Categorie: In de media

Wat we eten is sociaal-cultureel bepaald en is steeds meer onderdeel van onze identiteit. Sommige mensen geven aan vegetariër of veganist te zijn. Die eetidentiteit komt niet altijd overeen met wat men daadwerkelijk eet. Uit GfK-onderzoek blijkt dat 40% van de vegetariërs regelmatig vlees eet en dat ruim 50% van de veganisten zuivel en eieren eet. 

Tekst Johan Schildkamp, drs. Jolande Valkenburg, dr. Stephan Peters (Nederlandse Zuivel Organisatie)

Onze eetkeuzes en ons eetgedrag komen vooral voort uit gewoontegedrag. Van huis uit krijgen we bepaalde eetgewoontes mee. Ook het land en de cultuur waarin we worden geboren, bepalen onze gewoontes en onze eetidentiteit. Daarnaast kunnen mensen zich met hun eetidentiteit onderscheiden van anderen, zodat ze tot een bepaalde groep behoren.

Alleseter, vegetariër, veganist of flexitariër

Er zijn drie verschillende eetidentiteiten die algemeen bekend zijn. Iemand kan zich identificeren als een omnivoor (alleseter), vegetariër of veganist. Sinds enkele jaren is daar een nieuwe eetidentiteit bijgekomen: de flexitariër. Volgens het Voedingscentrum eten flexitariërs drie of meer dagen per week geen vlees (maar wel vis) tussendoor of bij de warme maaltijd.

GfK-Onderzoek (n=1629)

Of iemands eetidentiteit overeenkomt met het daadwerkelijk eetgedrag heeft GfK onderzocht bij een groep van 1629 consumenten. Het onderzoek is in mei 2022 uitgevoerd. De deelnemers is eerst gevraagd welke producten ze hadden gegeten en in welke frequentie. Daarna is pas gevraagd tot welke eetidentiteit zij zichzelf classificeerden. Op basis van de door henzelf aangegeven eetidentiteit konden de respondenten (n=1629) in de volgende groepen worden ingedeeld:

• 74% alleseter/omnivoor
• 20% flexitariër
• 3% vegetariër
• 1 % veganist
• 2 % anders

Voedselfrequentievragenlijst

Aan alle deelnemers in het onderzoek is een voedselfrequentievragenlijst voorgelegd met vragen over de consumptie van dierlijke producten. De resultaten van de ingevulde vragenlijsten zijn weergegeven in figuur 1 voor verschillende dierlijke producten: vlees (totaal), kip, eieren, kaas en zuivel (totaal).

Figuur 1. Voedselfrequentie dierlijke producten ingedeeld naar eetidentiteit (n=1619, GfK-panel Zuivelbarometer mei 2022).

40% van de vegetariërs eet vlees

Het onderzoek laat een aantal opvallende resultaten zien over de consumptie van vlees:

• Flexitariërs blijken inderdaad minder vlees te eten dan omnivoren en kiezen daarnaast vaker voor biologische producten, zo bleek uit aanvullende vragen. Het lijkt erop dat consumenten die zichzelf classificeren als flexitariër meer bewust met voedsel bezig zijn.
• Ruim 40% van de vegetariërs hadden in de voedselfrequentievragenlijst aangegeven dagelijks of regelmatig vlees te eten.
• Uit de ingevulde vragenlijsten blijkt dat veganisten daadwerkelijk geen vlees eten.

Helft veganisten eet regelmatig kaas of zuivel en eieren

De consumptie van zuivel (totaal) en kaas blijkt bij omnivoren, flexitariërs en vegetariërs overeen te komen met hun eetidentiteit. Uit sub-analyses blijkt dat flexitariërs en vegetariërs vaker biologische zuivelproducten consumeren. Opvallend is dat de voedselfrequentievragenlijst laat zien dat meer dan de helft van de veganisten dagelijks of regelmatig kaas of zuivel consumeert. Terwijl de definitie van veganistisch eten is dat je geen dierlijke producten eet en dus ook geen zuivel en eieren. Van de veganisten geeft 9% op de vragenlijst aan dat ze dagelijks een broodje kaas eten en 27% zegt dat regelmatig te doen. Meer dan 50% van de veganisten geeft op de vragenlijst aan dat ze regelmatig eieren eten.

Conclusie

Uit de ingevulde voedselfrequentievragenlijst van een GfK-onderzoek met 1.629 deelnemers blijkt dat een groot deel van de consumenten die zich vegetariër noemt wel eens vlees eet en eigenlijk flexitariër is. Mensen die zichzelf flexitariër noemen, zijn omnivoren die bewuster eten en vaker kiezen voor biologische producten. De ingevulde vragenlijsten laten daarnaast zien dat de helft van de consumenten die zich veganist noemt wel eens zuivel en eieren eet, en dus eigenlijk vegetarisch eet.

 

Dr.ir. Berber Dorhout promoveerde begin dit jaar op het ProMuscle onderzoek met ‘Improving muscle health later in life – The wider benefits of adapting lifestyle interventions’. Nu richt ze zich op de duurzame implementatie van het ProMuscle-onderzoek. 

Hoe ben je bij het ProMuscle-onderzoek betrokken geraakt?

Tijdens mijn afstudeerstage hoorde ik over het ProMuscle project. Ik wilde graag toegepast onderzoek doen in de richting publieke gezondheid en preventie, het liefst als PhD’er. Toen ik hoorde dat ze bij ProMuscle iemand zochten, ben ik daar als onderzoeksmedewerker gestart. Na een jaar ging dat over in een promotietraject.

Waarom wilde je dit onderzoek zo graag doen?

Voor mijn MSc thesis was ik betrokken bij een project gericht op het verhogen van de eiwitinname bij ouderen. Zo ontdekte ik dat ondervoeding een groot probleem is en dat veel ouderen een te lage eiwitinname hebben. Dat ik iets kon betekenen voor die oudere doelgroep maakte het voor mij extra waardevol. Daarnaast is het ProMuscle project echt toegepast onderzoek en dat spreekt me heel erg aan. Ik had veel contact met 65-plussers, werkte samen met fysiotherapeuten en diëtisten en kon me als onderzoeker verder ontwikkelen.

Wat is de belangrijkste conclusie uit je proefschrift?

Het ProMuscle in de Praktijk (PiP)-onderzoek laat vooral zien dat de combinatie van krachttraining en een verhoogde eiwitinname leidt tot een verbeterde spierkracht, spiermassa en fysiek functioneren in 65-plussers. Daarnaast zagen we door verdiepend onderzoek verschillen in groepen en in de settings. Deelnemers jonger dan 75 jaar hadden een grotere toename in spiermassa dan deelnemers ouder dan 75 jaar. Het is dus belangrijk om zo vroeg mogelijk met het programma te beginnen. In ons onderzoek zagen we ook dat de effecten toenamen als je meer ruimte geeft aan de praktijksetting en de betrokken professionals. Dat is een belangrijke uitkomst, omdat we uit ervaring weten dat effecten van een interventie kunnen afnemen wanneer deze in de praktijk wordt uitgevoerd. Dit is dus veelbelovend voor de implementatie van de interventie.

In hoeverre lukte het jullie om ouderen meer eiwit te laten binnenkrijgen?

We weten dat de meeste mensen tijdens het avondeten voldoende eiwitten binnenkrijgen. Maar tijdens het ontbijt en de lunch is de eiwitinname van ouderen laag. De focus in het PiP-onderzoek lag daarom op het verhogen van de eiwit-inname tijdens die twee maaltijden. En met resultaat. De eiwitinname van de controlegroep veranderde niet, terwijl de interventiegroep die 20 tot 25 gram eiwitten wel binnenkreeg. Bij het ontbijt steeg de eiwitinname van 14,7 gram (week 0) naar 25,4 gram in week 12 en naar 21,9 gram in week 24. Bij de lunch steeg de eiwitinname van 21,5 gram (week 0) naar 31,1 gram in week 12 en 27,0 gram in week 24. (Red.: Vanaf week 13 was er geen gratis verstrekking meer van eiwitproducten.)

Kun je iets vertellen over de kosteneffectiviteit van de interventie?

De kosteneffectiviteit van de interventie is berekend met Quality-Adjusted Life Years (QALYs), maar deze wordt gebruikt in medische interventies waarbij de doelgroep herstellende is van een ziekte. ProMuscle is een interventie bij een relatief gezonde populatie en met algemene vragenlijsten zijn kleine veranderingen niet te meten. We hebben de kosteneffectiviteit daarom ook onderzocht met fysiek functioneren als uitkomstmaat (de Short Physical Performance Battery). De kans dat de interventie kosteneffectief is, bleek 82.4% bij een investering van €12.000 per punt verbetering op SPPB. Ter vergelijking: het bedrag dat men overheeft voor een extra QALY – ook wel willingness-to-pay genoemd – is €20.000 tot €80.000.

Zijn er vergelijkbare leefstijl-interventies voor ouderen?

Er bestaan verschillende leefstijlinterventies voor ouderen, zoals valpreventie-interventies en programma’s om ouderen meer te laten bewegen of gezonder te laten eten. Het is mooi dat er verschillende programma’s zijn, omdat de doelgroep heel divers is. Maar wat ProMuscle uniek maakt, is dat voeding en beweging gecombineerd worden. Juist die combinatie zorgt voor mooie effecten, onderbouwd met meer dan 10 jaar aan wetenschappelijk onderzoek.

Wat is de toekomst van ProMuscle en wat is het PUMP-fit onderzoek?

We zijn volop bezig met de doorontwikkeling van ProMuscle. Op 16 februari 2023 organiseren we een eendaagse scholing voor zorgprofessionals die daarmee een licentie krijgen waarmee
ze ProMuscle kunnen aanbieden. En om ProMuscle succesvol in de praktijk uit te rollen, is het PUMP-fit onderzoek opgezet. In 2022 deden we pilotonderzoek en begin 2023 gaat de implementatiestudie van start. Fysiotherapeuten en diëtisten in de Foodvalley kunnen daar nog aan deelnemen.

Het promotieonderzoek van Berber Dorhout liet zulke goede resultaten zien dat ProMuscle nu een erkende leefstijlinterventie is in de RIVM-database. Doel van de interventie is het verbeteren van het fysiek functioneren, de spiergezondheid en de zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen. Kernelementen: progressieve krachttraining en het verhogen van de eiwitinname. 

Tekst Rob van Berkel  I  Illustratie Dannes Wegman  

De levensverwachting bij geboorte is in Nederland tussen 1990 en 2017 gestegen bij mannen met 6 jaar en 3 maanden en bij vrouwen met 3 jaar en 3 maanden. Wie hier in 2018 is geboren, heeft volgens het CBS een gemiddelde levensverwachting van 81,8 jaar. We kunnen dus steeds langer genieten van het leven. Maar dan moet de gezondheid op oudere leeftijd wel op orde zijn. Veroudering gaat echter altijd gepaard met een vermindering van het fysiek functioneren en met een afname van spiermassa en spierkracht. Dat komt door een verminderde respons van de spieren op anabole stimuli – zoals bewegen en sporten – maar ook door minder lichaamsbeweging en onvoldoende inname van belangrijke voedingsstoffen zoals eiwitten. De hoekstenen om veroudering tegen te gaan zijn dan ook krachttraining en een voldoende inname van eiwitten. Het ProMuscle-onderzoek richt zich op die twee aspecten.(1)

ProMuscle studies

Het ProMuscle-onderzoek is een gezondheid-bevorderende leefstijlinterventie voor ouderen waarin krachttraining en een verhoogde eiwitinname centraal staan. De laatste 12 jaar zijn er verschillende onderzoeken gedaan naar de effectiviteit. Wat begon als een onderzoek in een gecontroleerde setting (ProMuscle) is doorontwikkeld naar een praktijksetting (ProMuscle in de praktijk) en de eerste twee implementatiepilots (ProMuscle implementatiepilots). In haar proefschrift heeft Dorhout de effectiviteit van deze drie settings met elkaar vergeleken, wat de invloed is en welke ouderen er het meest van profiteren.1 In een interview vertelt Berber over de belangrijkste conclusies en over de toekomst van ProMuscle en het PUMP-fit onderzoek (zie kader hiernaast). In dit artikel wordt in vogelvlucht een overzicht gegeven van de ProMuscle studies die zijn uitgevoerd en de resultaten. Bij elke volgende ProMuscle studie zijn de bevindingen uit eerdere studies meegenomen.

ProMuscle (PM)
Een gerandomiseerde, placebogecontroleerde interventiestudie waarin kwetsbare 65-plussers (n=62) in twee groepen werden verdeeld.(2) De studie duurde 24 weken. Beide groepen deden tweemaal per week een uur aan progressieve krachttraining. De interventiegroep (n=31) kreeg een eiwitdrankje aangeboden (250 ml) op basis van melkeiwitten met 15 gram eiwitten dat ze direct na het ontbijt en de lunch moesten opdrinken. De placebogroep kreeg een placebodrankje met dezelfde smaak (vanille). De trainingen vonden plaats in een ruimte van de universiteit die was ingericht als fitnessruimte, waarbij de begeleiding in handen was van de onderzoeker en getrainde studenten.

ProMuscle in de Praktijk (PiP)
Een gerandomiseerde, placebogecontroleerde multicenter (5 gemeenten) interventiestudie. Deelnemers waren 65-plussers die kwetsbaar of inactief waren of moeite hadden met alledaagse activiteiten (n=168). Deze werden in twee groepen verdeeld.(3) De interventiegroep (n=82) deed in groepsverband tweemaal per week een uur aan progressieve krachttraining. In een persoonlijk consult van een diëtist werden eiwitrijke producten geadviseerd en verstrekt zoals zuiveldrank, kaas en yoghurt, afhankelijk van de individuele voorkeur van de deelnemer. Doel was om de eiwitinname te verhogen tot 25 gram per hoofdmaaltijd. De studie duurde in totaal 24 weken waarvan de eerste 12 weken met intensieve begeleiding en gratis verstrekking van eiwitrijke producten. Van week 13-24 was de begeleiding minder intensief zonder gratis verstrekking van eiwitrijke producten. De trainingen vonden plaats in een ruimte van een lokale zorgorganisatie (in de buurt van de deelnemers) die was ingericht als fitnessruimte en waarvan de begeleiding in handen was van een fysiotherapeut en assistenten. De controlegroep kreeg geen interventie.

ProMuscle implementatiepilots (PI)
Dit waren twee interventiestudies met alleen een interventiegroep en geen controlegroepen. De interventiegroep bestond uit thuiswonende 65-plussers (n=35).(4) Ouderen kwamen in aanmerking wanneer het voor hen nodig was om de spierkracht te verbeteren, de eiwitinname te verhogen of wanneer herstel nodig was na een periode van inactiviteit. De interventies duurden 12 weken en werden zelfstandig aangeboden door fysiotherapeuten en diëtisten op twee verschillende fysiotherapie- en diëtetiekpraktijken. De onderzoekers waren minimaal betrokken. Alle deelnemers deden ook hier in groepsverband tweemaal per week een uur aan progressieve krachttraining (€70,-/maand). Daarnaast kregen ze advies van een diëtist om hun eiwitinname te verhogen met plantaardige en dierlijke eiwitrijke producten (vergoeding vanuit de basisverzekering). Doel was om de eiwitinname te verhogen tot 20-25 gram per hoofdmaaltijd (25 gram was moeilijk te halen), maar er werden geen eiwitdrankjes of eiwitrijke producten aan de deelnemers verstrekt. De trainingen vonden plaats in de ruimte van een lokale fysiotherapiepraktijk, in de woonplaats van de deelnemers.

Effectiviteit ProMuscle

In de PM-studie volgden beide groepen een krachttrainingsprogramma, maar alleen de interventiegroep kreeg een eiwitdrankje. Aan het einde van de studie nam in de interventiegroep de vetvrije massa toe vergeleken met de placebogroep (zie tabel 1). Een verschil in beenspierkracht en in de tijd die ouderen nodig hadden om vijf keer op te staan en weer te gaan zitten op een stoel (stoeltest) werd niet gevonden.

Tabel 1: Overzicht van de resultaten van de verschillende ProMuscle-onderzoeken.2-4. Vetgedrukt is een significant effect (p<0,05). * Significant effect vergeleken met controle (p<0,05). ^ Significant verschil vergeleken met week 0 (p<0,05).

In de PiP-studie kreeg alleen de interventiegroep een krachttrainingsprogramma en extra eiwitten (zuiveldrank, kaas, yoghurt). De eiwitinname steeg daardoor van 83 gram/dag (1,12 g/kg lgw) in week 0 tot 109 (1,46 g/kg lgw) en 97 gram/dag (1,29 g/kg lgw) in respectievelijk week 12 en 24. Aan het einde van de studie was de vetvrije massa en beenspierkracht toegenomen en het fysiek functioneren verbeterd vergeleken met de controlegroep (zie tabel 1). Dorhout heeft in haar proefschrift gekeken welke groep het meeste profiteerde van de interventie. Dat waren met name deelnemers tussen 65 en 75 jaar.(5) Zij profiteerden meer dan deelnemers ouder dan 75 jaar (zie figuur 1 voor vetvrije massa). Het lijkt dus voordelig te zijn voor ouderen om op tijd te beginnen met krachttraining en een eiwitrijke voeding.

 

Figuur 1: Veranderingen in vetvrije massa (%) in de interventiegroep vergeleken met week 0 naar leeftijdscategorie.5 * Statistisch significant effect vergeleken met week 0 (p<0,05). ** Treatment x Time Interaction is significant (p<0,05).

In de PI-studie werd eveneens een toename gevonden van de beenspierkracht (leg press) en een verbetering van de stoeltest vergeleken met week 0 (zie tabel 1). Dorhout heeft de effecten van de drie ProMuscle-settings op fysiek functioneren (stoeltest) en beenspierkracht (leg press) van week 0 tot week 12 met elkaar vergeleken (zie figuur 2).(4) Daaruit blijkt dat de effecten van de PiP-setting het minst groot waren, gevolgd door de gecontroleerde PM-setting met het eiwitdrankje. De grootste effecten werden gevonden in de PI-setting. Dat laatste is interessant en relevant omdat de betrokkenheid van de onderzoekers bij de PI-setting minimaal was en de uitvoering het dichtst in de buurt komt van hoe het in de toekomst vorm moet gaan krijgen.

 

Figuur 2: Effecten na 12 weken op fysiek functioneren (stoeltest) en beenspierkracht (leg press) in de drie ProMuscle-settings.4 * Statistisch significant effect na 12 weken (p<0,05).
** Statistisch significant verschil tussen de twee interventies (p<0,05).

Verklaring

De drie ProMuscle-interventies laten positieve effecten zien, maar de effecten zijn niet overal even groot. Dat zou deels verklaard kunnen worden door factoren in de context-setting die soms hetzelfde en soms verschillend waren. Dorhout heeft onderzocht welke eigenschappen de hoge effectiviteit van de PI-interventie kunnen verklaren.(4) Dat zijn:

1. Ruimte om de interventie aan te passen en bij het individu aan te laten sluiten.
2. Betrokkenheid van ervaren professionals.
3. De beschikbaarheid van en toegang tot faciliteiten.

Duurzame implementatie

Voorkomen is beter dan genezen en ProMuscle is een interventie die daaraan kan bijdragen. Ook het RIVM erkent dat er goede aanwijzingen voor effectiviteit zijn. Dorhout ziet daarom graag dat ProMuscle in heel Nederland wordt aangeboden door getrainde professionals en dat deze bekostigd gaat worden vanuit de basis-verzekering.

Rol van de diëtist

Binnen ProMuscle heef de diëtist belangrijke taken. Denk daarbij aan het navragen van het eetpatroon, het in kaart brengen van klachten, het vaststellen van de voedingsbehoefte, het geven van voorlichting over een volwaardige voeding met de nadruk op eiwitrijke producten, het stellen van realistische doelen, het motiveren van de cliënt en het monitoren van de voortgang. Wanneer de voedingstoestand goed is, zal de effectiviteit van de krachttraining toenemen en daarmee het fysiek functioneren, de spierkracht en de spiermassa.

Referenties

1. Dorhout BG. Improving muscle health later in life: the wider benefits of adapting lifestyle interventions. PhD thesis, Wageningen University, Wageningen, The Netherlands (2022).

2. Tieland M, et al. Protein Supplementation Increases Muscle Mass Gain During Prolonged Resistance-Type Exercise Training in Frail Elderly People: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. J Am Med Dir Assoc. 2012;13(8):713-719.

3. van Dongen EJI, et al. Effectiveness of a Diet and Resistance Exercise Intervention on Muscle Health in Older Adults: ProMuscle in Practice. J Am Med Dir Assoc. 2020 Aug;21(8):1065-1072.e3.

4. Dorhout BG, et al. Effects and contextual factors of a diet and resistance exercise intervention vary across settings: an overview of three successive ProMuscle interventions. BMC Geriatr. 2022; 22: 189.

5. Dorhout BG, Doets EL, van Dongen EJI, de Groot LCPGM, Haveman-Nies A. In-Depth Analyses of the Effects of a Diet and Resistance Exercise Intervention in Older Adults: Who Benefits Most From ProMuscle in Practice? J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2021 Nov 15;76(12):2204-2212.

Bij Feyenoord Academy, de jeugdopleiding van Feyenoord in Rotterdam, worden jonge voetballers opgeleid tot profvoetballer en is er veel aandacht voor voeding. Sportdiëtist Sjoerd Privée: ‘Doel is dat de spelers die klaar zijn voor Feyenoord 1 weten wat ze met voeding kunnen doen om optimaal te presteren.’

Tekst Angela Severs (Scriptum) Foto Michel Campfens  

Sjoerd Privée is zelf van jongs af aan supporter van Feyenoord en geniet zichtbaar van zijn werk bij de Feyenoord Academy. Het interview vindt plaats op een zogenoemde profdag, waarop jongens van Onder 21, Onder 18 en Onder 17 de hele dag op de Feyenoord Academy zijn. Ze hebben net gezamenlijk geluncht in het topsportrestaurant. Privée is daar zoveel mogelijk bij, zodat hij kan kijken wat ze kiezen en of dat past bij hun behoefte.

Strategisch je maaltijden kiezen

“Het wekelijks spelen van wedstrijden en dagelijks trainen is een enorm zware belasting voor het lichaam van jeugdspelers. En ze zijn ook nog in de groei,” legt Privée uit. Daarom leert hij de jeugdspelers om strategisch hun maaltijden te kiezen. “Binnen de topsport moet elke maaltijd de prestatie ondersteunen. Wat ze het beste kunnen kiezen, hangt af van het moment van de wedstrijd of training.” Er zijn 3 doelstellingen, die Privée weergeeft in de kleuren van het logo van Feyenoord. Privée: “Energie tanken is belangrijk voordat ze intensief gaan voetballen;  koolhydraten spelen hierbij de belangrijkste rol. Direct na de inspanning moet alles in het teken staan van herstel en spieropbouw, met een belangrijke rol voor eiwitten. Het onderhoud van de algehele gezondheid is het belangrijkste doel wanneer er voldoende tijd is, bijvoorbeeld bij de avondmaaltijd of op een rustdag. Dan ligt de focus op groenten, fruit, gezonde vetten en volkoren producten.” 

 

Drie doelstellingen van voedingsmiddelen:

Energie tanken: producten die vooral koolhydraten bevatten. Dit is ‘de benzine’ die vooral wordt gebruikt tijdens voetbal.

Opbouw & herstel: producten die vooral eiwitten en voedingsstoffen bevatten – vitamines en mineralen – die de spieropbouw en het herstel bevorderen.

Onderhoud: producten die vooral veel voedingsstoffen bevatten – vitaminen, mineralen, gezonde vetten en vezels – die de algehele gezondheid bevorderen en onderhouden.

Welk doel dient je maaltijd? 

Uiteindelijk moeten de jeugdvoetballers zelf juiste keuzes leren maken over voedingsstoffen en hoeveelheden. Privée geeft daarvoor workshops in groepsverband en gaat daarbij zo praktisch mogelijk te werk. Hij leert de jeugdspelers dat ze zich bij elk eet- en drinkmoment afvragen: “Welk doel dient deze maaltijd?” Om ze te helpen, staan in het restaurant bij de gerechten en producten naamkaartjes met daarop een stip met de kleur van één of meer doelen. Bij jam staat bijvoorbeeld een rode (energie tanken), bij magere kwark een witte (opbouw & herstel) en bij een salade een gouden stip (onderhoud). Er zijn ook gerechten met twee of drie doelen: spinazie tortellini heeft een rode en gouden stip en een maaltijd van zilvervliesrijst, prei, wortel en kip heeft alle drie kleuren stippen.

Bordindeling per doel maaltijd

Dezelfde drie kleuren gebruikt Privée ook bij een bordindeling per doel van de maaltijd. Zo bestaat het “Energiebord” voor het grootste deel uit koolhydraten. Het “Herstelbord” bestaat juist uit veel eiwitten en het “Onderhoudbord” bestaat vooral uit groenten. Bij alle adviezen gaat Privée zoveel mogelijk uit van normale voedingsmiddelen. “Een topsporter kan alles uit gewone producten binnenkrijgen.” Natuurlijk maakt hij soms ook gebruik van sportdranken en eiwitshakes. Hij licht toe: “Soms is dat makkelijker. Met een sportdrank tijdens de wedstrijd weten we precies hoeveel koolhydraten ze binnenkrijgen. En een eiwitshake kan handig zijn na een wedstrijd of zware training. Maar in principe krijgen ze die eiwitten ook binnen met een salade met kip of een bakje kwark.”  

 

Bordindeling per doelstelling:

Energie Bord: de maaltijd staat in het teken van energie tanken. Het bord bestaat dus voor het grootste deel uit koolhydraten, een kleine eiwitcomponent, en makkelijk verteerbare groenten. 

Herstel Bord: de maaltijd staat in het teken van opbouw & herstel. Het bord bestaat uit veel eiwit, vitamines, mineralen en koolhydraten om de energietank te herstellen.  

Onderhoud Bord: de maaltijd staat in het teken van onderhoud van de algehele gezondheid. Het bord bestaat vooral uit veel verschillende soorten groenten, gezonde vetten en langzame koolhydraten.  

 

‘Jeugdspelers zijn ook pubers’  

In theorie klinkt het allemaal heel mooi en Privée heeft het gezonde topsportvoedingsverhaal zo aantrekkelijk mogelijk gemaakt. Maar is de praktijk niet heel weerbarstig als je met jonge mensen werkt? Privée: “Ik ben niet naïef en realiseer me dat jeugdspelers ook pubers zijn die bijvoorbeeld naar fastfoodketens gaan. Ik zeg ook niet dat dat nooit mag; als de basis van de voeding goed is, kan dat best bij uitzondering. Het moet alleen geen gewoonte worden. Ik vraag ze altijd: ‘Vind je dat jouw voeding in het teken staat van je sport? Is dit het eten van een topsporter of van een puber?’ En: ‘Denk je dat dit past binnen een topsportvoedingspatroon?’”

Herstelmaaltijd na de wedstrijd juist belangrijk

De meeste jeugdspelers wonen thuis bij het gezin, of bij een gastgezin dat dichter bij Rotterdam woont. Ze hebben dus niet volledig zelf in de hand wat ze eten. Privée organiseert om die reden ook ouderbijeenkomsten die gaan over gezonde voeding voor jonge topvoetballers. Daarin legt hij bijvoorbeeld uit dat het niet verstandig is om op de avond na een wedsstrijd de teugels te laten vieren. “Veel ouders denken dat eten dan minder belangrijk is, omdat de wedstrijd is gespeeld en de volgende wedstrijd pas een week later is. Maar een herstelmaaltijd is juist heel belangrijk na de wedstrijd. Als je snel herstelt van een inspanning, ben je ook sneller in staat om weer een topprestatie te leveren.”

Zelf koken, filmen en delen

Samen met de topsportkok probeert hij jeugdspelers vanaf Onder 17 al te leren zelf gezonde maaltijden te bereiden. Privée: “We geven gezonde recepten mee en de kok heeft ook filmpjes gemaakt van het bereiden ervan. We vragen jeugdspelers het zelf te maken en te filmen en weer naar ons te sturen. Zo moedigen we ze aan zelf te gaan koken.” Privée houdt de lijntjes met de spelers graag kort en communiceert veel met ze via Whatsapp. Soms vraagt hij ze om een foto te appen van een avondmaaltijd: “Dan kunnen we het er daarna samen over hebben en soms laten we ze op elkaars maaltijden reageren, zodat ze van elkaar leren.”  

‘Jeugdvoetballers verbruiken veel meer energie. De energiebehoefte kan variëren tussen 2500 en 3500 kcal per dag’ 

Hoge energiebehoefte  

Elke vier weken monitort Privée de lengte en het gewicht van de spelers. Daarbij is eerder sprake van te weinig dan van te veel aankomen. Privée: “De jeugdvoetballers verbruiken veel meer energie dan andere kinderen van dezelfde leeftijd. De energiebehoefte kan variëren tussen 2500 en 3500 kcal per dag. Te veel lichaamsgewicht is niet goed, maar te weinig ook niet. Het streven is een lichaam dat topfit is en zo min mogelijk extra gewicht meedraagt, zodat alle sprints, sprongen en duels zo explosief mogelijk kunnen worden uitgevoerd.”

Niet aankomen in de zomervakantie

Toen Privée 2 à 3 jaar geleden startte bij Feyenoord Academy, was het nog heel normaal dat jeugdspelers in de zomervakantie bijvoorbeeld 3 kg in gewicht aankwamen. Iedereen vond dat logisch, maar hij heeft ze inmiddels ervan doordrongen dat het dat helemaal niet is. Privée: “Natuurlijk mogen ze op vakantie genieten, maar ze moeten beseffen dat hun energieverbruik lager is als ze minder bewegen. Het is zonde als ze zich de eerste weken na de vakantie op hun gewicht moeten richten om weer fit te worden. Het geeft ook de trainers geen goede eerste indruk. En uiteindelijk hebben alle jeugdspelers maar één doel: geselecteerd worden voor Feyenoord 1 en in De Kuip gaan spelen.”  

Interview with Dr. Iuliano about her study on the effect of higher dairy consumption (according to the recommendations) on reducing the risk of bone and hip fractures in the elderly. A plea for adapting the food supply in elderly care.

By dr. Stephan Peters (Dutch Dairy Association)

What are the main results of your study?

Older adults living in care facilities in Australia consume, on average, about 2 servings of dairy per day. When we increased that intake to 3.5 servings – the recommended amounts – we saw a relative risk reduction of 33% for all types of fractures, of 46% for hip fractures and of 11% for falls. We saw no change in the number of deaths. This is scientific evidence that the consumption of foods high in calcium and protein (such as milk, yogurt, cheese) in the recommended amounts reduces the risk of bone fractures in older adults compared to an intake below the recommended amounts. Australian guidelines recommend a daily intake of 4 servings of dairy for older women and 3.5 servings for older men, so our results are in line with that. A serving in Australia is 250 ml of milk, 40 g of cheese, and 200 g of yogurt.

How do you explain these results?

The results show that the consumption of dairy products in the recommended amounts is related to slowing the decline in volumetric bone mineral density: no significant loss was apparent after 12 months. In older adults who consumed fewer dairy products, we did see a loss in volumetric bone mineral density. Also, the muscles in the arms and legs of the dairy group remained stable, while muscle loss occurred in the control group. These differences may explain the beneficial effects we observed because they go beyond the effects of the nutrients in dairy on bone health. We saw that muscle mass and strength were preserved, and this too may account for the reduction in fractures and falls in the older adults in the dairy group.

Why did you conduct this study? Dairy is known to protect against fractures, right?

The link between dairy intake and fractures was actually an assumption until now. Based on intervention studies, it was assumed that dairy intake has a beneficial effect on bone growth and mineralization and on reducing bone decline. But results for fractures were extrapolated from observational and exploratory studies that described only correlations. The necessary evidence based on a properly conducted, randomized clinical trial that confirmed these assumptions had never been provided until our study.

What was your role in the study?

I was the principal investigator; I designed and led the study. I took care of all the care settings and participants and maintained contact with the management of the care settings. I was not involved in testing or analyses, because I would have known which groups the different institutions were assigned to and I needed to stay in touch with facility management.

What did you learn and experience while conducting this study?

What surprised me the most was that by simply improving the quality of nutrition we can make such a big difference to the lives and health of older adults in aged care. I now have in my hands the evidence with which to advocate for changes in food provision in aged care. And I have already presented the evidence to the “Royal Commission into Aged Care” who are investigating this on behalf of the government. This study has given me a voice and I can now influence change in a positive direction.

Which organizations funded the study and did that affect the outcome?

The study was conducted by the University of Melbourne and was partly funded by dairy organizations. The funders had no say in the design and execution of the study, nor in the publication of the results. I am very grateful for the funding from the industry, because without that support the project would not have been carried out. We would not have been able to demonstrate the importance of good nutrition for the health of older adults.

You could also have included an alternative plant-based group in your study. Why did you not do so? And would you have expected the same results?

There are a couple of reasons for this. First, an additional group would have doubled the cost of the study. In addition, older adults do not have the ability to consume the amount of plant-based calcium sources that would be required to have sufficient calcium. The average older adult in our study consumed less than 2 kg of food per day. In order to get the recommended amount of calcium they would have to consume 4 kg of plant-based calcium sources! We asked the residents what they wanted to eat and paid attention to their preferences. Many of the older adults had grown up with foods such as dairy products. Therefore, we offered them products that they already liked to eat.

Can you provide an example of a 2 kg daily diet with dairy from your study, and a 4 kg daily diet with plant-based alternatives that contains the same amount of calcium?

Yes, of course. Below are two examples of daily foods that meet the recommendations for calcium. The intervention menu is with dairy and next to it is the fully plant-based alternative.

Een hogere zuivelconsumptie leidde bij ouderen in Australische zorginstellingen tot een lager risico op botbreuken. In dit  interview legt hoofdonderzoeker dr. Sandra Iuliano uit hoe de studie is uitgevoerd en wat de resultaten in haar ogen betekenen voor ouderen en voor de richtlijnen.

Tekst: Stephan Peters (NZO)

Wat zijn de belangrijkste resultaten van uw studie?

Ouderen die in zorginstellingen in Australië wonen, consumeren gemiddeld ongeveer 2 porties zuivel per dag. Bij het verhogen van die inname naar 3,5 porties – de aanbevolen hoeveelheden – zagen we een relatieve risicoverlaging van 33% voor alle soorten breuken, van 46% voor gebroken heupen en van 11% voor vallen. We zagen geen verandering in het aantal sterfgevallen. Hiermee is wetenschappelijk aangetoond dat de consumptie van voeding met een hoog gehalte aan calcium en eiwitten (zoals melk, yoghurt, kaas) in de aanbevolen hoeveelheden het risico van botbreuken bij ouderen verlaagt ten opzichte van een inname die lager is dan de aanbevolen hoeveelheden. De Australische richtlijnen adviseren de dagelijkse inname van 4 porties zuivel voor oudere vrouwen en 3,5 porties voor oudere mannen. Een portie is in Australië: 250 ml melk, 40 g kaas en 200 g yoghurt.

Wat is uw verklaring voor deze resultaten?

De resultaten tonen aan dat de consumptie van zuivelproducten in de aanbevolen hoeveelheden gerelateerd is aan het vertragen van de afname van de volumetrische botmineraaldichtheid: er was geen significant verlies zichtbaar na 12 maanden. Bij ouderen die minder zuivel consumeerden, zagen we wel een verlies aan volumetrische botmineraaldichtheid. Ook de spieren in de armen en benen van de zuivelgroep bleven op peil, terwijl in de controlegroep wel spierverlies optrad. Deze verschillen kunnen de gunstige effecten verklaren, omdat het verder gaat dan de effecten van de voedingsstoffen in zuivel op de gezondheid van de botten. We zagen dat spiermassa en -kracht behouden bleven en ook dat kan de oorzaak zijn van de afname van het aantal breuken en vallen bij ouderen in de zuivelgroep.

Waarom heeft u deze studie uitgevoerd? Het is toch bekend dat zuivel tegen breuken beschermt?

Het verband tussen de inname van zuivel en breuken was tot nu toe eigenlijk een aanname. Op basis van interventiestudies ging men ervan uit dat zuivelinname een gunstig effect heeft op de groei en mineralisering van botten en op vermindering van de afname van botten. Maar resultaten over breuken werden afgeleid van waarnemings- en verkennende studies die uitsluitend verbanden beschreven. Het benodigde bewijs op basis van een goed uitgevoerde, gerandomiseerde klinische studie die deze aannames bevestigde, was nog nooit geleverd.

Wat was uw rol in het onderzoek?

Ik was de hoofdonderzoeker; ik ontwierp en leidde de studie. Ik zorgde voor alle zorginstellingen en deelnemers en onderhield contact met het management van de zorginstellingen. Ik was niet betrokken bij de testen of analyses, omdat ik dan zou weten aan welke groepen de verschillende instellingen waren toegewezen.

Wat heeft u tijdens het uitvoeren van dit onderzoek geleerd en ervaren?

Wat mij het meest verraste was dat we door het eenvoudig verbeteren van de kwaliteit van voeding zo’n groot verschil kunnen maken voor het leven en de gezondheid van ouderen in de ouderenzorg. Ik heb nu het bewijs in handen waarmee ik aanpassingen in de voedselvoorziening in de ouderenzorg kan ondersteunen. En ik heb het bewijs al gepresenteerd aan de “Royal Commission into Aged-Care” die daar in opdracht van de overheid onderzoek naar doet. Deze studie heeft me een stem gegeven en ik kan nu invloed uitoefenen op veranderingen in een positieve richting.

Door welke partijen is de studie gefinancierd en heeft dat het resultaat beïnvloed?

De studie is uitgevoerd door de Universiteit van Melbourne en is voor een deel gefinancierd door zuivelorganisaties. De financiers hadden geen zeggenschap over het ontwerp en de uitvoering van de studie, evenmin als over de publicatie van de resultaten. Ik ben zeer dankbaar voor de financiering vanuit de industrie, want zonder die steun zou het project niet zijn uitgevoerd. Dan waren we niet in staat geweest om het belang van goede voeding voor de gezondheid van ouderen aan te tonen.

U had ook een alternatieve groep op basis van plantaardige voeding in uw studie kunnen opnemen. Waarom heeft u dat niet gedaan? En had u dan dezelfde resultaten verwacht?

Daar zijn een paar redenen voor. Allereerst zou een extra groep de kosten van de studie hebben verdubbeld. Daarnaast hebben ouderen niet het vermogen om de hoeveelheid plantaardige calciumbronnen te consumeren die nodig zou zijn voor levering van voldoende calcium. De gemiddelde oudere in ons onderzoek consumeerde minder dan 2 kg voedsel per dag. Om de aanbevolen hoeveelheid calcium binnen te krijgen, zouden zij 4 kg aan calciumbronnen op basis van groenten moeten consumeren! Wij hebben de bewoners gevraagd wat zij wilden eten en op hun voorkeuren gelet. Veel van de ouderen waren opgegroeid met voedingsmiddelen zoals zuivelproducten. Daarom boden we hen producten aan die zij al graag aten.

Kunt u een voorbeeld geven van een dagvoeding met zuivel (van 2 kg) uit uw onderzoek, en een voorbeeld van een dagvoeding met plantaardige alternatieven (van 4 kg) die evenveel calcium bevat?

Jazeker. Hieronder twee voorbeelden van dagvoedingen die voldoen aan de aanbevelingen voor calcium.  Het interventiemenu is met zuivel en daarnaast staat het plantaardige alternatief.

Dr. Sandra Iuliano en haar team onderzochten of het risico op vallen en op bot- en heupbreuken bij ouderen afnam als zij dagelijks extra porties zuivel kregen. De resultaten waren opzienbarend: 33% minder botbreuken, 46% minder heupfracturen en 11% minder valpartijen. De studie verscheen in het gerenommeerde British Medical Journal.(1) In een interview vroegen we dr. Iuliano wat dit betekent voor de praktijk en of ouderen met een volledig plantaardig dieet dezelfde resultaten zouden kunnen behalen.

Tekst: Rob van Berkel

Een volwaardige voeding is belangrijk bij ouderen, maar blijkt vaak moeilijk om te behalen. Ouderen kunnen om allerlei redenen minder gaan eten, bijvoorbeeld door ziekte verminderde eetlust of door moeite met kauwen. Maar net zo vaak spelen psychologische problemen (depressie, verdriet), eenzaamheid en dementie en het gebruik van medicatie een rol. Wanneer ouderen een periode lang onvoldoende energie en microvoedingsstoffen binnenkrijgen, is er snel sprake van ondervoeding. Dat kan leiden tot een afname in lichaamsgewicht en spiermassa en tot een verhoogd risico op vallen en botbreuken. Terwijl het risico op vallen en botbreuken bij ouderen al een stuk hoger is, omdat de spier- en skeletmassa afneemt bij het ouder worden.

Interventie bij ouderen

Ouderen hebben vaak een lage inname van voedingsstoffen die betrokken zijn bij een goede botgezondheid en lopen daarmee een verhoogd risico op botbreuken. In zuivel zitten verschillende voedingsstoffen die bijdragen aan een goede botgezondheid, waaronder eiwitten, calcium en fosfor. Kaas is daarnaast ook een goede bron van vitamine K2.(7) In een meta-analyse met 6 gerandomiseerde interventiestudies is gevonden dat zuivel de botmineraaldichtheid verhoogt bij postmenopauzale vrouwen.(8)  Een andere meta-analyse met 7 observationele studies laat zien dat een eetpatroon dat rijk is aan zuivel was geassocieerd met een 41% lager risico op een lage botmineraaldichtheid.(9) Het verhogen van de zuivelconsumptie bij ouderen kan een relatief makkelijke, goedkope en veilige oplossing zijn om de botgezondheid op peil te houden. De meest betrouwbare manier om dit te onderzoeken is met een gerandomiseerde en gecontroleerde interventiestudie met een voldoende aantal deelnemers. In Australië is exact dat onderzoek uitgevoerd door dr. Sandra Iuliano (zie interview) en haar team.(1)

Onderzoek in Australië

Het onderzoek is gedaan in 60 zorginstellingen in Australië met 7.195 ouderen (n=7.195).(1) De gemiddelde leeftijd was 89 jaar en 68% van hen was vrouw. Omdat de geleverde zorg van de zorginstellingen vergelijkbaar moest zijn, werden in het onderzoek alleen zorginstellingen meegenomen die geaccrediteerd waren door de Australian Aged-Care Accreditation Agency. Een voorwaarde voor accreditatie is bijvoorbeeld dat alle ouderen een vitamine D-supplement krijgen. Andere voorwaarden om mee te doen aan het onderzoek waren:

• Bewoners consumeerden minder dan 2 porties zuivel per dag
• De calcium-inname van de bewoners was lager dan 600 mg/dag
• De eiwit-inname van de bewoners was lager dan 1 gram per kg lichaamsgewicht per dag

De 60 zorginstellingen werden in 2 groepen verdeeld (zie tabel 1). In de ene groep bleven de bewoners hun gebruikelijke menu krijgen (controlegroep), bij de andere groep werd de zuivelconsumptie verhoogd (zuivelgroep). Dat verhogen van de zuivelconsumptie bereikten de betrokken zorginstellingen door de receptuur te veranderen, de melk te verrijken met melkpoeder of door zuiveltoetjes en -snacks aan te bieden in plaats van voedingsmiddelen met een lagere voedingswaarde. Bewoners met lactose-intolerantie kregen lactosevrije zuivelproducten aangeboden. De totale studieperiode duurde twee jaar en de randomisatie vond per verzorgingshuis plaats. Om het aantal personen in elke groep op peil te houden werden deelnemers die uitvielen door ontslag of overlijden vervangen door andere bewoners. De primaire uitkomst van het onderzoek was het optreden van botbreuken. Secundaire uitkomsten waren valincidentie en veranderingen in botmorfologie en biochemische parameters. Als tertiaire uitkomst is sterfte meegenomen en veranderingen in lichaamssamenstelling.

 

Tabel 1: Verschillen en overeenkomsten tussen de zuivelgroep en de controlegroep.

Resultaten

Na twee jaar studie waren er van de 60 nog 54 zorginstellingen betrokken, waarvan 25 in de zuivelgroep en 29 in de controlegroep. Drie zorginstellingen in de zuivelgroepen zijn niet aan de studie begonnen. Na 15 en 20 maanden zijn twee zorginstellingen gesloten, maar dit vond plaats na de randomisatie voor het onderzoek. Een verzorgingshuis in de controlegroep kreeg een andere eigenaar.

Veranderingen van de voeding
In de zuivelgroep ging de zuivelinname omhoog van 2 naar 3,5 porties per dag (figuur 1). Een portie bestond uit 250 ml melk, 200 gram yoghurt of 40 gram kaas. De toename in zuivel staat dus gelijk aan bijvoorbeeld 250 ml melk en 100 gram yoghurt of 20 gram kaas. De hogere zuivelconsumptie leidde tot een toename van de inname van eiwit en calcium (tabel 1). Er werden voor het totale eetpatroon geen verschillen in energie-inname gevonden.

Figuur 1: Gemiddelde zuivelconsumptie van de zuivelgroep en de controlegroep bij aanvang en gedurende de studieperiode van 2 jaar. Oranje: controlegroep, blauw: interventiegroep.
* Significant verschil vergeleken met de controlegroep (p<0,05).

Botbreuken, valincidentie en sterfte
Na een gemiddelde follow-up van 12,6 maanden waren er 324 incidenties van botbreuken opgetreden. Daarvan traden 121 (3,7%) botbreuken op in de zuivelgroep en 203 (5,2%) in de controlegroep. Dit betekent dat de zuivelinterventie leidde tot een 33% verlaagd risico op botbreuken (HR: 0,67; 95% BI: 0,48-0,93) (figuur 2). Alle botbreuken waren, op één na, het gevolg van een valincident. Voor heupbreuken werd een 46% verlaagd risico gevonden (HR: 0.54, 95% BI: 0,35- 0,83) (figuur 2). Vanaf 5 maanden werden er verlaagde risico’s gevonden. Dit betekent dat één botbreuk en één heupbreuk per respectievelijk 52 en 82 ouderen wordt voorkomen wanneer de zuivelconsumptie wordt verhoogd vergelijkbaar met de zuivelinterventie uit het onderzoek. De cumulatieve valincidentie was 57% (n=1.879) in de zuivelgroep en 62% (n=2.423) in de controlegroep. De zuivelinterventie leidde daarmee tot een 11% verlaagd risico op vallen (HR: 0,89; 95% BI: 0,78-0,98) (figuur 2). Dit betekent dat één valincident wordt voorkomen per 17 ouderen als de inname van zuivel wordt verhoogd. Tussen de twee groepen werd geen verschil in sterfte gevonden (figuur 2).

Figuur 2: Cumulatieve risico’s op botbreuken, heupbreuken, valincidentie en sterfte in de zuivelgroep en de controlegroep.

Botmorfologie, biochemische parameters en lichaamssamenstelling
Dankzij complexere metingen bij een subgroep is in dit onderzoek ook naar de botmorfologie, biochemische parameters en lichaamssamenstelling gekeken (tabel 2). De metingen vonden plaats bij aanvang en na 12 maanden. Tussen de groepen was een duidelijk verschil te zien in CTX (een maat voor botafbraak) en IGF-1. Daarnaast was bij deelnemers in de zuivelgroep de gemiddelde botmineraaldichtheid van de lumbale wervel en het distale spaakbeen toegenomen. Waar de controlegroep per persoon gemiddeld 1,4 kg was afgevallen, bleef de zuivelgroep op hetzelfde gewicht. Het gewichtsverlies in de controlegroep bestond voor 0,3 kg uit vetvrije massa in de armen en benen en voor 0,8 kg uit vetmassa.

 

Tabel 2: Gemiddelde procentuele veranderingen vanaf baseline tot maand 12 van biochemische parameters, botmorfologie en lichaamssamenstelling. CTX = Type 1 collageen C-telopeptide (marker voor botafbraak), P1NP = Procollageen 1 N-terminaal collageen (marker voor botopbouw), IGF-1 = Insuline-like Growth Factor-1, BMD = Botmineraaldichtheid.
* Significant verschil vergeleken met baseline binnen de groep (p<0,05). Vetgedrukt = Significant verschil tussen de twee groepen (p<0,05).

Gunstig effect

Bij aanvang van de studie hadden alle ouderen een lagere inname van eiwitten en calcium dan wordt aanbevolen. De auteurs geven aan dat het gunstig effect minder waarschijnlijk was geweest wanneer de ouderen hadden gegeten volgens de aanbevelingen. Een verklaring voor de gunstige effecten van de zuivelinterventie is dat deze heeft gezorgd voor een vertraging van botverlies en minder afname van de microstructuur. Een meta-analyse naar het effect van suppletie met calcium (al dan niet met vitamine D) op incidentie van botbreuken bij 50-plussers laat een vergelijkbaar beeld zien.(10) Bij een eerdere calciuminname van minder dan 700 mg/ dag werd ook een gunstig effect gevonden.

Beperkingen

Ook deze studie had enkele beperkingen. Minder dan de helft van de bewoners had een follow-up van meer dan 15 maanden. Toch werd na 5 maanden al een verlaagd risico gevonden. Verder is het opvolgen van de zuivelinterventie bij 716 bewoners (10%) gecontroleerd.

Conclusie

Ouderen hebben vaak een te lage inname van eiwitten en calcium. Deze studie toont aan dat het verhogen van de zuivelconsumptie bij ouderen van 2 naar 3,5 porties per dag zorgt voor een hogere inname van eiwitten en calcium. Een zeer gunstig effect van de interventie is dat het risico op botbreuken en vallen bij deze kwetsbare groep mensen sterk vermindert. Volgens de auteurs heeft de studie brede implicaties voor beleid in de gezondheidszorg om botbreuken in zorginstellingen en mogelijk ook daarbuiten te voorkomen.

REFERENTIES

1. Iuliano S, Poon S, Robbins J, et al. Effect of dietary sources of calcium and protein on hip fractures and falls in older adults in residential care: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2021 Oct 20;375:n2364.
2. Kruizenga H, van Keeken S, Weijs P, et al. Undernutrition screening survey in 564,063 patients: patients with a positive undernutrition screening score stay in hospital 1.4 d longer. Am J Clin Nutr. 2016 Apr;103(4):1026-32.
3. Schilp J, Kruizenga HM, Wijnhoven HA, et al. High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals. Nutrition. 2012 Nov-Dec;28(11-12):1151-6.
4. https://www.cbs.nl/nl-nl/visualisaties/dashboard-bevolking/leeftijd/ouderen
5. https://www.cbs.nl/nl-nl/longread/statistische-trends/2020/bevolkingsprognose-2020 2070-/5-toekomstige-ontwikkeling- van-de-bevolking
6. https://www.cbs.nl/nl-nl/maatwerk/2020/13/aantal-bewoners-van-verzorgings-en verpleeghuizen-2019
7. Vermeer C, Raes J, van ‘t Hoofd C, et al. Menaquinone Content of Cheese. Nutrients. 2018 Apr 4;10(4):446.
8. Shi Y, Zhan Y, Chen Y, Jiang Y. Effects of dairy products on bone mineral density in healthy postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Osteoporos. 2020 Mar 18;15(1):48.
9. Fabiani R, Naldini G, Chiavarini M. Dietary Patterns in Relation to Low Bone Mineral Density and Fracture Risk: A Systematic Review and Meta-Analysis. Adv Nutr. 2019 Mar 1;10(2):219-236.
10. Tang BM, Eslick GD, Nowson C, et al. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet. 2007 Aug 25;370(9588):657-66.

De Schijf van Vijf is hét advies van de overheid voor gezond en duurzaam eten in Nederland. Maar de overheid wil het voedselsysteem verder verduurzamen en stuurt daarom aan op een eiwittransitie: minder eiwit eten, waarvan een groter deel plantaardig eiwit. Dit kan gevolgen hebben voor de volksgezondheid, met name bij kwetsbare groepen.

Tekst: dr. Stephan Peters, Jacco Gerritsen, Jolande Valkenburg (NZO, Den Haag), dr. Cecile Singh-Povel (FrieslandCampina, Amersfoort), prof.dr.ir. Thom Huppertz (Wageningen University Research, Wageningen; FrieslandCampina, Amersfoort)

Een van de bekendste adviezen om gezonder en duurzamer te eten is om meer plantaardige en minder dierlijke producten te eten. Deze richtlijn is ook meegenomen bij de ontwikkeling van de Schijf van Vijf. De overheid zet – naast informatie via de Schijf van Vijf – ook in op een eiwittransitie om mensen nog duurzamer te laten eten. Een eiwittransitie is echter iets anders dan een voedseltransitie. In dit artikel wordt ingegaan op de verschillen tussen een eiwitten een voedseltransitie en op mogelijke gezondheidsgrenzen waar we met een eiwittransitie tegen aan kunnen lopen.

Voedseltransitie

De Richtlijnen goede voeding en de Schijf van Vijf raden Nederlanders aan om ten opzichte van het huidige voedingspatroon meer groente en fruit te eten, respectievelijk 250 gram groente en 2 stuks fruit per dag. Een voedingspatroon dat deze groenteen fruitrichtlijn volgt, is gezonder en over het algemeen duurzamer. De huidige gemiddelde consumptie van groente en fruit ligt namelijk aanzienlijk lager. In Nederland eten we dagelijks gemiddeld ongeveer 145 gram groente en 130 gram fruit (iets meer dan 1 stuk).(1) Daarnaast raadt het Voedingscentrum aan om onder andere minder vlees te eten, de zuivelinname niet te veranderen, meer peulvruchten en elke dag een handje noten te eten. Kortom, gezonder en duurzamer eten volgens de Schijf van Vijf wordt ingevuld op basis van voedingsmiddelen.

Eiwittransitie

De Nederlandse overheid geeft ook op andere manieren invulling aan het verduurzamen van het voedselsysteem en onze consumptie. In de Transitie-agenda Biomassa en Voedsel van 2018 worden hiervoor verschillende oplossingen aangedragen, zoals het meer circulair maken van de landbouw, het verminderen van voedselverspilling en een eiwittransitie naar meer plantaardige of nieuwe eiwitbronnen. (2) Naar de eiwittransitie wordt vanuit twee richtingen gekeken: naar de productiekant en naar de consumptiekant. Voor verandering aan de productiekant wordt gepleit voor meer innovatie en ontwikkeling van plantaardige en nieuwe alternatieve eiwitten, zoals bijvoorbeeld die van insecten. Als het gaat om de ‘plantaardige consumptietransitie’ wordt ingezet op twee aspecten:

1. Vermindering van de totale eiwitconsumptie met 10-15%.
2. Omkering van de verhouding dierlijk- plantaardig eiwit van 60-40% naar 40-60%.(2)

Het Voedingscentrum streeft op korte termijn naar een 50/50-verhouding voor dierlijk en plantaardig eiwit, ingevuld volgens de Schijf van Vijf-voedingsmiddelen. Dit vraagt bij veel mensen al veel aan gedragsverandering. Over deze verschuiving zegt het Voedingscentrum: ‘Als iedereen een voedselpatroon van 50% dierlijk en 50% plantaardig eiwit zou hebben, in lijn met de aanbevelingen van de Schijf van Vijf, kan dat de milieu-impact uitgedrukt in broeikasgasemissies van het voedingspatroon met ongeveer 10 tot 13% verlagen’. Verder gaan dan een 50/50-verhouding is wat betreft het Voedingscentrum vanuit gezondheidsoogpunt nog niet aan de orde. Hiervoor is volgens het Voedingscentrum meer inzicht nodig in de effecten op de gezondheid en het milieu.(3) In dit artikel gaan we in op de verschillende gezondheidsaspecten van een eiwittransitie.

In 2020 zal het kabinet de Nationale Eiwitstrategie presenteren om de productie van plantaardige eiwitten en het benutten van eiwitten en reststromen te vergroten.

Duurzaam versus gezond

De eiwittransitie-agenda van de overheid is met name afkomstig van het ministerie van landbouw, natuur en voedselkwaliteit en zet in op vermindering van de inname van eiwit in totaal en op een transitie naar de inname van meer plantaardige eiwitten. Deze visie is enkel en alleen gericht op eiwit en daarmee structureel anders dan de visie van de Gezondheidsraad en het Voedingscentrum, die elke transitie met voedingsmiddelen invullen in plaats van met macronutriënten zoals eiwit. Het Nederlands beleid ten aanzien van gezondheid gaat uit van een integrale en holistische kijk op voeding, vanuit voedingsmiddelen en niet vanuit voedingsstoffen. Om die reden zou de eiwittransitie- agenda door de Gezondheidsraad moeten worden getoetst. Hierbij moet gekeken worden of een beleid gericht op een vermindering van de eiwitinname leidt tot gezondheidsrisico’s. In de komende alinea’s zoomen we in op relevante factoren bij een eiwittransitie, zoals eiwitkwaliteit en -vervanging.

Eiwitkwaliteit

De kwaliteit van eiwitten verschilt en is afhankelijk van de bron. Dierlijke eiwitten bevatten vaak meer essentiële aminozuren en in een gunstigere verhouding dan plantaardige eiwitten. Bovendien worden dierlijke eiwitten vaak beter verteerd.(4) Dit betekent dat als je een voedingspatroon gaat wijzigen naar een meer plantaardig patroon hiermee rekening gehouden moet worden. Echter, volgens het Voedingscentrum geldt dat als je eet volgens de Schijf van Vijf en bijvoorbeeld vlees vervangt door noten, peulvruchten, zuivel en ei je voldoende eiwitten binnenkrijgt. Verder opschuiven naar een meer plantaardig voedingspatroon kan problemen geven. Het meest extreme voorbeeld van zo’n verandering is een veganistisch voedingspatroon. Veganisten moeten volgens het Voedingscentrum meer eiwit consumeren, namelijk 20% tot 30% meer.(3) Let wel: bij een veganistisch voedingspatroon zijn er meer aandachtspunten dan alleen het binnenkrijgen van voldoende eiwit, bijvoorbeeld het slikken van voedingssupplementen. Voor meer informatie hierover verwijzen we naar de website van het Voedingscentrum. Zoals gezegd, moet voor het beoordelen van de eiwitkwaliteit gekeken worden naar twee verschillende aspecten: de samenstelling van eiwit op basis van de (essentiële) aminozuren en de verteringsefficiëntie. Eiwitten uit voeding worden in de vertering afgebroken tot vrije aminozuren. Deze aminozuren worden opgenomen in het lichaam waar ze gebruikt kunnen worden voor spiergroei, de productie van andere eiwitten en verschillende metabole functies. Plantaardige eiwitten bevatten over het algemeen minder essentiële aminozuren en zijn soms minder goed verteerbaar. Wie dierlijke eiwitten en producten wil vervangen door plantaardige zal hier rekening mee moeten houden.

Tabel 1: Bijdrage van melk, rijst en linzen aan de aanbevelingen voor essentiële aminozuren van de FAO. Het limiterende aminozuur is onderstreept. Zie tekst voor verdere uitleg.

Eiwitvervanging

Het vaststellen van de eiwitkwaliteit op basis van aminozuursamenstelling wordt gebaseerd op de limiterende essentiële aminozuren in het voedsel. Voor een eiwit met een suboptimale aminozuursamenstelling zijn één of meerdere aminozuren limiterend en kan maar een gedeelte van het eiwit gebruikt worden voor weefselopbouw. Wat betreft essentiële aminozuren zijn dierlijke eiwitten superieur aan plantaardige. Het is mogelijk om de aminozuursamenstelling van plantaardige producten te verbeteren door verschillende plantaardige producten/ eiwitten te mengen. Dat mengsel moet binnen een en dezelfde maaltijd ingenomen moeten worden, omdat het gebruik van de door het eiwit vrijgekomen aminozuren binnen enkele uren plaatsvindt.

Mengen van eiwitten

Een voorbeeld van het mengen van plantaardige eiwitten is weergeven in tabel 1. In dit voorbeeld is rijsteiwit gemengd met linzeneiwit. Een mengsel van rijsteiwit en linzeneiwit zorgt ervoor dat het limiterende aminozuur lysine in rijst wordt gecompenseerd door linzeneiwit en, omgedraaid, de limiterende zwavelhoudende aminozuren cysteïne en methionine worden gecompenseerd door rijsteiwit. In de tabel is voor elke eiwit het limiterende essentieel aminozuur onderstreept. Het percentage in de tabel staat voor wat het limiterende aminozuur uit 10 gram eiwit levert aan de WHO-aanbevelingen voor aminozuren.(4) Bij rijsteiwit is lysine bijvoorbeeld het limiterende aminozuur. Zo zorgt 10 gram rijsteiwit slechts voor 18,1% van de aanbeveling voor lysine. De onderste rij in de tabel geeft de eiwitkwaliteit weer in percentage van het limiterende essentiële aminozuur van het eiwit of het mengsel. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de eiwitkwaliteit van een mengsel van linzen en rijst( eiwit) significant verbeterd wordt. Echter, de kwaliteit van het mengsel komt nog steeds niet overeen met die van melkeiwit. In dit artikel wordt niet in detail ingegaan op eiwitvertering en hiermee is in tabel 1 ook geen rekening gehouden. Op basis van dierstudies is gebleken dat de efficiëntie van vertering van plantaardige eiwitten ook nog eens lager is dan die van dierlijke. (3) Kortom, het is nogal een puzzel om eiwitten van dierlijke oorsprong te vervangen door eiwitten van gelijke kwaliteit van mengsels van plantaardige oorsprong.

Zuivel of sojaproducten?
Wat betreft zuivelvervanging dient vermeld te worden dat de Gezondheidsraad een specifiek gezondheidsvoordeel koppelt aan de consumptie van zuivel. Ze concludeert dat het aannemelijk is dat de consumptie van zuivel samenhangt met een lager risico op darmkanker en dat de consumptie van yoghurt met een lager risico op diabetes(9). Daarom wordt zuivel aanbevolen in de Schijf van Vijf. De Gezondheidsraad heeft ook uitgebreid naar de gezondheidseffecten van soja(producten) gekeken en kwam tot de conclusie dat er te weinig onderzoek gedaan is om hierover uitspraken te doen.

Eiwitkwantiteit

De gemiddelde volwassen Nederlander eet 78 gram eiwit per dag (mannen 88 gram en vrouwen 68 gram), waarvan 61% van dierlijke oorsprong is. Per kilogram lichaamsgewicht is de inname gemiddeld 1,21 gram per dag, terwijl de aanbeveling ligt op 0,8 gram per kg per dag voor volwassenen (Voedselconsumptiepeiling RIVM). Omdat de gemiddelde eiwitinname per Nederlander hoger ligt dan deze aanbeveling, gaat de eiwittransitie-agenda ervan uit dat de eiwitinname met 10-15% verminderd kan worden. Echter, er wordt hierbij geen onderscheid gemaakt tussen verschillende bevolkingsgroepen met verschillende eiwitbehoeften, evenmin als tussen eiwitbronnen. Als je naar de meest recente Voedselconsumptiepeiling (VCP) van het RIVM kijkt, is de eiwitinname bij ouderen gemiddeld lager dan 1 gram per kg en bij vrouwen van 31-50 jaar gemiddeld 0,89 gram per kg per dag. Analyses van het RIVM laten zien dat volwassenen op dagen dat ze geen vlees eten ongeveer 60 gram eiwit per dag binnen krijgen (ongeveer 0,8 gram eiwit per kg lichaamsgewicht per dag).(5) Deze getallen suggereren dat een significant deel van de bevolking een relatief lage eiwitinname heeft. Het is dus van belang om uit te zoeken wat de mogelijke gezondheidsconsequenties zijn van een eiwittransitie- agenda, omdat daarin gepleit wordt voor minder inname van eiwit in combinatie met het stimuleren van de inname van meer plantaardige eiwitten. Met name voor ouderen, zieken en anderen mensen met een lage eiwitinname is dat van groot belang.

Kritische nutriënten

Een eenzijdige kijk op eiwitten vanuit de transitie-agenda leidt tot nog een potentieel probleem. Ons eten bestaat namelijk niet alleen uit eiwitten, maar uit voedingsmiddelen die meer voedingsstoffen bevatten. Zo is vlees onder meer een belangrijke bron van ijzer en zuivel van calcium. Op basis van de voedselconsumptiepeiling blijkt dat dierlijke producten (vlees, zuivel en ei, exclusief vis) verantwoordelijk zijn voor meer dan 20% van de inname bij de gemiddelde Nederlander van:

• Vitamines: A, B1, B2, B3, B6, B12 en D (Figuur 1a). Hierbij is vermeldingswaardig dat vitamine B12 niet van nature in plantaardige producten voorkomt.
• Mineralen: calcium, fosfor, jodium, kalium, magnesium, selenium, (heem) ijzer en zink (figuur 1b).

Een voedseltransitie op basis van alleen eiwitten zou dus grote consequenties kunnen hebben voor de voedselkwaliteit. De voedingsmiddelen in het alternatieve voedingspatroon zouden naast voldoende eiwitkwaliteit en kwantiteit namelijk ook moeten voorzien in voldoende alternatieve bronnen van een groot aantal vitamines en mineralen. Hierbij moet ook rekening gehouden worden met de biobeschikbaarheid van de voedingsstoffen. Alles bij elkaar is dit een grote uitdaging. Bovendien geldt ook nog eens dat de opname-efficiëntie van vitamines en mineralen afhankelijk is van in welke voedingsmiddelen ze zitten. Een voorbeeld hiervan is te vinden op pagina 26 over de effecten van fytaten op de opname van zink.

Figuur 1a. Aandeel van eieren, vlees en zuivel aan de inname van van mineralen bij de gemiddelde Nederlander volgens de Voedsel Consumptie Peiling van het RIVM. VCP 2012-2016 1-79 jarigen.

Figuur 1b. Aandeel van eieren, vlees, en zuivel aan de inname van vitaminen bij de gemiddelde Nederlander volgens de Voedsel Consumptie Peiling van het RIVM. VCP 2012-2016 1-79 jarigen.

Plantaardige alternatieven

Met het programma Optimeal® kan berekend worden wat de consequenties zijn op voedingsstoffeninname als dierlijke producten worden vermeden. Het RIVM heeft voorbeeldberekeningen uitgevoerd waarbij dierlijke producten worden vermeden én worden vervangen door alternatieven voor vlees en zuivel zoals die in de supermarkt worden aangeboden. Er zijn twee scenario’s berekend: een 30%- en een 100%-vervanging van dierlijke producten door alternatieve producten. Hierbij is vlees bij het avondeten vervangen door plantaardige alternatieven en zuivel door verrijkte plantaardige drinks. Het RIVM heeft de effecten uitgerekend voor volwassenen en voor kinderen. (7,8)

Het RIVM kwam hierbij tot de volgende conclusies (figuur 2):

• 30% vervanging van dierlijke producten leidt tot een reductie van de CO2-footprint van ongeveer 14%.
• 100% vervanging leidt tot een reductie van 40% van de CO2-footprint.
• Echter, deze vervanging van dierlijke producten door verrijkte plantaardige producten leidt tot te weinig inname van zink, B1, vitamine A en B12 en calcium.

Dit betekent dat in het scenario waarbij consumenten alle vlees en zuivel vervangen door plantaardige ‘alternatieven’ er nog steeds essentiële voedingsstoffen in het gedrang komen. Bovendien zijn producten die als alternatief voor dierlijke producten op de markt worden aangeboden vanuit gezondheidsoogpunt niet automatische even gezond als dierlijke producten (zie kader Zuivel of sojaproducten?).

Figuur 2. Percentage in verandering inname nutriënten na de vervanging van 30% en 100% zuivel en vlees door plantaardige alternatieven. (Toelichting: zie tekst).

Grenzen aan eiwittransitie

Bij een eiwittransitie met als doel verduurzaming van voedselconsumptie kan er niet zomaar van uitgegaan worden dat dit tot een gezond alternatief voedingspatroon leidt. Voedselconsumptie veranderen met een eenzijdige eiwitinsteek zal ertoe leiden dat de kwaliteit van eiwitten afneemt en dat de inname van essentiële voedingsstoffen verandert. In het meest optimistische scenario waarbij vlees en zuivel door alternatieve producten worden vervangen, liggen er nog steeds gevaren voor nutriëntentekorten op de loer. Er zal dus goed gekeken moeten worden naar de consequenties van een dubbele eiwittransitie – vermindering van de eiwitinname én een vervanging van dierlijke door plantaardige eiwitten – voor Nederlanders. Daarbij moet met name gekeken worden naar de gevolgen voor kwetsbare groepen zoals ouderen en zieke mensen, die met het huidige voedingspatroon net wel of net niet de eiwitaanbevelingen halen. Het is wenselijk dat binnen het overheidsbeleid de eiwittransitie- agenda van het ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV) wordt geharmoniseerd met de gezondheidsagenda van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Voor de gezondheidsconsequenties van een eiwittransitie is een belangrijke rol weggelegd voor de Gezondheidsraad.

REFERENTIES
1 www.wateetnederland.nl
2 Transitieteam Biomassa en Voeding, Biomassa & Voedsel, in: economie, T.-a.c. (Ed.) Transitie-agenda circulaite economie, Transitieteam Biomassa en Voeding, 2018.
3 RIVM en Voedingscentrum (2019) Brondocument Naar een meer plantaardig voedingspatroon. 2e herziene druk.
4 Rutherfurd, S.M. et al. (2015) Protein digestibility-corrected amino acid scores and digestible indispensable amino acid scores differentially describe protein quality in growing male rats. J Nutr 145 (2), 372-9.
5 FAO/WHO/UNU (2007) Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation on Protein and Amino Acid Requirements in Human Nutrition (2002 : Geneva, Switzerland), Food and Agriculture Organization of the United Nations, World Health Organization & United Nations University. (2007). Protein and amino acid requirements in human nutrition : report of a joint FAO/WHO/UNU expert consultation. World Health Organization.
6 RIVM (2011) Replacement of meat and dairy by more sustainable protein sources in the Netherlands. RIVM Letter Report 350123001/2011.
7 Seves, S.M. et al. (2017) Are more environmentally sustainable diets with less meat and dairy nutritionally adequate? Public Health Nutr 20 (11), 2050-2062.
8 Temme, E.H., Bakker, H.M.E., Seves, S.M., Verkaik-Kloosterman, J., Dekkers, A.L., van Raaij, J.M.A., Ocké, M.C. (2015) How may a shift towards a more sutainable food consumption pattern affect nutrient intakes of Dutch children? Public Health Nutr 18 (13), 2468- 2478.
9 Gezondheidsraad, Richtlijnen goede voeding, 2015.