptie van voedselgroepen (minder groente en fruit). Studies laten zien dat een hogere eetsnelheid leidt tot een hogere energie-inname.⁴

Verschil in groenten- en fruitinname
Hoewel in de publicatie niet de hoeveelheden vermeld staan, laten de foto’s van de maaltijden duidelijk zien dat de onbewerkte maaltijden meer groente en fruit bevatten. Bij de ultra-bewerkte maaltijden zat bijvoorbeeld een beperkte hoeveelheid vruchtensap als ultra-bewerkt fruit. Dat maakt het interpreteren van de resultaten lastig.

Het verschil in energiedichtheid, plus de vezels in vloeibare vorm kunnen het verschil in energie-inname voor een deel verklaren

Conclusie

Deze goed gecontroleerde studie bevestigt wat observationele studies laten zien. Ultra-bewerkte voeding stimuleert de energie-inname en gewichtstoename. Waar dat precies door komt en in hoeverre dat met bewerking te maken heeft is nog niet duidelijk.

---

Referenties

1. Hall KD, et al. Ultra-Processed Diets Cause Excess Calorie Intake and Weight Gain: An Inpatient Randomized Controlled Trial of Ad Libitum Food Intake. Cell Metabolism 30, 1–11; August 6, 2019.
2. Poti JM, et al. Ultra-processed Food Intake and Obesity: What Really Matters for Health-Processing or Nutrient Content? Curr Obes Rep. 2017 Dec;6(4):420-431.
3. Gosby AK, et al. Protein leverage and energy intake. Obes Rev. 2014 Mar;15(3):183-91.
4. Robinson E, et al. A systematic review and meta-analysis examining the effect of eating rate on energy intake and hunger. Am J Clin Nutr. 2014 Jul;100(1):123-51.

 

De relatie tussen verzadigd vet en het risico op hart- en vaatziekten zorgt nog altijd voor veel discussie. Sommige wetenschappers menen dat het risico afhankelijk is van de ketenlengte van de verzadigde vetzuren. Een recente studie onderzocht de relatie tussen individuele verzadigde vetzuren met verschillende ketenlengtes en het risico op een hartinfarct.¹

Tekst: Rob van Berkel

Minder verzadigd vet eten; het is een bekende strategie om het risico op hart- en vaatziekten te verkleinen. Verzadigde vetten verhogen immers, vergeleken met koolhydraten, het LDL-cholesterolgehalte. Een hoog LDL is een risicofactor voor hart- en vaatziekten. Er is echter veel discussie in hoeverre verzadigde vetten een causale rol spelen bij het ontstaan van hart- en vaatziekten.

Verzadigde vetten: een heterogene groep

Een meta-analyse uit 2016 laat zien dat het effect van verzadigde vetten op het cholesterolprofiel afhankelijk is van de ketenlengte.² Zo zouden laurinezuur (C12:0), mysterinezuur (C14:0) en palmitinezuur (C16:0), vergeleken met koolhydraten, het LDL en HDL-cholesterol verhogen. Uit diezelfde meta-analyse blijkt dat laurinezuur de verhouding totaal-cholesterol/HDL verbetert en dat ook stearinezuur daar een neutraal effect op heeft. Dit suggereert dat niet alle verzadigde vetzuren hetzelfde effect hebben op het risico op hart- en vaatziekten.

Onderzoek Deens en Brits cohort

Om meer inzicht te krijgen in de relatie tussen de ketenlengte van verzadigde vetten en het risico op coronaire hartziekten, is met behulp van cohorten uit Denemarken en het Verenigd Koninkrijk de relatie onderzocht tussen individuele verzadigde vetzuren en het risico op een hartinfarct.¹ De onderzoekers hebben data gebruik van de twee grote cohorten EPIC-Norfolk (n=22.050) en EPIC-Denmark (n=53.375). De voeding werd nagevraagd met landspecifieke voedselfrequentievragenlijsten. Voor de analyses is de inname van sommige verzadigde vetzuren bij elkaar opgeteld. In beide cohorten is bijvoorbeeld de inname van boterzuur (C4:0) tot en met caprinezuur (C10:0) opgeteld omdat de inname ervan erg laag was en beide afkomstig zijn van zuivel. Om dezelfde reden gebeurde dat in EPIC-Norfolk voor de inname van pentadecaanzuur (C15:0) en margarinezuur (C17:0). In EPIC-Denmark waren er geen gegevens over C17:0 waardoor alleen C15:0 is geanalyseerd. De verzadigde vetzuren C12:0 t/m C14:0 en C12:0 t/m C18:0 (stearinezuur) zijn als groep geanalyseerd om een vergelijking te kunnen maken met een eerdere studie. Vervolgens is gekeken naar de relatie tussen de inname van bepaalde verzadigde vetzuren en het risico op fatale en niet-fatale hartinfarcten, waarbij gecorrigeerd is voor verschillende confounders. Hiervoor is de inname van de verzadigde vetzuren, van laag naar hoog, in vijf gelijke delen (kwintielen) verdeeld (Q1-Q5).

Er lijkt een inverse of neutrale associatie te bestaan tussen de inname van korte, middellange en oneven verzadigde vetzuren

Resultaten EPIC-Denmark
De inname van verzadigd vet lag in EPIC-Denmark op 12,5 en%. Na een mediane follow-up van 13,6 jaar waren er 2.260 (4,2%) hartinfarcten opgetreden. Voor de vetzurengroep C4:0-C10:0 werd er een niet-lineaire inverse associatie gevonden wanneer Q3 en Q4 met Q1 werden vergeleken. Andere verzadigde vetzuren waarbij een inverse associatie werd gevonden waren C12:0, C14:0 en de som van deze twee vetzuren (Q5 versus Q1). Een hoge inname van verzadigd vet uit vlees, maar niet uit zuivel (exclusief boter) was hier geassocieerd met een verhoogd risico op een hartinfarct. Het isocalorisch vervangen van C16:0, C18:0 en de vetzurengroep C12:0-C18:0 door plantaardige eiwitten zou volgens berekeningen het risico op een hartinfarct verlagen met ongeveer 13%.

Resultaten EPIC-Norfolk
De inname van verzadigd vet lag voor EPIC-Norfolk op 13,3 en%. Na een mediane follow-up van 18,8 jaar waren er 1.204 (5,5%) hartinfarcten opgetreden. Hier werden geen positieve of negatieve associaties gevonden tussen de inname van verzadigde vetten en het risico op hartinfarcten.

Beide cohorten samen
In beide cohorten kwam ruim de helft van de verzadigd vetinname van C16:0 (~52%), gevolgd door C18:0 (~22%) en C14:0 (~10%). In de gepoolde analyse van deze cohorten werd een inverse associatie gevonden tussen de inname van C14:0, de vetzurengroep C12:0+C14:0 en de som van C15:0 en C17:0 en het optreden van een hartinfarct (Q5 versus Q1). Dit werd ook gevonden voor de vetzurengroep C4:0-C10:0 (Q4 versus Q1).

Verschillen in cohorten

De verschillen in resultaten tussen Denemarken en het Verenigd Koninkrijk kunnen komen door een verschil in voedingsmiddelen, eetpatroon en leefstijl. In het Deense cohort werd er bijvoorbeeld vaker gerookt en was men lichamelijk actiever. Tot slot kan ook het verschil in het aantal deelnemers ervoor gezorgd hebben dat alleen in het ruim twee keer zo grote Deense cohort significante associaties werden gevonden. Een kanttekening moet geplaatst worden bij het feit dat voor de inname van verzadigd vet alleen de gegevens bij aanvang zijn gebruikt. Het is mogelijk dat eetpatronen na verloop van tijd zijn veranderd. Als de voeding vaker was nagevraagd, had dat de nauwkeurigheid van de verzadigd vetinname vergroot.

Conclusie

De nieuwe studie bevestigt de uitkomsten van de vier eerdere prospectieve cohorten dat er een inverse of neutrale associatie lijkt te bestaan tussen de inname van korte, middellange en oneven verzadigde vetzuren (C4:0-C10:0, C12:0, C14:0, C15:0, C17:0) en het optreden van coronaire hartziekten en een hartinfarct. Voor de verzadigde vetzuren met een langere ketenlengte (C16:0 en C18:0) worden er neutrale of positieve (ongunstige) associaties gevonden. Dit zou kunnen betekenen dat het verzadigd vet-profiel van zuivel gunstiger is voor hart en vaten dan dat van vlees.

---

Referenties

1. Praagman J, et al. Consumption of individual saturated fatty acids and the risk of myocardial infarction in a UK and a Danish cohort. Int J Cardiol. 2019 Mar 15;279:18-26.
2. Mensink R. Effects of Saturated Fatty Acids on Serum Lipids and Lipoproteins: A Systematic Review and Regression Analysis, World Health Organization, Geneva, 2016.
3. Hu FB, et al. Dietary saturated fats and their food sources in relation to the risk of coronary heart disease in women. Am J Clin Nutr. 1999 Dec;70(6):1001-8.
4. Zong G, et al. Intake of individual saturated fatty acids and risk of coronary heart disease in US men and women: two prospective longitudinal cohort studies. BMJ. 2016 Nov 23;355:i5796.
5. Praagman J, et al. Dietary saturated fatty acids and coronary heart disease risk in a Dutch middle-aged and elderly population. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2016 Sep;36(9):2011-8.
6. Praagman J, et al. The association between dietary saturated fatty acids and ischemic heart disease depends on the type and source of fatty acid in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition-Netherlands cohort. Am J Clin Nutr. 2016 Feb;103(2):356-65.

 

Gewichtsverlies gaat doorgaans gepaard met een lagere botdichtheid en een verhoogd risico op botbreuken. Hoe kan dit worden voorkomen? Onderzoekers in de Verenigde Staten vergeleken een volwaardig, energiebeperkt, maar eiwitrijk voedingsplan met een voedingsplan gericht op gewichtsbehoud en met de aanbevolen hoeveelheid eiwitten.¹

Tekst: Rob van Berkel

Studie met 96 ouderen

Aan de studie deden 96 ouderen (65-79 jaar) met obesitas mee (BMI 30-40 kg/m2), die in twee groepen werden verdeeld. De ene groep (n=47) volgde onder begeleiding van een diëtist een energiebeperkt voedingsplan. Dat voedingsplan bestond uit maaltijd-vervangende producten, magere eiwitten (vlees, vis of eieren), groente, tussendoortjes (fruit, zuivel of een graanproduct) en gezonde vetten. In totaal was dit voedingsplan goed voor 1.100-1.300 kcal, 120-150 gram eiwitten (≥1,0 g/kg), 1.000-1.600 mg calcium en 7,5-15 µg vitamine D. De andere groep (n=49) kreeg het advies om hun gebruikelijke eet- en beweegpatroon aan te houden (eiwit 0,8 g/kg) en op gewicht te blijven (±5%). Bij aanvang en na 3 en 6 maanden werd bij de deelnemers met DEXA-scans de botmineraaldichtheid (BMD) van de heup, dijbeenhals en lumbale wervel gemeten en de botkwaliteit (TBS) van de lumbale wervel.

Resultaten: geen verlies van botmineraaldichtheid

Na 6 maanden verloor de interventiegroep 6,6 kg, terwijl de controlegroep op gewicht bleef. Aan de hand van de hoeveelheid stikstof in de urine werd bepaald dat de eiwit-inname in de interventiegroep 0,94 gram/kg was; een toename van 14%. Bij de controlegroep was dat 0,76 g/kg. Ondanks het gewichtsverlies in de interventiegroep was er geen verschil in de BMD vergeleken met de controlegroep. Wel verminderde in de interventiegroep de BMD van de heup licht vergeleken met baseline (−0,011 g/cm3), maar de TBS steeg (+0,022) en was hoger dan in de controlegroep (1,421 vs 1,390).

Conclusie

Volgens deze studie behouden ouderen die een volwaardig, energiebeperkt, eiwitrijk voedingsplan volgen dezelfde botmineraaldichtheid als een gewichtsstabiele controlegroep.

Referentie

1. Weaver AA, et al. Effect of a hypocaloric, nutritionally complete, higher-protein meal plan on bone density and quality in older adults with obesity: a randomized trial. Am J Clin Nutr. 2019 Jan 9.

De BMI (Body Mass Index) is een veelgebruikte maat om het vetpercentage te schatten. Er bestaan nauwkeurigere methoden dan de BMI, maar die zijn door de benodigde apparatuur niet geschikt voor screeningsdoeleinden. De Relative Fat Mass lijkt een interessant alternatief te zijn.

Voor het berekenen van de RFM heb je maar twee maten nodig: de lengte en de middelomtrek (beide uitgedrukt in meters). De RFM maakt wel onderscheid tussen vrouw en man, waardoor er twee formules zijn.

Een validatiestudie met bijna 3.500 deelnemers die gemeten werden met een DEXA-scan, laat zien dat de RFM een nauwkeuriger maat is voor het vetpercentage dan de BMI. De RFM-scores kwamen het meest overeen met de resultaten van de DEXA-scan. Voor de RFM ontbreken nog wel afkappunten en er zijn aanvullende studies nodig voor de bruikbaarheid bij verschillende etniciteit en bij specifieke groepen zoals kinderen, sporters en zieken.

Woolcott OO, Bergman RN. Relative fat mass (RFM) as a new estimator of whole-body fat percentage ─ A cross-sectional study in American adult individuals. Sci Rep. 2018 Jul 20;8(1):10980.

Voedselkeuzes worden voor een belangrijk deel bepaald door sensorische eigenschappen van voedsel. Smaak kan voedselinname stimuleren, maar ook afremmen. Astrid van Langenveld deed onderzoek naar dit onderwerp en verdedigde in augustus haar proefschrift “Matters of taste, dietary taste patterns in the Netherlands”.¹

Tekst: Rob van Berkel

Proefschrift
Van Langeveld onderzocht welke rol smaak speelt bij de inname van voedsel bij jonge kinderen en volwassenen en hoe die smaak zich verhoudt tot voedingsstoffen en tot het naleven van voedingsrichtlijnen. Ze maakte daarvoor gebruik van een ‘smaak-database’ van ongeveer 500 voedingsmiddelen, in kaart gebracht door een getraind panel. De voedingsmiddelen werden in zes smaakgroepen geclusterd: 1) neutraal; 2) zoet & zuur; 3) zoet & vet; 4) vet; 5) zout, umani & vet en 6) bitter. Vervolgens onderzocht ze de bijdrage van de smaakgroepen aan de voedsel- en energie-inname.

Geen zoet, maar zout hield verband met hogere energie-inname

• Er is een verband tussen een zoete smaak en de hoeveelheid mono- en disachariden, tussen een zoute smaak en de hoeveelheid zout, eiwit- en vet bij individuele voedingsmiddelen en tussen een zoute smaak en de hoeveelheid energie.
• Kinderen van één jaar oud bleken de meeste energie (64%) uit neutraal smakende voedingsmiddelen te halen. Kinderen van twee jaar oud haalden de meeste energie uit andere smaakgroepen en minder uit neutraal smakende voedingsmiddelen (42%).
• Volwassen mannen haalden meer energie uit voedingsmiddelen met een ‘zoete, umani & vette’ en een ‘bittere’ smaak, terwijl vrouwen meer energie haalden uit voedingsmiddelen met een ‘zoete & vette’ en ‘zoete & zure’ smaak.
• Eetpatronen laag in suiker, zout en verzadigd vet bleken ook laag in smaakintensiteit. Dat kan verklaren waarom veel mensen voedingsrichtlijnen niet lang volhouden. Gezonde eetpatronen meer op smaak brengen kan met kruiden en specerijen.

Conclusie
Het bestuderen van voedselinname vanuit een smaakperspectief geeft nieuwe inzichten die onder andere gebruikt kunnen worden voor het ontwikkelen van placebogecontroleerde studies.

---

Referentie

1. Van Langenveld AWB. Matters of taste, dietary taste patterns in the Netherlands. PhD thesis, Wageningen University, Wageningen, The Netherlands, 2018.

Mensen met een hoog gehalte aan zuivelvet in hun bloed en vetweefsel hebben 29% minder kans op diabetes type 2 dan mensen met een laag zuivel-vetgehalte. Dit blijkt uit een grote meta-analyse van 16 prospectieve bevolkings-onderzoeken bij in totaal 63.682 mensen van 49-76 jaar oud.

Tekst: Angela Severs

Van de 16 bevolkingsonderzoeken die zijn meegenomen in de meta-analyse zijn er 7 uitgevoerd in Europa (waaronder Nederland), 7 in de Verenigde Staten, 1 in Australië en 1 in Taiwan. In de onderzoeken werd het gehalte aan zuivelvetten gemeten in bloed en vetweefsel. Het ging daarbij om 2 verzadigde vetzuren (pentadecaanzuur en heptadecaanzuur) en een transvetzuur (trans-palmitoleïnezuur). Zuivel is een belangrijke bron van deze vetten, al zitten ze ook in bijvoorbeeld vlees en vis. Uit ander onderzoek kwam al naar voren dat de gehaltes van deze vetten een goede indicatie zijn van de consumptie van volle zuivelproducten en de inname van zuivelvet. Daarnaast blijkt dat de gehaltes significant dalen bij vervanging van volle zuivel door halfvolle of magere zuivel.

Zuivel en diabetes
Een hoog gehalte van elk van de zuivelvetten ging in de meta-analyse gepaard met een lager risico op diabetes type 2, onafhankelijk van andere risicofactoren als leeftijd, etniciteit, obesitas, fysieke activiteit en sociaaleconomische status. Bij mensen met hoge gehaltes van alle 3 zuivelvetten was het risico op diabetes type 2 29% lager dan bij mensen met lage gehaltes. In het onderzoek is overigens geen onderscheid te maken tussen verschillende bronnen van zuivelvet, zoals kaas, yoghurt, melk en boter. Overigens gaf eerder onderzoek ook al aanwijzingen voor gunstige effecten van zuivel. Zo concludeerde de Gezondheidsraad in de Richtlijnen goede voeding 2015 al dat consumptie van yoghurt gepaard gaat met een lager risico op diabetes.

Herevaluatie van advies voor halfvolle en magere zuivel
Het onderzoek is uitgevoerd door een internationale groep van wetenschappers, genaamd “Fatty Acids and Outcomes Research Consortium” (FORCE). Volgens één van de auteurs, prof. Mozaffarian van de Amerikaanse Tufts University, geven de resultaten aanleiding om de potentiële voordelen van zuivelvet en producten rijk aan zuivelvet zoals kaas opnieuw te evalueren. Momenteel adviseren de meeste landelijke voedingsrichtlijnen halfvolle of magere zuivelproducten, vanwege zorgen over het hogere gehalte aan verzadigd vet in volle zuivel. Toch is er in observationele studies geen verband gevonden tussen zuivelconsumptie en het risico op hart- en vaatziekten, aldus de onderzoekers.

Rol van zuivel bij preventie van diabetes type 2
De onderzoekers vinden dat er aanvullend onderzoek moet komen naar de potentieel gunstige effecten van deze vetzuren op het glucose-insuline metabolisme. Ook zou er meer onderzoek moeten komen naar de rol van verschillende zuivelproducten bij de preventie van diabetes type 2.

Bron: PLoS Medicine

 

In voedingsrichtlijnen wordt aanbevolen om de consumptie van volle zuivelproducten te minimaliseren. Het zijn namelijk bronnen van verzadigde vetten die het LDL-cholesterol verhogen wat een risicofactor is voor hart- en vaatziekten. Er is echter weinig bewijs dat volle zuivelproducten daadwerkelijk het risico op hart- en vaatziekten verhogen.^1,2 Een grote studie, gepubliceerd in The Lancet, laat zelfs een verlaagd risico zien.³

Tekst: Rob van Berkel

De PURE-studie
De in The Lancet gepubliceerde studie is de PURE-studie (Prospective Urban Rural Epidemiology); een grote prospectieve studie met 136.384 deelnemers (35-70 jaar) uit 21 landen en 5 continenten. Bij aanvang vulde de deelnemers een land-specifiek gevalideerde voedselfrequentievragenlijst in waarin de consumptie van zuivelproducten werd nagevraagd. Vervolgens zijn de deelnemers ongeveer 9 jaar gevolgd (mediaan 9,1 jaar) en is er gekeken of er een relatie bestaat tussen de consumptie van zuivel en van verschillende soorten zuivelproducten en:

a) Vroegtijdig overlijden:

• aan hart- en vaatziekten
• niet aan hart- en vaatziekten

b) Hart- en vaatziekten, waaronder:

• hartinfarct
• beroerte
• hartfalen

c) Hart- en vaatziekten + vroegtijdig overlijden

Hierbij is gecorrigeerd voor verschillende confounders waaronder leeftijd, geslacht, opleiding, stedelijke of landelijke woonplaats, roken, lichamelijke activiteit, geschiedenis van diabetes, kanker en hart- en vaatziekten in de familie en de inname van groente, fruit, rood vlees, zetmeelrijke producten en energie.

Resultaten
Na ongeveer 9 jaar waren er 10.567 deelnemers overleden of hadden een ernstig cardiovasculair incident doorgemaakt.

Totaal zuivel
De consumptie van ≥1 portie zuivel per dag was geassocieerd met een verlaagd risico op:

• Hart- en vaatziekten (-20 tot -22%)
• Vroegtijdig overlijden (-15 tot -17%)
• Hart- en vaatziekten + vroegtijdig overlijden (-13 tot -16%)
• Beroerte (-22 tot -34%)

De verlaagde risico’s zijn met name toe te schrijven aan de consumptie van melk en yoghurt en niet zozeer aan kaas en boter. Het beschermende effect was groter bij deelnemers die volle zuivel gebruikten en in landen met gemiddeld een lage zuivelconsumptie (China, Zuid-Azië, Zuid-Oost Azië, Afrika).

Melk
De consumptie van ≥1 glas melk per dag was geassocieerd met een verlaagd risico op:

• Hart- en vaatziekten (-18%)
• Hart- en vaatziekten + vroegtijdig overlijden (-10%)

Yoghurt
De consumptie van ≥0,5 portie yoghurt per dag en meer was geassocieerd met een verlaagd risico op:

• Hart- en vaatziekten (-10 tot -17%)
• Hart- en vaatziekten + vroegtijdig overlijden (-13 tot -14%)

De consumptie van ≥1 portie yoghurt per dag was geassocieerd met een verlaagd risico op:

• Vroegtijdig overlijden (-17%)

Kaas en boter
Kaas en boter waren niet geassocieerd met een significant verhoogd of verlaagd risico op één van de uitkomstmaten.

Volle zuivelproducten
De consumptie van ≥1 portie volle zuivel per dag door deelnemers die alleen maar volle zuivel gebruikten was geassocieerd met een verlaagd risico op:

• Hart- en vaatziekten (-24 tot -32%)
• Vroegtijdig overlijden (-25%)
• Hart- en vaatziekten + vroegtijdig overlijden (-16 tot -29%)

Verzadigd vet uit zuivel
De inname van verzadigd vet uit zuivelproducten was niet geassocieerd met een significant verhoogd of verlaagd risico op één van de uitkomsten.

Verklaringen
Zuivelproducten bestaan uit meer dan alleen verzadigde vetzuren. Verschillende andere voedingsstoffen in zuivel worden juist in verband gebracht met gunstige effecten op de gezondheid. Denk aan speciale vetzuren, aminozuren, calcium en vitamine K. In gefermenteerde zuivelproducten zoals yoghurt zitten ook probiotica. Daarnaast kan de voedselmatrix van zuivel een rol spelen.⁴ Het is om die reden verstandig om naar het gehele voedingsmiddel te kijken en niet naar één enkele voedingsstof, zoals verzadigd vet.

Kanttekening
De voedselfrequentievragenlijsten zijn alleen bij aanvang door de deelnemers ingevuld. Het is mogelijk dat dit gedurende de follow-up is veranderd. Verder is het een observationele studie waardoor niet gesproken kan worden van een oorzakelijk verband.

Conclusie
Deze grootschalige prospectieve studie laat zien dat de consumptie van zuivel – vooral melk en yoghurt – is geassocieerd met een verlaagd risico op hart- en vaatziekten en vroegtijdig overlijden. Dit wordt ook gevonden onder deelnemers die alleen volle zuivelproducten gebruikten.

---

Referenties

1. Drouin-Chartier JP, et al. Systematic Review of the Association between Dairy Product Consumption and Risk of Cardiovascular-Related Clinical Outcomes. Adv Nutr. 2016 Nov 15;7(6):1026-1040.
2. Benatar JR, et al. Effects of high and low fat dairy food on cardio-metabolic risk factors: a meta-analysis of randomized studies. PLoS One. 2013 Oct 11;8(10):e76480.
3. Dehghan M, et al. Association of dairy intake with cardiovascular disease and mortality in 21 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. The Lancet, September 11, 2018.
4. Thorning TK, et al. Whole dairy matrix or single nutrients in assessment of health effects: current evidence and knowledge gaps. Am J Clin Nutr. 2017 May;105(5):1033-1045.