Categorie: In de media

Eerstelijnsdiëtisten kregen in 2020 een nieuwe patiëntengroep: verzwakte en ondervoede Covid-19 patiënten die uit het ziekenhuis  waren ontslagen. Welke voedingsadviezen zijn belangrijk bij herstel na Covid-19? En wat is de beste aanpak? 

Tekst: Angela Severs | Beeld: Michel Campfens

Covid-19 patiënten die uit het ziekenhuis worden ontslagen, zijn vaak verzwakt en extreem moe. De eetlust is slecht en er kan sprake zijn van een verminderde smaak en reuk. Ze hebben in korte tijd veel meegemaakt en zijn vaak nog benauwd en angstig. De voedingstoestand is meestal zeer slecht. Niet verwonderlijk, want voordat de meeste patiënten met Covid-19 in het ziekenhuis worden opgenomen, hebben ze thuis al ongeveer 10 tot 15 dagen forse klachten gehad waardoor de voedingsinname extreem is afgenomen (zie kader). Er is sprake van gewichtsverlies en verlies van spiermassa. Ondervoeding is op het eerste oog niet altijd te zien aan een typische COVID-19 patiënt. Het coronavirus leidt namelijk vooral tot ernstige klachten bij mannen met overgewicht. Veel van hen hebben ook diabetes type 2 en/of hart- en vaatziekten. Deze patiënten zijn plotseling flink ziek geworden, maar vinden het feit dat ze zijn afgevallen vaak mooi meegenomen. Maar daardoor onderschatten ze het nadelige effect van afvallen. Er kan overtuigingskracht nodig zijn om deze patiënten te laten inzien dat voedingsadvies een essentieel onderdeel is van hun herstel.

Oorzaken verminderde voedingsinname bij Covid-191

• Sterk verminderde eetlust
• Geur- en smaakverandering
• Moeheid
• Spierzwakte
• Slikproblemen
• Kauwproblemen
• Misselijkheid en braken, mede door bij COVID-19 gebruikte medicatie
• Diarree en obstipatie

Belang eiwitrijke voeding

Om te bepalen welke voedingsadviezen eerstelijnsdiëtisten kunnen geven aan Covid-19 patiënten die uit het ziekenhuis zijn ontslagen, heeft de “Covid-19 werkgroep” van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten een behandelplan ontwikkeld.² Daarnaast stelde de landelijke diëtistenorganisatie Diëtheek een richtlijn op voor voeding bij herstel na Covid-19.² Omdat het gaat om een nieuw ziektebeeld waarbij nog onvoldoende bewijs is verzameld over de beste aanpak of behandeling, benadrukken beide organisaties dat de adviezen aangepast worden zodra er nieuwe inzichten zijn. In de meeste gevallen bestaat de behandeling uit een energie- en eiwitrijke voeding, met 1,2 tot 1,5 gram eiwit per kg vetvrije massa. Als het meten van de vetvrije massa door afstandsbeperkingen niet mogelijk is, kan de diëtist aan de fysiotherapeut vragen een bio-impedantiemeting te doen. Ook kan de formule van Gallagher gebruikt worden.⁴ Het advies is vooral gericht op het gebruik van hoogwaardige eiwitbronnen als vlees(vervangers), zuivelproducten, vis en ei en op het streven naar 25 gram eiwit per maaltijdmoment. Het is ook verstandig om voeding en beweging op elkaar af te stemmen.⁵ Bijvoorbeeld een eiwitrijk product een half uur voor of na een training en daarnaast een eiwitrijk tussendoortje in de avond.

Sarcopene obesitas

Ondervoeding is niet het enige probleem waarmee veel van Covid-19 herstellende patiënten kampen. Veel patiënten voldoen ook aan de criteria voor sarcopenie, ook wel spierfalen genoemd. Dit is een progressieve spierstoornis met een verhoogd risico op vallen, breuken, lichamelijke beperkingen en sterfte.⁶ Daarom is het belangrijk om zowel op ondervoeding te screenen als op sarcopenie (met de SCARC-F vragenlijst).⁶ In combinatie met obesitas speekt men van sarcopene obesitas. Hierbij is sprake van een verminderde spiermassa in combinatie met een te hoge vetmassa, wat de gevolgen van sarcopenie verergert.⁶ Bij sarcopene obesitas wordt een eiwitrijke maar caloriebeperkte voeding geadviseerd.³

Aandachtspunten en risico’s

Een andere aandoening om alert op te zijn bij Covid-19 patiënten is het refeeding syndroom. Deze ernstige en potentieel fatale aandoening kan ontstaan door een te snelle start van voeden na een periode van niet of nauwelijks eten.⁷ Verschuivingen in de vocht-elektrolytenbalans, waaronder hypofosfatemie, kunnen daarbij leiden tot metabole en klinische complicaties als hartritmestoornissen. Bij Covid-19 patiënten kan, na intensive care-opname, nog een ander syndroom optreden: het Post Intensive Care Syndroom (PICS). Patiënten ervaren dan nog jarenlang gezondheidsproblemen op het gebied van fysiek, cognitief en/of mentaal functioneren. PICS is een nog redelijk onbekend ziektebeeld en gaat bijna altijd gepaard met ondervoeding. Een multidisciplinaire behandeling is nodig.⁸

Multidisciplinaire samenwerking

In alle hectiek van de coronapandemie wordt één ding duidelijk: diëtisten spelen een belangrijke rol bij zowel de behandeling als het herstel van Covid-19. En: dat diëtisten het niet alleen kunnen. Covid-19 patiënten hebben een breed klachtenpatroon. Voor een effectieve en optimale behandeling is multidisciplinaire samenwerking essentieel. Het is van groot belang dat er korte lijnen zijn met andere zorgverleners als huisarts, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, psycholoog en wijkverpleegkundige. Het is goed om behandeldoelen op elkaar af te stemmen en elkaars adviezen te integreren in de behandeling. Voor diëtisten is vooral de samenwerking met fysiotherapeuten belangrijk. Eiwitrijke voeding en beweging vormen immers een gouden combinatie voor een optimale opbouw van spiermassa en daarmee een snel herstel.

---

Referenties:

1. Webinar “Medische voeding bij herstel van COVID-19”, DCN ism Mediq, 7-5-2020.
2. Wieman, Tiebie et al. “Behandelplan van diëtist bij COVID-19 na ontslag uit het ziekenhuis.” Nederlandse Vereniging van Diëtisten, versie 2 dd 20-4-2020.
3. Van der Linden en Schuurman. “Richtlijn voeding bij herstel na COVID-19.” Diëtheek, 15 April 2020.
4. Kruizenga H, Wierdsma N. “Zakboek diëtetiek.” VU University Press, 2019, https://zakboekdietetiek.nl/gallagher/
5. REACH Post intensive care toolkit. “Kennisclip voedingsbehandeling bij IC.” Geraadpleegd op 14 mei 2020.
6. Kruizenga, De van der Schueren et al. “Consensus over de criteria voor diagnose van ondervoeding en sarcopenie.” Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek 12-12-2018.
7. Ten Have. “Oorzaak refeeding syndroom.” Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek 25-03-2020.
8. Van Tol, Dettling et al. “Het Post Intensive Care Syndroom”. Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek 26-03-2020.

De Schijf van Vijf is hét advies van de overheid voor gezond en duurzaam eten in Nederland. Maar de overheid wil het voedselsysteem verder verduurzamen en stuurt daarom aan op een eiwittransitie: minder eiwit eten, waarvan een groter deel plantaardig eiwit. Dit kan gevolgen hebben voor de volksgezondheid, met name bij kwetsbare groepen.

Tekst: Dr. Stephan Peters, Jacco Gerritsen, Jolande Valkenburg (NZO, Den Haag), dr. Cecile Singh-Povel (FrieslandCampina, Amersfoort), prof.dr.ir. Thom Huppertz (Wageningen University Research, Wageningen; FrieslandCampina, Amersfoort)

Een van de bekendste adviezen om gezonder en duurzamer te eten is om meer plantaardige en minder dierlijke producten te eten. Deze richtlijn is ook meegenomen bij de ontwikkeling van de Schijf van Vijf. De overheid zet – naast informatie via de Schijf van Vijf – ook in op een eiwittransitie om mensen nog duurzamer te laten eten. Een eiwittransitie is echter iets anders dan een voedseltransitie. In dit artikel wordt ingegaan op de verschillen tussen een eiwit- en een voedseltransitie en op mogelijke gezondheidsgrenzen waar we met een eiwittransitie tegen aan kunnen lopen.

Voedseltransitie

De Richtlijnen goede voeding en de Schijf van Vijf raden Nederlanders aan om ten opzichte van het huidige voedingspatroon meer groente en fruit te eten, respectievelijk 250 gram groente en 2 stuks fruit per dag. Een voedingspatroon dat deze groente- en fruitrichtlijn volgt, is gezonder en over het algemeen duurzamer. De huidige gemiddelde consumptie van groente en fruit ligt namelijk aanzienlijk lager. In Nederland eten we dagelijks gemiddeld ongeveer 145 gram groente en 130 gram fruit (iets meer dan 1 stuk).¹ Daarnaast raadt het Voedingscentrum aan om onder andere minder vlees te eten, de zuivelinname niet te veranderen, meer peulvruchten en elke dag een handje noten te eten. Kortom, gezonder en duurzamer eten volgens de Schijf van Vijf wordt ingevuld op basis van voedingsmiddelen.

In 2020 presenteert het kabinet de Nationale Eiwitstrategie om de productie van plantaardige eiwitten en het benutten van eiwitten en reststromen te vergroten.

Eiwittransitie

De Nederlandse overheid geeft ook op andere manieren invulling aan het verduurzamen van het voedselsysteem en onze consumptie. In de Transitie-agenda Biomassa en Voedsel van 2018 worden hiervoor verschillende oplossingen aangedragen, zoals het meer circulair maken van de landbouw, het verminderen van voedselverspilling en een eiwittransitie naar meer plantaardige of nieuwe eiwitbronnen. ² Naar de eiwittransitie wordt vanuit twee richtingen gekeken: naar de productiekant en naar de consumptiekant. Voor verandering aan de productiekant wordt gepleit voor meer innovatie en ontwikkeling van plantaardige en nieuwe alternatieve eiwitten, zoals bijvoorbeeld die van insecten. Als het gaat om de ‘plantaardige consumptietransitie’ wordt ingezet op twee aspecten:

1. Vermindering van de totale eiwitconsumptie met 10-15%.
2. Omkering van de verhouding dierlijk-plantaardig eiwit van 60-40% naar 40-60%.²

Het Voedingscentrum streeft op korte termijn naar een 50/50-verhouding voor dierlijk en plantaardig eiwit, ingevuld volgens de Schijf van Vijf-voedingsmiddelen. Dit vraagt bij veel mensen al veel aan gedragsverandering. Over deze verschuiving zegt het Voedingscentrum: ‘Als iedereen een voedselpatroon van 50% dierlijk en 50% plantaardig eiwit zou hebben, in lijn met de aanbevelingen van de Schijf van Vijf, kan dat de milieu-impact uitgedrukt in broeikasgasemissies van het voedingspatroon met ongeveer 10 tot 13% verlagen’. Verder gaan dan een 50/50-verhouding is wat betreft het Voedingscentrum vanuit gezondheidsoogpunt nog niet aan de orde. Hiervoor is volgens het Voedingscentrum meer inzicht nodig in de effecten op de gezondheid en het milieu.³ In dit artikel gaan we in op de verschillende gezondheidsaspecten van een eiwittransitie.

Duurzaam versus gezond

De eiwittransitie-agenda van de overheid is met name afkomstig van het ministerie van landbouw, natuur en voedselkwaliteit en zet in op vermindering van de inname van eiwit in totaal en op een transitie naar de inname van meer plantaardige eiwitten. Deze visie is enkel en alleen gericht op eiwit en daarmee structureel anders dan de visie van de Gezondheidsraad en het Voedingscentrum, die elke transitie met voedingsmiddelen invullen in plaats van met macronutriënten zoals eiwit. Het Nederlands beleid ten aanzien van gezondheid gaat uit van een integrale en holistische kijk op voeding, vanuit voedingsmiddelen en niet vanuit voedingsstoffen. Om die reden zou de eiwittransitie-agenda door de Gezondheidsraad moeten worden getoetst. Hierbij moet gekeken worden of een beleid gericht op een vermindering van de eiwitinname leidt tot gezondheidsrisico’s. In de komende alinea’s zoomen we in op relevante factoren bij een eiwittransitie, zoals eiwitkwaliteit en -vervanging.

Eiwitkwaliteit

De kwaliteit van eiwitten verschilt en is afhankelijk van de bron. Dierlijke eiwitten bevatten vaak meer essentiële aminozuren en in een gunstigere verhouding dan plantaardige eiwitten. Bovendien worden dierlijke eiwitten vaak beter verteerd.⁴ Dit betekent dat als je een voedingspatroon gaat wijzigen naar een meer plantaardig patroon hiermee rekening gehouden moet worden. Echter, volgens het Voedingscentrum geldt dat als je eet volgens de Schijf van Vijf en bijvoorbeeld vlees vervangt door noten, peulvruchten, zuivel en ei je voldoende eiwitten binnenkrijgt. Verder opschuiven naar een meer plantaardig voedingspatroon kan wel problemen geven. Het meest extreme voorbeeld van zo’n verandering is een veganistisch voedingspatroon. Veganisten moeten volgens het Voedingscentrum meer eiwit consumeren, namelijk 20% tot 30% meer.³ Let wel: bij een veganistisch voedingspatroon zijn er meer aandachtspunten dan alleen het binnen krijgen van voldoende eiwit, bijvoorbeeld het slikken van voedingssupplementen. Voor meer informatie hierover verwijzen we naar de website van het Voedingscentrum.

Zoals gezegd, moet voor het beoordelen van de eiwitkwaliteit gekeken worden naar twee verschillende aspecten: de samenstelling van eiwit op basis van de (essentiële) aminozuren en de verteringsefficiëntie. Eiwitten uit voeding worden in de vertering afgebroken tot vrije aminozuren. Deze aminozuren worden opgenomen in het lichaam waar ze gebruikt kunnen worden voor spiergroei, de productie van andere eiwitten en verschillende metabole functies. Plantaardige eiwitten bevatten over het algemeen minder essentiële aminozuren en zijn soms minder goed verteerbaar. Wie dierlijke eiwitten en producten wil vervangen door plantaardige zal hier rekening mee moeten houden.

Eiwitvervanging

Het vaststellen van de eiwitkwaliteit op basis van aminozuursamenstelling wordt gebaseerd op de limiterende essentiële aminozuren in het voedsel. Voor een eiwit met een suboptimale aminozuursamenstelling zijn één of meerdere aminozuren limiterend en kan maar een gedeelte van het eiwit gebruikt worden voor weefselopbouw. Wat betreft essentiële aminozuren zijn dierlijke eiwitten superieur aan plantaardige. Het is mogelijk om de aminozuursamenstelling van plantaardige producten te verbeteren door verschillende plantaardige producten/eiwitten te mengen. Dat mengsel moet binnen een en dezelfde maaltijd ingenomen moeten worden, omdat het gebruik van de door het eiwit vrijgekomen aminozuren binnen enkele uren plaatsvindt.

Tabel 1: Bijdrage van melk, rijst en linzen aan de aanbevelingen voor essentiële aminozuren van de FAO/WHO. Het limiterende aminozuur is onderstreept. Zie tekst voor verdere uitleg.

Mengen van eiwitten

Een voorbeeld van het mengen van plantaardige eiwitten is weergeven in Tabel 1. In dit voorbeeld is rijsteiwit gemengd met linzeneiwit. Een mengsel van rijsteiwit en linzeneiwit zorgt ervoor dat het limiterende aminozuur lysine in rijst wordt gecompenseerd door linzeneiwit en, omgedraaid, de limiterende zwavelhoudende aminozuren cysteïne en methionine worden gecompenseerd door rijsteiwit. In de tabel is voor elke eiwit het limiterende essentieel aminozuur onderstreept. Het percentage in de tabel staat voor wat het limiterende aminozuur uit 10 gram eiwit levert aan de FAO/WHO-aanbevelingen voor aminozuren. ⁴ Bij rijsteiwit is lysine bijvoorbeeld het limiterende aminozuur. Zo zorgt 10 gram rijsteiwit slechts voor 18,1% van de aanbeveling voor lysine. De onderste rij in de tabel geeft de eiwitkwaliteit weer in percentage van het limiterende essentiële aminozuur van het eiwit of het mengsel. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de eiwitkwaliteit van een mengsel van linzen en rijst(eiwit) significant verbeterd wordt. Echter, de kwaliteit van het mengsel komt nog steeds niet overeen met die van melkeiwit. In dit artikel wordt niet in detail ingegaan op eiwitvertering en hiermee is in tabel 1 ook geen rekening gehouden. Op basis van dierstudies is gebleken dat de efficiëntie van vertering van plantaardige eiwitten ook nog eens lager is dan die van dierlijke.³ Kortom, het is nogal een puzzel om eiwitten van dierlijke oorsprong te vervangen door eiwitten van gelijke kwaliteit van mengsels van plataardige oorsprong.

Eiwitkwantiteit

De gemiddelde volwassen Nederlander eet 78 gram eiwit per dag (mannen 88 gram en vrouwen 68 gram), waarvan 61% van dierlijke oorsprong is. Per kilogram lichaamsgewicht is de inname gemiddeld 1,21 gram per dag, terwijl de aanbeveling ligt op 0,8 gram per kg per dag voor volwassenen (Voedselconsumptiepeiling RIVM). Omdat de gemiddelde eiwitinname per Nederlander hoger ligt dan deze aanbeveling, gaat de eiwittransitie-agenda ervan uit dat de eiwitinname met 10-15% verminderd kan worden. Echter, er wordt hierbij geen onderscheid gemaakt tussen verschillende bevolkingsgroepen met verschillende eiwitbehoeften, evenmin als tussen eiwitbronnen. Als je naar de meest recente Voedselconsumptiepeiling (VCP) van het RIVM kijkt, is de eiwitinname bij ouderen gemiddeld lager dan 1 gram per kg en bij vrouwen van 31-50 jaar gemiddeld 0,89 gram per kg per dag. Analyses van het RIVM laten zien dat volwassenen op dagen dat ze geen vlees eten ongeveer 60 gram eiwit per dag binnen krijgen (ongeveer 0,8 gram eiwit per kg lichaamsgewicht per dag).⁵ Deze getallen suggereren dat een significant deel van de bevolking een relatief lage eiwitinname heeft. Het is dus van belang om uit te zoeken wat de mogelijke gezondheidsconsequenties zijn van een eiwittransitie-agenda, omdat daarin gepleit wordt voor minder inname van eiwit in combinatie met het stimuleren van de inname van meer plantaardige eiwitten. Met name voor ouderen, zieken en anderen mensen met een lage eiwitinname is dat van groot belang.

Kritische nutriënten

Een eenzijdige kijk op eiwitten vanuit de transitie-agenda leidt tot nog een potentieel probleem. Ons eten bestaat namelijk niet alleen uit eiwitten, maar uit voedingsmiddelen die meer voedingsstoffen bevatten. Zo is vlees onder meer een belangrijke bron van ijzer en zuivel van calcium. Op basis van de voedselconsumptiepeiling blijkt dat dierlijke producten (vlees, zuivel en ei, exclusief vis) verantwoordelijk zijn voor meer dan 20% van de inname van:

• Vitamines: A, B1, B2, B3, B6, B12 en D (Figuur 1a). Hierbij is vermeldingswaardig dat vitamine B12 niet van nature in plantaardige producten voorkomt.
• Mineralen: calcium, fosfor, jodium, kalium, magnesium, selenium, (heem)ijzer en zink (Figuur 1b).

Een voedseltransitie op basis van alleen eiwitten kan daarom grote consequenties hebben voor de voedselkwaliteit. De voedingsmiddelen in het alternatieve voedingspatroon zouden naast voldoende eiwitkwaliteit en kwantiteit namelijk ook moeten voorzien in voldoende alternatieve bronnen van een groot aantal vitamines en mineralen. Hierbij moet ook rekening gehouden worden met de biobeschikbaarheid van de voedingsstoffen. Alles bij elkaar is dit een grote uitdaging. Bovendien geldt ook nog eens dat de opname-efficiëntie van vitamines en mineralen afhankelijk is van in welke voedingsmiddelen ze zitten.

Figuur 1a: Aandeel van eieren (groen), vlees (oranje) en zuivel (blauw) aan de inname van mineralen bij de gemiddelde Nederlander volgens de Voedsel Consumptie Peiling van het RIVM. VCP 2012-2016 1-79 jarigen.

Figuur 1b: Aandeel van eieren (groen), vlees (oranje) en zuivel (blauw) aan de inname van vitaminen bij de gemiddelde Nederlander volgens de Voedsel Consumptie Peiling van het RIVM. VCP 2012-2016 1-79 jarigen.

Plantaardige alternatieven

Met het programma Optimeal® kan berekend worden wat de consequenties zijn op voedingsstoffeninname als dierlijke producten worden vermeden. Het RIVM heeft voorbeeldberekeningen uitgevoerd waarbij dierlijke producten worden vermeden én worden vervangen door alternatieven voor vlees en zuivel zoals die in de supermarkt worden aangeboden. Er zijn twee scenario’s berekend: een 30%- en een 100%-vervanging van dierlijke producten door alternatieve producten. Hierbij is vlees bij het avondeten vervangen door plantaardige alternatieven en zuivel door verrijkte plantaardige drinks. Het RIVM heeft de effecten uitgerekend voor volwassenen en voor kinderen. ^7,8 Het RIVM kwam hierbij tot de volgende conclusies (Figuur 2):

• 30% vervanging van dierlijke producten leidt tot een reductie van de CO2-footprint van ongeveer 14%.
• 100% vervanging leidt tot een reductie van 40% van de CO2-footprint.
• Echter, deze vervanging van dierlijke producten door verrijkte plantaardige producten leidt tot te weinig inname van zink, vitamine A, B1 en B12 en calcium.

Dit betekent dat in het scenario waarbij consumenten alle vlees en zuivel vervangen door plantaardige ‘alternatieven’ er nog steeds essentiële voedingsstoffen in het gedrang komen. Bovendien zijn producten die als alternatief voor dierlijke producten op de markt worden aangeboden vanuit gezondheidsoogpunt niet automatische even gezond als dierlijke producten (zie kader zuivel of sojaproducten?).

Figuur 2: Percentage in verandering inname nutriënten na de vervanging van 30% en 100% zuivel en vlees door plantaardige alternatieven. Zie tekst voor toelichting.

Grenzen aan eiwittransitie

Bij een eiwittransitie met als doel verduurzaming van voedselconsumptie kan er niet zomaar van uitgegaan worden dat dit tot een gezond alternatief voedingspatroon leidt. Voedselconsumptie veranderen met een eenzijdige eiwitinsteek zal ertoe leiden dat de kwaliteit van eiwitten afneemt en dat de inname van essentiële voedingsstoffen verandert. In het meest optimistische scenario waarbij vlees en zuivel door alternatieve producten worden vervangen, liggen er nog steeds gevaren voor nutriëntentekorten op de loer. Er zal dus goed gekeken moeten worden naar de consequenties van een dubbele eiwittransitie – vermindering van de inname eiwit én een vervanging van dierlijke door plantaardige eiwitten – voor Nederlanders. Daarbij moet met name gekeken worden naar de gevolgen voor kwetsbare groepen zoals ouderen en zieke mensen, die met het huidige voedingspatroon net wel of net niet de eiwitaanbevelingen halen. Het is wenselijk dat binnen het overheidsbeleid de eiwittransitie-agenda van het ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV) wordt geharmoniseerd met de gezondheidsagenda van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Voor de gezondheidsconsequenties van een eiwittransitie is een belangrijke rol weggelegd voor de Gezondheidsraad.

---

Referenties

1. www.wateetnederland.nl
2. Transitieteam Biomassa & Voedsel, in: economie, (Ed.) Transitie-agenda circulaire economie, Transitieteam Biomassa en Voeding, 2018.
3. RIVM en Voedingscentrum (2019) Brondocument Naar een meer plantaardig voedingspatroon. 2e herziene druk.
4. Rutherfurd, S.M. et al. (2015) Protein digestibility-corrected amino acid scores and digestible indispensable amino acid scores differentially describe protein quality in growing male rats. J Nutr 145 (2), 372-9.
5. FAO/WHO/UNU (2007) Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation on Protein and Amino Acid Requirements in Human Nutrition (‎2002 : Geneva, Switzerland)‎, Food and Agriculture Organization of the United Nations, World Health Organization & United Nations University. (‎2007)‎. Protein and amino acid requirements in human nutrition : report of a joint FAO/WHO/UNU expert consultation. World Health Organization.
6. RIVM (2011) Replacement of meat and dairy by more sustainable protein sources in the Netherlands. RIVM Letter Report 350123001/2011.
7. Seves, S.M. et al. (2017) Are more environmentally sustainable diets with less meat and dairy nutritionally adequate? Public Health Nutr 20 (11), 2050-2062.
8. Temme, E.H., Bakker, H.M.E., Seves, S.M., Verkaik-Kloosterman, J., Dekkers, A.L., van Raaij, J.M.A., Ocké, M.C. (2015) How may a shift towards a more sutainable food consumption pattern affect nutrient intakes of Dutch children? Public Health Nutr 18 (13), 2468-2478.
9. Gezondheidsraad, Richtlijnen goede voeding, 2015.

Slechts een derde van de vijfjarige en een kwart van de elfjarige kinderen in Nederland heeft een gaaf gebit. Net als obesitas is cariës een gewoonteziekte die met de juiste voeding en gedragingen kan worden voorkomen.

In de media wordt met enige regelmaat aandacht besteed aan slechte kindergebitten. Met koppen als “kindergebitten vaak in slechte staat”, “Is Nederlands kindergebit in verval?” wordt aandacht besteed aan het voorkomen van gaatjes bij (kleine) kinderen. Hoe groot is het probleem van slechte gebitten bij de Nederlandse kinderen? Uit het meest recente Signalement Mondzorg 2018¹ blijkt dat twee derde van de Nederlandse 5-jarige kinderen een gebit heeft dat is aangetast door cariës. Maar liefst drie vierde van de 11-jarige kinderen heeft enige vorm van cariës. Wanneer je op een Nederlandse basisschool aan ouders vraag of hun kinderen wel eens kiespijn hebben gehad, beantwoordt een kwart van de ouders deze vraag positief. Bij een vijfde van deze kinderen is er wel eens een tand of kies getrokken². Hieruit blijkt dat cariës een veel voorkomende ziekte is. Wanneer je cariës als niet-besmettelijke infectieziekte afzet tegen andere kinderziekten en chronische aandoeningen is de prevalentie vele malen groter. Zo komt astma bijvoorbeeld maar bij 7 tot 10% van de kinderen voor.³

Cariës of gaatjes?

De naamgeving van cariës is in de Nederlandse taal niet volledig eenduidig. In de Engelse literatuur wordt ‘caries’ gebruikt voor de ziekte tandbederf. Wanneer er daadwerkelijk een gaatje in een tand of een kies is ontstaan noemen de Engelsen dat ‘cavities’. In Nederland wordt zowel de ziekte als het resultaat van deze ziekte (de gaatjes) cariës genoemd. Het behandelen van cariës kan dan betekenen het vullen van een gaatje, maar feitelijk is dat symptoombestrijding. Het behandelen van de ziekte cariës is veel ingewikkelder en omvat veel meer aspecten. In dit artikel wordt de term cariës gebruikt voor de ziekte en wordt een gaatje in een tand of een kies een caviteit genoemd.

Borstvoeding op verzoek
Ruben is 11 maanden oud als hij door het consultatiebureau wordt verwezen naar de kinderarts. Zijn moeder heeft gele vlekjes gezien op de tanden van Ruben. Poetsen thuis vindt Ruben niet leuk. Om het gezellig te houden doet moeder dat dus liever niet. Haar vraag voor de kindertandarts: wil je de tanden van mijn kind poetsen?
Uit de anamnese blijkt dat Ruben geboren is na een zwangerschapsduur van 39 weken. Hij is verder gezond, ontwikkeld zich goed en krijgt borstvoeding. Een nadere beschouwing van de borstvoeding leert dat Ruben op verzoek 24 uur per dag borstvoeding krijgt. Hij slaapt ’s nachts bij moeder in bed (vader is naar de bank verhuisd) en drinkt eigenlijk de hele nacht (moeder)melk. Ook overdag zijn er vele momenten met borstvoeding. Hij eet daarnaast wel fruithapjes, maar groente eet hij niet.
Intra-oraal zijn gele vlekjes op zijn tanden te zien (er zijn op dit moment vier tandjes in de bovenkaak en vier tandjes in de onderkaak doorgebroken). De vlekjes zitten echter niet op de tanden; de vlekjes zitten in de tanden. Er is sprake van Early Childhood Caries op basis van veelvuldig nuttigen van borstvoeding.

Oorzaak cariës

Cariës is een multifactoriële ziekte van het (melk) gebit die primair wordt veroorzaakt door zuren. Deze zuren worden geproduceerd door bacteriën die koolhydraten fermenteren. In de huidige literatuur worden voor het ontstaan van cariës vaak meerdere factoren genoemd zoals genetische aanleg, omgevingsfactoren en leefstijl. Vooral de laatste twee factoren spelen een (zeer) belangrijke rol bij het ontstaan van cariës bij (kleine) kinderen. De infectieziekte cariës wordt veroorzaakt door specifieke bacteriën. Deze bacteriën organiseren zich in de tandplak; het dunne laagje bacteriën, mucoproteïnen en uitscheidingsproducten dat zich op ieder oppervlak in de mond vormt. Bacteriën in de tandplak – onder andere mutans streptokokken en lactobacillen – zetten iedere keer wanneer er voeding in de mond komt deze voeding zeer efficiënt om in zure afvalproducten. Hierdoor wordt het mondmilieu zuur. Tandglazuur is het hardste orgaan van het menselijk lichaam, maar heeft een heel belangrijk zwak punt: het lost op bij een pH onder de 5,5. Tandglazuur is opgebouwd uit glazuurprisma’s (Figuur 1). Dit zijn regelmatige staafvormige structuren van ongeveer 4 micrometer doorsnede. Deze strekken zich uit van het oppervlak van de tand of kies tot aan het tandbeen. Deze staafjes liggen dicht opeengepakt. Zowel de glazuurprisma’s als de ruimte tussen de prisma’s zijn opgevuld met miljoenen hydroxylapatietkristallen. Deze kristallen liggen in de prisma’s regelmatiger gerangschikt dan tussen de prisma’s. De interprismatische substantie is daarmee meer poreus dan de prisma’s.

Tandglazuur is het hardste orgaan van het menselijk lichaam, maar lost op bij een pH onder de 5,5

Scanning Electron Microscopy of normal enamel surface (magnified 300 times)

figuur 1. Elektronen microscopische afbeelding van gezond tandglazuur (300 keer vergroot)

De- en remineralisatie in evenwicht

Iedere keer als we wat eten, daalt de pH op het tandoppervlak door het fermentatieproces van de bacteriën in de tandplak. De ionen in de kernen van de prisma’s gaan in oplossing, waardoor die meer poreus worden. Na het eten stijgt de pH van het mondmilieu weer, waardoor de ionen weer neer kunnen slaan in het tandglazuur met als netto resultaat geen of geringe verandering van het oppervlakkige glazuur. Dit proces van demineralisatie (het oplossen van glazuur) en remineralisatie (het weer neerslaan van ionen in dit glazuur) gebeurt in elke mond de gehele dag. In een gezonde mond zijn de demineralisatie en remineralisatie met elkaar in evenwicht (figuur 2a). Netto gebeurt er dan niets met het tandglazuur. Het cyclische proces van demineralisatie en remineralisatie kan in een gezonde mond zorgen voor versteviging van het tandglazuur door inbouw van diverse bouwstoffen. Dit proces wordt post-eruptieve (= na het doorbreken) maturatie genoemd. Aangetoond is dat de aanwezigheid van fluoride-ionen uit tandpasta deze post-eruptieve maturatie gunstig beïnvloedt met als resultaat glazuur dat meer weerstand vertoont tegen de inwerking van zuren.

In een gezonde mond zijn de demineralisatie en remineralisatie met elkaar in evenwicht

Figuur 2. Schematische weergave van demineralisatie (paars) en remineralisatie (groen) van tandglazuur. Bij een eetpatroon van enkele momenten op een dag is er voldoende tijd voor herstel (a). Bij een frequenter eetpatroon is de periode van demineralisatie groter dan die van remineralisatie (b).

Disbalans in tandglazuur

Wanneer er een disbalans ontstaat tussen de demineralisatie en remineralisatie gaat er netto meer mineraal in oplossing dan er neerslaat (figuur 2b). De prisma’s worden hierdoor steeds poreuzer. Uiteindelijk worden de prisma’s zo poreus dat de onderlinge samenhang van de prisma’s verloren gaat, eventueel onder invloed van bijvoorbeeld kauwkrachten. Er ontstaat dan een caviteit in het glazuur oppervlak. Op dat moment is er een gaatje ontstaan en is het proces onomkeerbaar geworden.

Middagslaapje met knijpfruit
Elaisha is 4 jaar oud. Zij komt voor het eerst bij de tandarts omdat ze pijn heeft bij haar kies rechts beneden. Elaisha poetst zelf haar tanden als moeder zegt dat ze dat moet doen. Meestal voor het slapen gaan. Op het eerste gehoor lijken de eetgewoontes van Elaisha niet afwijkend. We vragen aan haar moeder om een voedingsdagboekje bij te houden. In dit dagboekjes worden gedurende één week alle eetmomenten van Elaisha bijgehouden. Dit levert geen oorzaak op voor de vele gaatjes in haar gebit. We vragen de moeder van Elaisha zich te herinneren hoe haar eetpatroon was voordat zij naar school ging. Haar moeder vertelt dat Elaisha toen vaak met knijpfruit tussen de middag in slaap viel, ze regelmatig stukjes fruit kreeg (eigenlijk de hele dag door) en er ook de hele dag een beker drinken (limonade/ appelsap) voor haar klaar stond, waaruit ze gedurende de dag diverse keren dronk.

Mondhygiëne én dieet

In de mond van een (jong) kind is het proces van demineralisatie en remineralisatie constant aanwezig. Uit voorgaande is te begrijpen dat het voor de mondgezondheid van een kind van belang is dit evenwicht in stand te houden. Onderzoek heeft aangetoond dat dit evenwicht te handhaven is met een combinatie van mondhygiënemaatregelen en dieetmaatregelen. Wanneer de mond iedere dag twee keer goed wordt gereinigd, worden schadelijke bacteriën verwijderd. Hiermee wordt belemmerd dat deze zich organiseren in de tandplak. De bacteriën hebben voedingsstoffen nodig (uit onze voeding) om zuren te kunnen produceren. Wanneer deze voeding niet de gehele dag aanwezig is, heeft het glazuur tussendoor tijd om te herstellen van de eetmomenten.

Borstvoeding

Een kind dat op verzoek borstvoeding krijgt, heeft de hele dag door suikers in de mond. De hele dag door kunnen bacteriën in de mond van deze suikers zuren maken. Hiermee is de periode van demineralisatie vele malen groter dan van remineralisatie. Daarnaast heeft het glazuur van deze jonge kinderen nog weinig post-eruptieve maturatie ondergaan. Bovendien is gedurende de nacht de mond volledig in rust. Er is geen verstoring van de bacteriële matrix. De bacteriën kunnen ongestuurd hun werk doen.

‘Pyjamapapjes’

Ernstige cariës bij (jonge) kinderen werd vaak aangeduid met de term zuigflescariës. Deze term is ontstaan omdat men van mening was dat deze ernstige vorm van cariës alleen voor kwam bij kinderen die met een zuigfles met limonade of melk in bed lagen. Uit bovenstaande is echter op te maken dat elke vorm van voeding (eten en drinken) cariës kan veroorzaken. Juist het gebit van zeer jonge kinderen is erg gevoelig hiervoor, omdat deze tanden en kiezen nog weinig tijd hebben gehad voor post-eruptieve maturatie. Op verzoek borstvoeding geven kan dan desastreuze gevolgen hebben voor de tanden van deze kinderen. Daarnaast zijn in de huidige maatschappij veel voedingsproducten te verkrijgen die het ontstaan van cariës in de hand werken. In de supermarkten liggen talloze producten die vragen om frequente suikerconsumptie. Neem als voorbeeld koekjes, speciaal voor kinderen, die per stuk zijn verpakt. Lekker gemakkelijk voor onderweg. Een ander voorbeeld is het gebruik van kant-en-klare drinkvoeding voor kleine kinderen, de zogeheten ‘Pyjamapapjes’. De naam geeft aan dat je dat drinkt als je je pyjama aan hebt, dus in je bedje. Bij slecht slapende kinderen zijn ouders de wanhoop soms nabij. Wanneer zij ontdekken dat een pyjamapapje de nachtrust enorm verbetert, is het kwaad geschied. Het afleren van deze gewoonte wordt dan bijna een onmogelijke opgave, met alle gevolgen van dien.

Juist het gebit van zeer jonge kinderen is erg gevoelig voor cariës, omdat deze tanden en kiezen nog weinig tijd hebben gehad voor post-eruptieve maturatie

Een hele dag doen met een flesjes cola
Abdullah is 13 jaar en is net begonnen aan zijn tweede jaar op de middelbare school. Hij is een gezellige nonchalante puber die tandenpoetsen ronduit tijdverspilling vindt. Hij speelt liever een computerspel. De tandarts poetst zijn tanden en onder de plak komt een aantal gaatjes in zijn blijvende voortanden tevoorschijn. Alleen het niet-tandenpoetsen verklaart niet hoe deze tanden in korte tijd zo zijn aangetast. Abdullah vertelt dat er op school een frisdrankautomaat staat waaruit hij elke morgen een flesje cola of sinas haalt. Omdat ze in de klas niet mogen drinken, doet hij dat stiekem slokje voor slokje als de leraar even niet kijkt of tussen de lessen. Hij vertelt trots dat bij op deze manier wel bijna een hele dag met een flesje toe kan.

Advies gezonde kindermond

Met het oog op voorgaande is het advies cariëspreventie van het Ivoren Kruis4 goed te begrijpen. Als belangrijkste maatregel adviseren zij 2 keer per dag tandenpoetsen met fluoride houdende tandpasta, tot de leeftijd van 10 jaar napoetsen door een ouder en maximaal zeven eetmomenten op een dag (3 hoofdmaaltijden en maximaal 4 tussendoortjes). In praktijken voor kindertandheelkunde wordt vaak maximaal 5 eetmomenten (maximaal 2 tussendoortjes). De ervaring leert dat er dan gemakkelijk een eetmoment bij ontstaat in veel gezinnen, en dat hoeft dan niet meteen een probleem te zijn. <

Dr. Janneke Krikken is kindertandarts en mede-eigenaar van Kindermondzorgcentrum Snoet, een 2e-lijns zorgpraktijk waar kinderen behandeld worden die zijn verwezen door een tandarts uit de omgeving. In juni 2013 promoveerde Janneke op het proefschrift “Dental Anxiety and Behaviour Management Problems; The Role of Parents”.

Referenties:

1. www.zorginstituutnederland.nl › documenten › rapport › 2018/11/19
2. Krikken JB, Van Wijk AJ, Ten Cate JM, Veerkamp JS. Child dental anxiety, parental rearing style and dental history reported by parents. Eur J Paediatr Dent 2013 Dec; 14(4): 258-62.
3. www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/astma/cijfers-context/huidige-situatie#node-prevalentie-en-incidentie-astma-epidemiologisch-onderzoek-kinderen
4. www.ivorenkruis.nl › userfiles › File › IvK_Advies_Cari_spreventie

Gülsah Kayar heeft Turkse roots en behandelt in haar diëtistenpraktijk in Enschede voornamelijk mensen met een Turks voedingspatroon. Ze is de oprichter van de website www.turksedietist.nl.

Tekst: Ir. Angela Severs (Scriptum)

Waarom ben je de website www.turksedietist.nl gestart?

‘In de praktijk merkte ik dat er weinig voorlichtingsmateriaal en gezonde recepten beschikbaar zijn voor mensen met een Turks voedingspatroon. Het voorlichtingsmateriaal bevat meestal teveel tekst en adviezen sluiten vaak niet aan bij de Turkse eetcultuur. Ik heb samen met 5 andere diëtisten met Turkse roots de krachten gebundeld. Op www.turksedietist.nl delen we Turkse recepten, geven we in blogs informatie over de Turkse cultuur en kunnen professionals Turks voorlichtingsmateriaal bestellen.’

Welk Turks voorlichtingsmateriaal hebben jullie ontwikkeld?

‘Op dit moment hebben we een energiebeperkt Turks weekmenu, met 7 dagmenu’s zowel in de Turkse als Nederlandse taal. Verder hebben we een gratis download met een diabetesdagmenu, inclusief recept en vertaling. We zijn nu bezig dat uit te breiden tot een diabetesweekmenu en daarna willen we een Turks FODMAP-dieet ontwikkelen.’

Heb je tips voor collega’s die Turkse cliënten behandelen?

‘Verdiep je in de Turkse cultuur en eetgewoontes en durf vragen te stellen als je iets niet kent. Met doorvragen toon je interesse en voelen mensen zich beter begrepen. Zorg daarbij voor een open houding zonder vooroordelen en een ontspannen sfeer. Wat ik zelf ook vaak doe: laat mensen foto’s maken van alles wat ze gedurende 2 of 3 dagen eten en drinken. Als je die foto’s dan bespreekt tijdens het consult heb je meteen plaatjes om over te praten en kun je ook de portiegrootte inschatten. Voor dat laatste is overigens ook het portiegrootteboek (zie kader, red.) handig. Voor mensen die moeilijk Nederlands spreken, is het gemakkelijker om iets aan te wijzen dan om het te vertellen.’

Lees ook het artikel over voedingsadvies op maat.

Portiegrootteboek
Dit boek bevat foto’s van portiegroottes van ruim 60 voedingsmiddelen, warme maaltijden, snacks en beleg. Telkens zijn 6 portiegroottes in beeld gebracht. Door je cliënt de portiegrootte te laten aanwijzen, kun je een goede inschatting maken van de voedingsinname. Van elke portiegrootte kun je het gewicht en de voedingswaarde opzoeken. Het boek is van de Vlaamse diëtist Trees Peersman, kost 39 euro (34 euro voor leden van de NVD en DCN) en is te bestellen via www.portiegrootteboek.nl.

Magda Bonte van diëtistenpraktijk “Diëtist in Den Haag” is betrokken bij “Voel je goed!”, een programma van Stichting Lezen & Schrijven voor laaggeletterden die willen werken aan een gezonder gewicht. Inmiddels heeft ze bijna 20 mensen binnen dit programma begeleid.

Tekst: Ir. Angela Severs (Scriptum)

Wat houdt het “Voel je goed!”-programma in?

‘“Voel je goed!” is een combinatie van individuele begeleiding door een diëtist en 20 groepslessen gezondheidsvaardigheden die gegeven worden door een getrainde vrijwilliger. Een van de lessen is een supermarktrondleiding door de diëtist. De andere lessen gaan over voeding en beweging en er is ook aandacht voor motivatie en omgaan met verleidingen.’

Wat zijn de resultaten?

‘Daar is net onderzoek naar gedaan onder 192 deelnemers: 90 procent vindt de lessen interessant, duidelijk en leuk. De deelnemers zijn gemiddeld 2,8 kg afgevallen, voelen zich gezonder, eten meer fruit, ervaren verbeterde gezondheidsvaardigheden en kunnen beter opschrijven wat ze bedoelen. De resultaten zijn zo positief, dat het project nu al landelijk wordt uitgerold in ruim 25 gemeenten.’

Heb je tips voor andere diëtisten?

‘Wees alert op laaggeletterdheid bij je cliënten. De e-learning “Aanpak van laaggeletterdheid” (zie kader, red.) kan daarbij helpen. Voordat ik met dit project in aanraking kwam, had er zelf ook niet veel oog voor. Dat 1 op de 6 Nederlanders moeite heeft met lezen, besefte ik niet. Tegenwoordig vraag ik in de anamnese altijd het opleidingsniveau na. Als dat MBO of lager is, vraag ik cliënten om de Taalverkenner (zie kader, red.) in te vullen. Ik zeg er dan bij dat dit nodig is om mijn adviezen zoveel mogelijk bij de cliënt te laten aansluiten. Toch ervaar ik wel een barrière om het te vragen, want het onderwerp ligt gevoelig en mensen vinden het lastig om voor hun laaggeletterdheid uit te komen. Maar als het eenmaal is uitgesproken, voelen ze zich ook vaak opgelucht.’

Laaggeletterdheid herkennen
Laaggeletterden kunnen hun probleem goed verbergen en gebruiken excuses om onder het lezen en schrijven uit te komen, zoals ‘Ik heb mijn bril niet bij me’ of ‘Dat formulier vul ik thuis wel in’. Met de e-learning “Aanpak van laaggeletterdheid” van Stichting Lezen & Schrijven leer je laaggeletterden herkennen. De e-learning is gratis, duurt ongeveer 45 minuten en wordt afgesloten met een toets van 20 vragen. Meer informatie: www.lezenenschrijven.nl/over-laaggeletterdheid/feiten-cijfers/laaggeletterdheid-herkennen.

Taalverkenner

Met de Taalverkenner van Stichting Lezen & Schrijven kun je binnen enkele minuten vaststellen of iemand moeite heeft met lezen. Het bestaat uit een korte leestekst met 6 vragen, waarvan de cliënt zelf de antwoorden moet opschrijven. Er bestaat een speciale gezondheidsversie. Meer informatie: www.lezenenschrijven.nl/hulp-bij-scholing/taalverkenner.

Tonie van der Walle van diëtistenpraktijk Previtas dieet- en leefstijladvies krijgt regelmatig cliënten doorverwezen van het asielzoekerscentrum in Ter Apel. In de afgelopen jaren heeft ze circa 50 asielzoekers begeleid, waarvan de meesten afkomstig zijn uit Syrië.

Tekst: Ir. Angela Severs (Scriptum)

Tegen welke problemen loop je aan bij deze doelgroep?

‘De taalbarrière maakt communicatie lastig. Gelukkig biedt de “tolkentelefoon” uitkomst (zie kader, red.). Op de doorverwijzing van het gezondheidscentrum staat welke taal de cliënt spreekt. Tijdens het consult bel ik de tolkentelefoon en zet ik die op de speaker. Over het algemeen werkt dat heel goed. Zo’n tolk heeft meestal dezelfde achtergrond als de cliënt en kan mij dan ook uitleg geven over bijvoorbeeld gerechten die ik niet ken. Het interpreteren van de non-verbale communicatie is vaak wel lastiger bij het communiceren via een tolk. Laatst kwam iemand wat bozig over, maar bleek dat helemaal niet uit de vertaling.’

Bereik je voldoende effect bij deze groep?

‘De ene keer daalt het gewicht of verbeteren bloedglucosewaarden bij diabetes. Maar andere keren loop ik vast en lukt het cliënten niet om mijn adviezen op te pakken. Ik kom er niet altijd achter waar dat aan ligt. Asielzoekers hebben veel meegemaakt en zitten vaak in onzekerheid of ze wel in Nederland mogen blijven. Dat levert spanning op en kan het stukken lastiger voor ze maken om leefstijlaanpassingen te doen.’

Heb je tips voor collega-diëtisten?

‘Bij de meeste asielzoekerscentra is de diëtist nog niet in beeld. Woon je in de buurt van een asielzoekerscentrum? Ga dan eens langs om kennis te maken. Het kan je veel verwijzingen opleveren. En als je een asielzoeker op consult krijgt, zorg dan voor begrijpelijke informatie met veel beeld of alleen korte woorden die een tolk kan vertalen. Verdiep je in het eetpatroon en zorg dat je daar met je adviezen bij aansluit.’

Tolkentelefoon

De Tolkentelefoon van Tolk- en Vertaalcentrum Nederland is 24 uur per dag, 7 dagen per week bereikbaar via tel 088 255 52 22. Meestal krijg je binnen 1 minuut een tolk met de gewenste taal aan de lijn. Wil je daar zeker van zijn, dan kun je ook online een tolk reserveren op www.tvcn.nl. De kosten kunnen worden vergoed op het zorgverzekeringsnummer van de cliënt.

Tolkentelefoon
De Tolkentelefoon van Tolk- en Vertaalcentrum Nederland is 24 uur per dag, 7 dagen per week bereikbaar via tel 088 255 52 22. Meestal krijg je binnen 1 minuut een tolk met de gewenste taal aan de lijn. Wil je daar zeker van zijn, dan kun je ook online een tolk reserveren op www.tvcn.nl. De kosten kunnen worden vergoed op het zorgverzekeringsnummer van de cliënt.

Overgewicht en gezondheidsproblemen zoals diabetes type 2 komen gemiddeld vaker voor bij mensen met een lage opleiding, een laag inkomen of een andere cultuur. Maar de groep is lastig om te bereiken met voedings- en leefstijladvies. Gelukkig zijn er steeds meer gezondheidsinitiatieven die deze mensen helpen een gezondere leefstijl aan te leren. 

Tekst: Ir. Angela Severs (Scriptum)

In Nederland is sprake van grote gezondheidsverschillen tussen mensen met een lage en hoge SES. Mensen met een lage SES hebben vaker een ongezonde leefstijl: ze eten ongezonder, bewegen minder en roken meer (zie kader).¹ Alleen wat alcohol betreft doen lager opgeleiden het iets beter dan hoger opgeleiden.² De ongezonde leefstijl eist zijn tol: mensen met een lage SES hebben veel vaker overgewicht, obesitas en diabetes type 2. De verschillen in levensverwachting zijn groot: mensen met een lage SES overlijden 7 jaar eerder en voelen zichzelf 18 jaar langer ongezond dan mensen met een hoge SES.¹ Er is dus veel gezondheidswinst te behalen bij mensen met een lage SES. Het terugdringen van de gezondheidsverschillen staat hoog op de politieke agenda en is dan ook opgenomen in het Nationaal Preventieakkoord.³

Financiële problemen en minder ‘gezondheidsvaardig’

Het verbeteren van de eigen gezondheid en leefstijl heeft bij mensen met een lage SES vaak niet de eerste prioriteit. De gezondheidsproblemen staan bij deze groep meestal niet op zichzelf. Ze maken onderdeel uit van een bredere problematiek, zoals werkeloosheid, armoede, eenzaamheid en schulden. Financiële omstandigheden spelen dus zeker een rol. Lid worden van een sportvereniging, een sportuitrusting kopen of meer fruit eten; het kost allemaal geld. Voor deze groep is het daarom belangrijk om laagdrempelige ondersteuning te krijgen in de buurt en dat er aandacht wordt gegeven aan de achterliggende problemen.³ Een andere reden dat gezondheid bij mensen met een lage SES geen prioriteit heeft, is dat ze over minder gezondheidsvaardigheden beschikken.⁴ Ze hebben minder kennis over gezond gedrag en meer moeite om er informatie over te vinden en deze te begrijpen. Onderzoek laat zien dat ruim één op de drie volwassenen in Nederland beperkt ‘gezondheidsvaardig’ is.⁶ Een gebrek aan basisvaardigheden als lezen en schrijven speelt hierbij een belangrijke rol. Laaggeletterdheid is een onderschat probleem in Nederland; het komt voor bij 18 procent van de bevolking.⁶

Advies op maat en lokaal

Een algemene aanpak voor de gemiddelde cliënt werkt bij mensen met een lage SES vaak niet. Daarom is het geven van advies op maat aan deze doelgroep zo belangrijk, maar ook een hele uitdaging. Denk aan taalbarrières, cultuurverschillen en het feit dat ze minder gezondheidsvaardig zijn. Gelukkig is er steeds meer aandacht voor de problemen in deze groep en richt een groeiend aantal gezondheidsinitiatieven zich op deze mensen (zie kader). Het aanbod is vaak lokaal en versnipperd. Diëtisten kunnen kijken bij welke initiatieven in de omgeving ze zich kunnen aansluiten. Ze hoeven het wiel dus niet opnieuw uit te vinden, maar moeten wel enige moeite doen om geschikte initiatieven of materialen te vinden.

---

Gezondheidsinitiatieven gericht op mensen met een lage SES^7,8

B.Slim beweeg meer.eet gezond

Wijkgericht programma van GGD regio Utrecht tegen overgewicht bij kinderen (tot 18 jaar) met een lage SES of niet-westerse achtergrond.

Gezond kopen, gezond koken

Voorlichtingsbijeenkomsten van GGD Amsterdam waarin vrouwen met een lage SES en/of een niet-westerse achtergrond van onder andere een diëtist leren om gezondere voedingsmiddelen te kiezen en overconsumptie tegen te gaan.

Goedkope Gezonde Voeding

Cursus van 2 bijeenkomsten waarin deelnemers leren hoe ze met een beperkt budget toch gezonde voeding kunnen kopen. De cursus wordt gegeven door diëtisten. Initiatief van onder andere de GGD Zuid-Limburg en inmiddels landelijk beschikbaar.

Ik heb diabetes, wat kan ik doen

Interventie van Pharos gericht op laagopgeleide mensen met diabetes type 2 die in de eerste lijn onder behandeling zijn. Professionals krijgen een training ter ondersteuning van hun diabetesconsult en er is voorlichtingsmateriaal beschikbaar (ook in het Arabisch). Doel is het bevorderen van zelfmanagement.

Mijn Positieve Gezondheid voor laaggeletterden

Online en papieren tool die mensen laat nadenken over de eigen gezondheid. De aangepaste versie voor laaggeletterden (‘Eenvoudig’) heeft een aangepast taalniveau en gebruikt symbolen om gevoelens uit te drukken.

Moskeedagen

Lokaal interactief programma in de moskee georganiseerd door huisartsen, meestal vlak voor de Ramadan. Voorlichters geven informatie over gezonde voeding en over het gezond deelnemen aan de Ramadan voor mensen met diabetes. Daarnaast kan onder andere de bloeddruk worden gemeten.

SamenWel!

SamenWel! is een online platform van GGD Gelderland-Zuid over gezond leven. Leuke filmpjes bieden informatie over sociale activiteiten op dit gebied, met zoveel mogelijk beelden in plaats van tekst.

Voel je goed!

Programma van Stichting Lezen en Schrijven gericht op laaggeletterden, waarbij een diëtist voedings- en beweegadvies geeft, gecombineerd met begeleiding door een vrijwilliger die helpt bij het duurzaam veranderen van de leefstijl (zie interview).

Zwangerschapsdiabetes & dagelijkse kost

Videoserie over zwangerschapsdiabetes gemaakt door een diëtist, waarin alles mondeling en met beeld wordt uitgelegd. Ook beschikbaar in het Marokkaans en Turks.

Meer initiatieven zien? Kijk op www.loketgezondleven.nl.

GLI voor mensen met een lage SES
Vanaf januari 2019 worden erkende Gecombineerde Leefstijl Interventies (GLI) voor mensen met een gezondheidsrisico door overgewicht vergoed vanuit de basisverzekering. De drie GLI’s die op dit moment erkend zijn – CooL, Slimmer en BeweegKuur – zijn niet specifiek ontwikkeld voor mensen met een lage SES. Het is de vraag of deze GLI’s ook voor hen effectief zijn. Onderzoekers van Wageningen University & Research hebben onlangs onderzoek gedaan naar ervaringen met een (nog) niet erkende GLI in Arnhem die zich richt op mensen met een lage SES.⁹ Hun conclusie is dat voor deze doelgroep een langere, intensieve begeleiding door een leefstijlcoach gewenst is. Een leefstijlcoach in dienst van de gemeente heeft daarbij de voorkeur. Dat zorgt voor korte lijnen met andere afdelingen en organisaties binnen de gemeente, zodat mensen ook geholpen kunnen worden bij andere problemen, zoals armoede, schulden en werkeloosheid. Verder raden de onderzoekers aan om de financiële drempels voor het beweegdeel van de GLI zo laag mogelijk te houden. In Arnhem wordt bewegen de eerste drie maanden door de gemeente vergoed en daarna kunnen de deelnemers tegen een gereduceerd tarief sporten.

Post-hbo training “Dieetbegeleiding bij migranten”

Wil je niet-westerse migranten effectiever adviseren en begeleiden? Schrijf je dan in voor de post-hbo training “Dieetbegeleiding bij migranten” van Hogeschool Arnhem en Nijmegen (HAN). Deze training duurt 2,5 dagen en is ontwikkeld op basis van promotieonderzoek naar cultuursensitieve dieetadvisering. Kijk op de website van de HAN voor de startdatum.

---

Lees ook de tips van diëtisten die wel contact maken én resultaten behalen

• Interview met diëtist Gülsah Kayar over hoe zij Turkse cliënten aanspreekt
• Interview met diëtist Magda Bonte over hoe om zij omgaat met mensen die laaggeletterd zijn
• Interview met diëtist Tonie van der Walle over taalbarrières tussen haar en asielzoekers

---

Referenties

1. Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) 2018. RIVM, 2018
2. Voedselconsumptiepeiling 2012-2016, RIVM, wateetnederland.nl, geraadpleegd op 24 september 2019
3. Nationaal Preventieakkoord. Naar een gezonder Nederland. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, november 2018
4. André S, Kraaykamp G, Meuleman R (2018) Een (on)gezonde leefstijl. Opleiding als scheidslijn. 10 juli 2018, ISBN 978 90 377 0879 0
5. info, geraadpleegd op 24 september 2019
6. Martens M & Daalder N (2019) Voel je goed! Eindrapportage van een effect- en procesevaluatie. Haarlem: ResCon
7. Mommers I, Olsthoorn S, Emonts S (2019) Bevorderen van een gezond voedingspatroon bij mensen met een lage Sociaal Economische Positie. Aanknopingspunten voor gezondheidswinst. Diagnose Voeding & Gezondheid
8. nl, RIVM, geraadpleegd op 24 september 2019
9. Mulderij L, Verkooijen K, Wagemakers A (2019) Gecombineerde leefstijlinterventies voor mensen met een lage SES? Tijdschr. Gezondheidswet. 97:9-10

Canadese onderzoekers zorgden eind september voor een shock. In het gerenommeerde blad Annals of Internal Medicine noemden zij het eten van roodvlees géén risico voor de volksgezondheid.* Net nu we allemaal gewend zijn aan de gedachte dat minder vlees beter voor je is, was dat een tegenintuïtieve bevinding. Dick Veerman vroeg wetenschappers in Nederland en België om een reactie.

Tekst: Dick Veerman

Harvard University, bastion van de klassiek-moderne epidemiologische voedingsleer, reageerde ontstemd bij monde van toponderzoeker Frank Hu. Hij zei ‘perplex’ te staan omdat er zoveel duidelijk bewijs is voor de schade die een hoge vleesconsumptie veroorzaakt. Vanuit Stanford klonk een soortgelijk geluid. “Ik voel me boos en het bos ingestuurd”, zei medicus Christopher Gardner van Stanford University.

Wat is er aan de hand? Het cijfermateriaal wijkt niet af van reeds bekende onderbouwingen van de nadrukkelijk naar buiten gebrachte stelling dat roodvlees geassocieerd is met een verhoogd risico op kanker. Ik vroeg het een aantal wetenschappers in ons eigen taalgebied.

Volksgezondheidsdeskundige Jaap Seidell, hoogleraar aan de Vrije Universiteit Amsterdam, zegt: ‘Ik maak deze discussie nu al een kleine dertig jaar mee. De feiten blijven dezelfde, maar de manier van interpreteren hangt af van iemands belangen of idealen’. Seidell maakt allereerst een academische opmerking: de causale relatie tussen roodvlees en kanker geldt als minder zeker (probable), terwijl die voor vleeswaren convincing heet. ‘Daarom staat rood vlees wel in de Schijf van Vijf en vleeswaren niet.’ Voor Seidell is gezond leven eenvoudig samen te vatten: ‘Eet gevarieerd, matig, niet te veel bewerkt voedsel, beweeg, vermijd stress en slaap voldoende.’ Maar we willen precies bewijs voor onderdelen, zegt hij. ‘Dat is niet eenduidig te geven, omdat altijd de nodige andere factoren meespelen.’ Niet vlees, maar de onmatigheid is het probleem en die is weer niet tot op de gram precies te bepalen. Seidell: ‘Het Voedingscentrum adviseert om niet meer dan 500 gram vlees per week te eten, waarvan maximaal 300 gram rood vlees. Dat suggereert een hardheid van bewijs tot op de gram precies. Dat wekt onjuiste verwachtingen. De discussie lijkt op die over suiker. Suiker is schadelijk omdat ons eten er van vergeven is. We moeten er dringend veel minder van binnenkrijgen. Daar is geen discussie over. Maar daarom is suiker nog geen vergif. Met vlees is dat niet anders.’

Jaap Seidell (VU): “De discussie lijkt op die over suiker. We moeten er dringend veel minder van binnenkrijgen. Maar daarom is suiker nog geen vergif. Met vlees is dat niet anders’

Tobias Leenaert reageert op een soortgelijke manier. Hij is in Vlaanderen en van daaruit in ons taalgebied een belangrijke motiverende kracht achter de vegan beweging. In kleinere kring staat hij bekend om zijn genuanceerde standpunt. Het is feitelijk onjuist om matig vleesgebruik ongezond te noemen, vindt Leenaert. Tevens vindt hij dat de nudge ‘vlees is ongezond’ een ethische zegen is omdat het mensen motiveert minder dieren te laten doden. Dat is meteen ook beter voor het klimaat. De eigen gezondheid motiveert nu eenmaal meer dan het algemene en altruïstische belangen, maar een hoge vleesconsumptie is milieu- en klimaattechnisch ontegenzeggelijk een probleem. Daarom vraagt Leenaert terug: ‘Kan zo’n frame kwaad?’ Leenaerts agenda is vooral ethisch; dieren verdienen een beter leven dat niet in een slachthuis en onze mond eindigt.

Annet Roodenburg, voedingsdeskundige en lector aan de HAS Hogeschool, wijst vlees niet af. Ze vindt het een goed product, maar ook een product met verzadigd vet en zout als het bewerkt is. ‘Het is bij een hoog consumptieniveau gerelateerd aan kanker en diabetes. Die effecten zijn niet groot, maar wel voldoende overtuigend om er een minderend advies op te baseren, bovendien is minder vlees eten beter voor milieu en klimaat.’ Is minder vlees eten dan misschien via gezondheid een nudge om het klimaat en het milieu te redden? Roodenburg: ‘Klimaat en milieu zijn goede redenen, maar worden niet vanuit de voedingskundige feiten bepaald. Daarom moet je altijd de feiten en interpretaties onderscheiden. Het is niet goed om net te doen of ethische en ecologische wenselijkheden uit de feiten van het voedingsonderzoek voortkomen, want dat is niet zo.’ Statistisch besparen we 1 op de honderd mensen darmkanker als de bevolking als geheel minder rood- en bewerkt vlees zou eten.

Annet Roodenburg (HAS): ‘Het is niet goed om net te doen of ethische en ecologische wenselijkheden uit de feiten van het voedingsonderzoek voortkomen, want dat is niet zo’

Frédéric Leroy, bio-ingenieur en professor levensmiddelentechnologie aan de Vrije Universiteit van Brussel, is aanmerkelijk scherper. Volgens hem is er een verschuiving gaande. Onder aanvoering van de strenge Stanford statisticus en methodoloog John Ioannidis durven onderzoekers weer het onderscheid te maken tussen feiten en meningen. Leroy: ‘Voedingsleer en voedingsadviezen zijn in belangrijke mate gebaseerd op “health beliefs” terwijl we weer durven toe te geven dat robuuste bewijzen ontbreken. Adviezen zijn sterk aangezette normen, maar doorgaans geen door éénduidige feiten ondersteunde wetenschap.’ Ook EAT – de wereldwijde door The Lancet ondersteunde normering voor een gezond gevoed leven, met een zeer lage en louter optionele dosis aan vlees – leidt wat Leroy betreft heel sterk aan dat euvel.

Emeritus hoogleraar en levensmiddelentechnoloog Tiny van Boekel van Wageningen University and Research laat weten dat het onderzoek feitelijk gezien geen enkel nieuw inzicht oplevert. Wel vindt hij het opmerkelijk dat er zulke andere conclusies uit worden getrokken. Dat laat zien hoe belangrijk het is om een onderscheid te maken tussen theorie, de feiten die daarmee ontdekt kunnen worden, hun zekerheid en de adviezen die op basis daarvan worden geformuleerd. Adviezen en interpretaties zijn inschattingen, maar geen wetenschappelijk onderbouwde feiten, vindt Van Boekel.

Hoogleraar Voedingsleer Edith Feskens (WUR Wageningen) spreekt van ‘weak evidence’ als het aankomt op het kankerrisico van rood en bewerkt vlees. Overmatige consumptie veroorzaakt op het niveau van de populatie een licht verhoogd risico op kanker. ‘Dat is statistisch verdedigbaar. Het zou echter verkeerd zijn om te suggereren dat het even gevaarlijk is als roken en dat een individu zijn gezondheid sterk kan beïnvloeden door weinig of geen vlees te eten’, zegt Feskens. Ze vindt dat advies en causaliteit nadrukkelijk onderscheiden moeten worden, zoals ook Roodenburg eerder benadrukte. Feskens voegt toe: ‘In ontwikkelingslanden zou ik vlees nooit ontraden omdat het voor arme bevolkingen heel waardevolle voedingsstoffen bevat die ze nooit uit plantaardige voedsel alleen kunnen opnemen. Maar in onze contreien is er alle reden om vlees te minderen. Klimaat en milieu spelen daar ook een belangrijke rol in.’

Edith Feskens (WUR): ‘Het zou verkeerd zijn om te suggereren dat een individu zijn gezondheid sterk kan beïnvloeden door weinig of geen vlees te eten’

De in kanker en voeding gespecialiseerde hoogleraar Ellen Kampman (eveneens WUR) is veel stelliger over de relatie tussen darmkanker en roodvlees: ‘Zowel statistisch als experimenteel is een relatie aangetoond tussen een hoge consumptie van rood vlees en kanker. Daarom ben ik ervan overtuigd dat die relatie causaal is, zij het niet heel groot. Te veel vlees is het probleem, daarom moeten we minderen om medische redenen.’ Kampman vindt het uiterst kwalijk dat het publiek ‘nu weer gaat denken dat vlees helemaal geen probleem is. Dat is niet zo’, zegt ze, ‘en dat kunnen we feitelijk onderbouwen.’

Farmacoloog en hoogleraar Renger Witkamp (WUR) is uiterst bescheiden. ‘Hoe ouder ik word, hoe minder ik zeker weet’, vertelt hij. Voedingsleer ziet hij als ‘een beetje moralistisch’; mensen een stramien geven om ‘goed te leven’. Het heeft wat hem betreft raakvlakken met religies die voorschrijven hoe je goed moet leven. De voedingswetenschap kan namelijk maar weinig echt hard onderbouwen. ‘Het is goed’, benadrukt Witkamp, ‘dat wetenschappers constant vragen stellen bij interpretaties. Ze moeten zich toeleggen op het niet-weten. Dat zoiets als dit nu gebeurt, is niet meer dan logisch en juist goed voor de wetenschap. Dat de consument en samenleving het dan niet meer snappen, is wel heel vervelend. Daarom moeten we beter communiceren en geen (schijn-)zekerheden verkondigen.’

Terug naar de kwestie ‘Waarom is vlees (on)gezond?’. Vlees kun je op basis van precies dezelfde data gezond of gevaarlijk noemen. Dat kan omdat voedingsleer gedrag normeert vanuit motieven om het publiek houvast te geven en te motiveren. Dat kan doorschieten en mondt dan uit in een correctie. Wie zich niets van het gekrakeel aantrekt, mag concluderen dat vlees gezond voedsel is, maar beter met mate kan worden gegeten. Dat is beter voor het klimaat en milieu en ook nog eens voor 1 op de honderd mensen in jouw omgeving.

Ellen Kampman (WUR): ‘Schoenmaker, blijf bij je leest’
Ellen Kampman merkte tijdens het gesprek op dat wetenschappers uitspraken tot hun expertise moeten beperken. Wie zich met darmkanker en vlees bezighoudt, heeft een ander inschattingsvermogen dan een statisticus of methodoloog met onvolledige domeinkennis die slechts kijkt hoe hard het causale bewijs is. ‘Schoenmaker blijf bij je leest’, zegt ze daarom.
Dat is wetenschapstheoretisch een boeiende kwestie: heeft de expert een beter inschattingsvermogen of heeft hij/zij meer kennis? De kentheoreticus Karl Popper definieerde een expert als iemand die goed weet wat hij niet weet, c.q. niet werkt. Maar wie een praktisch advies moet geven, moet een sprong maken van weten naar voorspelling. Immanuel Kant noemde die sprong ‘oordeelsvermogen’. Zo beschouwd zou een expert beter kunnen oordelen, dan een expert op een aansluitend, maar toch net ander vakgebied. Dat levert wel een probleem op: wie geen expert is, kan en mag geen oordeel hebben over het oordeel van de expert. Dat vraagstuk zou weleens de kern van de kift in de voedingsleer kunnen zijn.

Dick Veerman is oprichter en moderator van Foodlog, een onafhankelijk nieuws- en discussieplatform dat voedsel, gezondheid en eten & drinken in perspectief zet. Daarvoor werkte Dick – na studies Romaanse talen en Wijsbegeerte – jarenlang als adviseur op het gebied van strategie en marketing.

* De publicatie in het blad Annals of International Medicine is samengevat in het artikel ‘Nieuwe controversiële richtlijn: minder vlees eten niet nodig’.

We moeten gezonder en duurzamer eten, daar is iedereen het over eens. Er is alleen veel discussie over welke strategie gevolgd moet worden en welke voedseltransities tot het gewenste effect leiden. Dit artikel zet de factoren op een rij die het succes bepalen van een verduurzamende voedseltransitie.

Tekst: Stephan Peters, Jolande Valkenburg en Jasper Veen (Nederlandse Zuivel Organisatie)

De Verenigde Naties (VN) voorspellen dat de wereldbevolking toeneemt van de huidige 7 miljard mensen tot 10 miljard mensen in 2050. Ook de welvaart zal bij veel mensen toenemen, waardoor er in 2050 anderhalf keer zoveel voedsel moet worden geproduceerd dan nu. Zodra mensen de armoede ontstijgen en meer dan 10 dollar per dag verdienen, kiezen ze voor een voedingspatroon met meer dierlijke producten. Een toenemende welvaart zal ook zorgen voor meer mobiliteit en reizen (vliegen), een hogere consumptie van spullen en kleding, et cetera: activiteiten die het milieu belasten.¹

De Sustainable Development Goals

De Verenigde Naties hebben met het vaststellen van de Sustainable Development Goals (SDG) aangegeven dat men overal ter wereld actie moet ondernemen om de ecologische voetafdruk te verlagen. Als het lukt om de SDG’s te realiseren in 2030 – het jaar waarop de doelen moeten zijn behaald – zijn we goed op weg om de wereld in 2050 duurzaam te voeden. Wie de SDG’s echter goed bekijkt, ziet hoe complex het is om verduurzamende voedseltransities in gang te zetten. Er moet rekening gehouden worden met 17 doelen en met de subdoelstellingen die elke SDG bevat. In totaal zijn er bijna 170 doelstellingen te realiseren. Dat is complex, maar het kan. Veel van de Millenniumdoelen voor 2000 zijn ook behaald, tegen veel verwachtingen in. Als alle landen zich achter de SDG’s opstellen, kunnen we ook die behalen.

Als het lukt om de SDG’s te realiseren in 2030 zijn we goed op weg om de wereld in 2050 duurzaam te voeden

EAT Lancet

De ‘need to act’ wordt ook in de voedingswereld gevoeld. Zo wordt geprobeerd om voedingsrichtlijnen en -beleid te ontwikkelen om mensen niet alleen gezonder te laten eten maar ook duurzamer. Een grove leidraad is ‘eet minder dierlijke en meer plantaardige voedingsmiddelen’. Het recent gepubliceerde EAT Lancet rapport is hier een voorbeeld van.² Daarin wordt gepleit voor een meer plantaardig voedingspatroon met een klein beetje vlees en 250 gram zuivel. Dat laatste is veel lager dan de aanbevelingen in de Schijf van Vijf. De basis voor een succesvolle verduurzamende voedseltransitie ligt bij voldoende kennis over hoe je duurzaam én gezond eet en over hóe voedsel wordt geproduceerd. Daarbij moet goed onderzocht worden of een verduurzamende voedseltransitie ook ongewenste (bij)effecten heeft.

Ondervoeding en tekorten

De Nederlandse overheid zet al enige tijd in op een algemene eiwittransitie. Geprobeerd wordt om meer plantaardige eiwitten te produceren en te laten consumeren. Dit levert echter niet per definitie voordelen op voor de gezondheid. Op dit moment zien we dat de kwetsbare groepen in de samenleving op het gebied van gezondheid, moeite hebben om voldoende voedingsstoffen binnen te krijgen. Ondervoeding bij ouderen (te weinig eiwit van goede kwaliteit) en vitamine B12-tekorten bij zwangere vrouwen (te weinig dierlijk eiwit) komen steeds vaker voor.³ Bij een overheid die stuurt op meer of zelfs alleen plantaardige voeding, is er een groeiend risico op ondervoeding of tekorten bij groepen in de samenleving. We weten bijvoorbeeld dat het volgen van een veganistisch voedingspatroon heel moeilijk is. Veganisten moeten weten voor welke voedingsstoffen er tekorten ontstaan en met welke supplementen je die moet aanvullen. Bij mensen – en zeker kinderen – die zich daar onvoldoende van bewust zijn, ligt ondervoeding en in sommige gevallen erger op de loer.

Draagvlak bij veranderingen

Het introduceren van nieuwe plantaardige producten kan tot weerstand leiden bij consumenten. In Nederland zullen consumenten bijvoorbeeld niet geneigd zijn om insecten te eten. We kennen het niet en zijn er niet aan gewend. Een ander effect van een voedseltransitie is een veranderend landschap. Het kenmerkende polderlandschap van Nederland, met koeien in de wei, verandert bij een transitie naar plantaardige voeding in een landschap met graan en andere gewassen dat door wisselrotatie continu wordt bewerkt en verandert. Voor dergelijke veranderingen is draagvlak en een goede voorbereiding nodig, anders zijn ze gedoemd te falen.

Een voedselsysteem is duurzaam wanneer er een goed evenwicht is tussen Voeding en Gezondheid, Cultuur, Economie en Ecologie

Definitie FAO

Wat is nu precies een duurzaam voedselsysteem en hoe kan die worden bereikt? Een veel gehanteerde en bruikbare definitie van een duurzaam voedselsysteem is ontwikkeld door de Wereldvoedselorganisatie (FAO). Net als bij de SDG’s bestaat die definitie uit meerdere dimensies. Met deze FAO-definitie in de hand kan voorspeld worden of verduurzamend beleid of de introductie van nieuwe producten kans van slagen hebben. Allereerst is een voedselsysteem volgens de FAO duurzaam wanneer er een goed evenwicht is tussen 4 factoren: Voeding en Gezondheid, Cultuur, Economie en Ecologie.

 

 

Concreet betekent dit dat een duurzamer dieet voor een consument acceptabel kan zijn als deze gezond (1), herkenbaar en lekker (2) en betaalbaar (3) is en als deze een lagere ecologische voetafdruk heeft (4). De vier factoren fungeren als vier assen, waarbij de hoogte van de drempel het acceptatieniveau bepaalt. Zo kan het introduceren van insecten acceptabel zijn op het gebied van duurzaamheid – omdat het een beetje winst oplevert – en op het gebied van gezondheid en betaalbaarheid – omdat die wellicht neutraal zijn. Maar zal de consument er ook aan willen wennen? Die laatste drempel (cultuur) zal in Nederland vrij hoog zijn.

Margarine en ontbossing

Een verandering kan consequenties hebben die je niet verwacht. Een voorbeeld is de transitie van de consumptie van boter naar margarine in de afgelopen vijftig jaar. Op basis van aannames in de jaren zestig dat boterconsumptie het LDL-cholesterol zou verhogen – een risicofactor voor hart- en vaatziekten – werd er een plantaardig alternatief ontwikkeld: margarine. Na de brede promotie van margarine bleek het probleem van hart- en vaatziekten echter niet opgelost. In de jaren negentig werd duidelijk dat bij de bereiding van margarine transvet wordt gevormd. Een vetsoort die zeer ongezond is voor het hart. Het probleem van de transvetzuren werd halverwege de jaren negentig opgelost met een nieuw ingrediënt voor margarine: palmolie. Vanaf toen nam de vraag naar palmolie een enorme vlucht , hetgeen heeft bijgedragen aan veel verlies van tropisch regenwoud. Kortom: het vervangen van boter door margarine heeft geleid tot een grootschalige productie van palmolie, waarbij tropisch regenwoud is vervangen door palmolieplantages.⁵ Gezond en duurzaam zijn hier niet samengegaan. Het gebruik van de FAO definitie van een duurzaam voedselsysteem kan helpen dit soort bijeffecten te voorkomen.

Een verduurzaming van ons voedselsysteem kan niet worden doorgevoerd als er geen draagvlak is bij de boer

Alles meewegen

De FAO stelt ook dat er bij een duurzaam voedselsysteem evenwicht moet zijn tussen de vier genoemde factoren op zowel (a) agrarisch-, (b) productie- en (c) consumptieniveau. Een verduurzaming van ons voedselsysteem kan niet worden doorgevoerd als er geen draagvlak is bij de boer. Maar ook de producent en de consument moeten er zich in kunnen vinden. De drie niveaus gecombineerd met de vier acceptatie-factoren bieden een ‘grid’ waarmee duurzame voedseltransities of -initiatieven kunnen worden gewogen.

 

 

De FAO-definitie is hiermee een concreet hulpmiddel in het beoordelen van verduurzamende voedseltransities. Als er rekening wordt gehouden met gezondheid, duurzaamheid, economie en cultuur en er ook op agrarisch-, productie- en consumentenniveau draagvlak is, kunnen verduurzamende initiatieven succesvol en efficiënt worden doorgevoerd. Maar als de drempel bij een van de vier assen te hoog is, is het initiatief gedoemd te mislukken.

---

Referenties

1. Wynes S, Nicholas, K.A. The climate mitigation gap: education and government recommendations miss the most effective individual actions. Environ Res Lett. 2017;12(7).
2. Willett WC, Rockström, J., Laken, B., Springman, M., Lang, T., Vermeulen, S., Garnett, T., Tilman, D., DeClerck, F., Wood, A., Jonell, M., Clark, M., Gordon, L.J., Fanzo, J., Hawkes, C., Zurayk, R., Rivera, J.A., De Vries, W., Sibanda, L.M., Afshin, A., Chaudhary, A., Herrero, M., Agustina, R., Branca, F., Lartey, A., Fan, S., Crona, B., Fox, E., Bignet, V., Troell, M., Lindahl, T., Singh, S., Cornell, S.E., Reddy, K.S., Narain, S., Nishtar, S., Murray, C.J. Food in the Anthopocene: the EAT-Lancet Commission on healthy diets from sustainable food systems. The Lancet. 2019.
3. Denissen KFM, Heil SG, Eussen S, et al. Intakes of Vitamin B-12 from Dairy Food, Meat, and Fish and Shellfish Are Independently and Positively Associated with Vitamin B-12 Biomarker Status in Pregnant Dutch Women. J Nutr. 2018.
4. Consultants B. Menu van morgen. Gezond en duurzaam eten in Nederland. Blonk Consultants;2015.
5. https://www.jstor.org/stable/26393161?seq=1#metadata_info_tab_contents

Staatssecretaris Blokhuis zal dit jaar een beslissing nemen over een nieuw voedselkeuzelogo. Een Front-Of-Pack logo (FOP) moet het consumenten makkelijker maken om te kiezen voor gezond eten. Aan welke voorwaarden moet zo’n logo voldoen om echt effect te kunnen hebben op de volksgezondheid?

Tekst: Manon van Eijsden en Michelle van Roost (Voedingsjungle)

In het Nationaal Preventieakkoord geeft de overheid aan het consumenten makkelijker te willen maken om te kiezen voor gezonder voedsel. Staatsecretaris Blokhuis zal daarom in de loop van dit jaar een Front-Of-Pack logo (FOP) introduceren. Een FOP kan de gezonde keuze bij consumenten op twee manieren bevorderen: via de ‘voorkant’, met een logo dat aangeeft hoe gezond producten zijn, en via de ‘achterkant’, doordat bedrijven worden gestimuleerd hun producten te verbeteren (productherformulering).¹ Productherformulering lijkt echter niet het hoofddoel te zijn van het nieuwe voedselkeuzelogo, aangezien er naast het FOP door de overheid ook een nieuw nationaal systeem productverbetering wordt geïntroduceerd. Het doel van de nieuwe FOP is dus vooral het faciliteren van de gezonde keuze.

Het hogere doel

Maar wat is ‘de gezonde keuze’? Als overheid kun je een voedselkeuzelogo op verschillende manieren inzetten. Je kunt met een logo inzetten op het verminderen van de energie-inname, maar ook op het verlagen van de inname van zout, verzadigd vet en/of suiker. Het is ook mogelijk om de keuze voor gezondere producten in het algemeen te bevorderen en daarmee een gezonder eetpatroon te stimuleren. De grote vraag is dus: welk gezondheidseffect wil de overheid bereiken en via welke weg? Daarvoor moeten we kijken naar het doel van het Nationaal Preventieakkoord: ‘minder overgewicht en obesitas in 2040’.² Moet dat worden bereikt door het stimuleren van gezondere basisvoedingsmiddelen (positieve stimulans), door het tegengaan van de consumptie van niet-basisvoedingsmiddelen (negatieve stimulans) of door een combinatie hiervan? En moet de inname van bepaalde nutriënten gestimuleerd worden of juist worden tegengegaan? Om het hogere doel helder te krijgen, zouden eerst deze vragen beantwoord moeten worden.

De keuze die de consument maakt, is afhankelijk van welk systeem domineert: de automatische piloot of de bewuste en beredeneerde route

Consument als uitgangspunt

Als het doel helder is, kan gekeken worden naar de manier waarop een FOP het voedselkeuzeproces beïnvloedt. Consumenten die oog hebben voor een FOP kijken daar gemiddeld slechts 25 tot 100 milliseconden naar.³ Dit zet vraagtekens bij de theorie van de beredeneerde keuze. Want is het echt mogelijk om een beredeneerde keuze te maken in zo’n kleine tijdspanne? Onderzoeker Sanjari en collega’s hebben het gebruik van voedselkeuzelogo’s vanuit de dual process-theory onderzocht.⁴ Die theorie gaat ervan uit dat het brein informatie, situaties en keuzes via twee verschillende systemen verwerkt; via de automatische piloot of via de bewuste en beredeneerde route. De keuze die men maakt, is afhankelijk van welk systeem domineert. En dat hangt weer af van persoonlijke factoren en context. Sanjari en collega’s beschrijven op basis van deze theorie vier manieren waarop consumenten omgaan met FOP’s:

1. de ‘negeer’-modus: deze treedt op als er sprake is van hoge tijdsdruk, letterlijk weinig ruimte in het hoofd (high depletion) en beperkte kennis of intrinsieke motivatie om te kiezen voor gezond. In deze situatie schakelt het brein direct over op de automatische piloot (systeem 1) en is het onwaarschijnlijk dat consumenten aandacht hebben voor een voedselkeuzelogo. Andere factoren zijn leidend, zoals merk, prijs of verpakkingsgrootte.

2. de ‘vluchtige blik’-modus: deze komt voor bij consumenten die iets meer tijd hebben en ruimte in hun hoofd om een vluchtige blik te werpen op de voedingswaarde informatie, maar die weinig kennis of intrinsieke motivatie hebben om écht een bewuste gezonde keuze te maken. Deze consumenten hebben behoefte aan een logo dat intuïtief werkt (systeem 1), zoals een vinkje voor een gezond product of een rode kleur bij een ongezonde voedingswaarde.

3. de ‘scan’-modus: deze gaat op voor consumenten die intrinsiek gemotiveerd zijn om de gezonde keuze te maken, maar beperkte of juist veel kennis hebben over wat gezond is. Tegelijkertijd hebben zij weinig tijd en ruimte in hun hoofd en zijn ze op zoek naar snelle, specifieke aanwijzingen over welk product gezond(er) is. Ze gaan dan uit van simpele vuistregels om hun intuïtieve keuze (systeem 1) voor henzelf te verantwoorden (systeem 2). Er wordt bijvoorbeeld snel gecheckt welk product weinig suiker bevat (systeem 1), wat dan de gemaakte keuze voor dat product verantwoordt.

4. de ‘uitzoek’- modus: hierbij neemt de consument uitgebreid de tijd om producten te vergelijken op voedingswaarde. Deze modus komt overeen met de klassieke kijk op hoe voedselkeuzes gemaakt worden. Consumenten in deze modus hebben doorgaans wat kennis over voeding en een grote intrinsieke motivatie om de gezonde keuze te maken. Ook hebben ze de tijd en de ruimte in hun hoofd om hier eens goed naar te kijken. Een FOP is voor deze groep niet per se noodzakelijk, omdat ze anders toch wel de voedingswaardetabel bekijken.

Vertrouwd en gemakkelijk

Welk logo het meest geschikt is, hangt dus af van het doel, de doelgroep en de context. De verschillende manieren waarop consumenten omgaan met logo’s maken duidelijk dat geen enkel logo alle doelgroepen in alle situaties kan beïnvloeden. Maar als je slim kiest, kun je met een logo veel bereiken. De mate van vertrouwdheid (familiarity) van een logo en het gemak (fluency) waarmee je een logo kunt interpreteren zijn daarbij heel belangrijk.^4,5 Goede zichtbaarheid van het logo op de verpakking kan het consumentenvertrouwen in het logo bevorderen en daarmee ook het automatische keuzeproces. Daarom is het van belang dat het logo op zoveel mogelijk producten gevoerd wordt. Ook de mate van begrijpelijkheid is van invloed. Hoe simpeler de boodschap en hoe vloeiender te begrijpen, hoe makkelijker dat is voor de intuïtieve keuze (systeem 1). Helaas gaat met de versimpeling van de boodschap ook relevante informatie verloren. Een logo dat uitdraagt dat een product gezond is, maakt vaak niet inzichtelijk hoeveel zout of verzadigd vet dat product bevat. Terwijl sommige consumentengroepen juist wel behoefte hebben aan die informatie. Ook op dit punt is er geen sprake van ‘one-size-fits-all’.

Hoe simpeler de boodschap en hoe vloeiender te begrijpen, hoe makkelijker dat is voor de intuïtieve keuze

Welk logo past het best?

Zijn het hogere doel en de belangrijkste doelgroep bepaald, dan kun je een logo kiezen dat daar het best bij aansluit. De bestaande logo’s zijn feitelijk, sturend of een combinatie van beide. Feitelijke logo’s geven geen waardeoordeel, maar tonen alleen de hoeveelheid van bepaalde nutriënten en/of energie in een product. Sturende logo’s geven een waardeoordeel op basis van productcriteria. Deze criteria kunnen gelden voor een specifieke categorie, bijvoorbeeld ontbijtgranen, of voor alle producten. In een combinatie van sturend en feitelijk wordt er naast de hoeveelheden van bepaalde nutriënten ook een waardeoordeel gegeven. De overheid is met het oog op het Preventieakkoord vooral op zoek naar sturende logo’s. De bestaande sturende logo’s kunnen grofweg ingedeeld worden in drie soorten: gezondheidslogo’s, waarschuwingslogo’s en beoordelingslogo’s.

Gezondheidslogo’s

Keyhole, Healthy Choice en het mogelijke Schijf van Vijf-logo zijn voorbeelden van een positief sturend gezondheidslogo. Op basis van productcriteria laten ze zien welke producten er binnen een bepaalde categorie de gezondere keuze zijn. Dat kan soms ook verwarrend zijn, omdat de criteria per categorie kunnen verschillen. De logo’s zijn niet bedoeld om producten met elkaar te vergelijken, maar om de gezonde keuze te vergemakkelijken; ze spreken daarmee vooral de consument in de ‘vluchtige blik’-modus aan. Nadeel van deze logo’s is dat ze minder transparant zijn; de onderliggende criteria of het onderliggende algoritme is niet altijd even goed te begrijpen voor consumenten. Ook kan het logo een onbedoeld ‘halo-effect’ teweegbrengen; door het logo lijkt het product gezonder en daardoor eten consumenten er meer van dan wanneer het logo er niet op zou staan. Dit kan leiden tot overconsumptie.⁵ Bij positief sturende gezondheidslogo’s is zichtbaarheid een belangrijk aandachtspunt, zeker als deelname vanuit de producent vrijwillig is. Een product zonder logo is dan niet noodzakelijkerwijs ongezonder dan een product met logo, en andersom.^1,5

Waarschuwingslogo’s

Waarschuwingslogo’s zijn negatief sturende logo’s. Als we uitgaan van de automatische piloot zou een rood waarschuwingslogo, zoals nu wordt geïntroduceerd in Israël, beter moeten werken dan het zwartgekleurde Chileense logo. Dit blijkt ook uit de literatuur.⁷ Waarschuwingslogo’s kunnen in theorie zowel de ‘vluchtige blik’ aanspreken – ‘veel rood, dus ongezond’ – als de ‘scan’ modus – ‘welk product heeft rood op suiker/verzadigd vet/zout’.

Beoordelingslogo’s

Logo’s die het waardeoordeel gegradeerd weergeven zijn beoordelingslogo’s. De gradering wordt weergegeven met sterren (1 t/m 5), stoplichtkleuren (rood, oranje, groen) en/of letters (A t/m E). Soms wordt feitelijke informatie gegeven over nutriënten, zoals in het Australische Health Star logo, het Britse stoplichtsysteem en in het beoogde nieuwe Duitse voedselkeuzelogo; de Wegweiser Ernährung. Deze logo’s kunnen op verschillende manieren gebruikt worden, zowel voor een vluchtige blik als voor het scannen van specifieke nutriënten. Aan het waardeoordeel ligt een algoritme of nutriëntenprofiel ten grondslag dat gebaseerd is op categorie-specifieke criteria of criteria die gelden voor alle producten. Alhoewel dit type logo de meeste informatie geeft, kan het ook voor veel verwarring zorgen. Consumenten die het logo nader bestuderen kunnen verrast zijn dat een ‘gezonder’ product toch een relatief hoog gehalte bevat van een ‘negatief’ nutriënt.

Beoordelingslogo’s kunnen gebruikt worden voor een vluchtige blik en voor het scannen van nutriënten

Voldoende tijd

Om een effectief voedselkeuzelogo te introduceren, moet ten eerste het hogere doel van een nieuw FOP-logo inzichtelijk en meetbaar zijn. Wanneer men vervolgens de consument als uitgangspunt neemt, vergroot dat de kans dat het logo goed begrepen wordt en dat het logo ook daadwerkelijk het keuzeproces beïnvloedt. De consument moet zich het logo wel eigen maken. Dat kost tijd en er is vertrouwen voor nodig. Dat vertrouwen kan pas ontstaan als het logo voldoende zichtbaar, begrijpelijk én geloofwaardig is.⁵ Daarnaast kan het vertrouwen alleen gerealiseerd worden als de overheid de afzender is. Het nieuwe voedselkeuzelogo zou het eerste echt onafhankelijke FOP in Nederland kunnen worden. Het is daarom van belang dat de industrie, retail en consumentenorganisaties de overheid de tijd geven om tot een geschikt logo te komen. Een transparant onderliggend systeem van het voedselkeuzelogo en een verplichte plaatsing van het logo op alle verpakte producten zijn daarbij twee absolute voorwaarden voor succes.

Onderstaande tabel staat ook in de PDF van dit artikel.

---

Referenties

1. Roodenburg AJC. Nutrient profiling for front-of-pack labelling: how to align logical consumer choice with improvement of products? Proc Soc Nutr 2017;76:247-254.
2. https://www.rijksoverheid.nl/documenten/convenanten/2018/11/23/nationaal-preventieakkoord
3. Buttris JL. The role of nutritional labelling and signposting from a European perspective. Proc Nutr Soc 2018;77:321-330.
4. Sanjari SS, Jahn S, Boztug Y. Dual-process theory and consumer response to front-of-pack nutrition label formats. Nutr Rev 2017;75(11):871-882.
5. Van Kleef E, Dagevos H. The growing role of front-of-pack nutrition profile labelling: a consumer perspective on key issues and controversies. Crit Rev Food Sci Nutr 2015;55:291-303.
6. Van der Bend DLM, Lissner L. Differences and similarities between front-of-pack nutrition labels in Europe: a comparison of functional and visual aspects. Nutrients 2019;11:626; doi:10.3390/nu11030626.
7. Kelly B, Jewell J. What is the evidence on the policy specifications, development processes and effectiveness of existing front-of-pack food labelling policies in the WHO European region? In: Health Evidence Synthesis Report 61; WHO Regional Office for Europe: Copenhagen, Denmark, 2018.