Auteur: Nederlandse Zuivel Organisatie

Sportdiëtist bij Feyenoord Sjoerd Privée: ‘Weet wat je met voeding kan doen om optimaal te presteren’

Bij Feyenoord Academy, de jeugdopleiding van Feyenoord in Rotterdam, worden jonge voetballers opgeleid tot profvoetballer en is er veel aandacht voor voeding. Sportdiëtist Sjoerd Privée: ‘Doel is dat de spelers die klaar zijn voor Feyenoord 1 weten wat ze met voeding kunnen doen om optimaal te presteren.’

Tekst Angela Severs (Scriptum) Foto Michel Campfens  

Sjoerd Privée is zelf van jongs af aan supporter van Feyenoord en geniet zichtbaar van zijn werk bij de Feyenoord Academy. Het interview vindt plaats op een zogenoemde profdag, waarop jongens van Onder 21, Onder 18 en Onder 17 de hele dag op de Feyenoord Academy zijn. Ze hebben net gezamenlijk geluncht in het topsportrestaurant. Privée is daar zoveel mogelijk bij, zodat hij kan kijken wat ze kiezen en of dat past bij hun behoefte.

Strategisch je maaltijden kiezen

“Het wekelijks spelen van wedstrijden en dagelijks trainen is een enorm zware belasting voor het lichaam van jeugdspelers. En ze zijn ook nog in de groei,” legt Privée uit. Daarom leert hij de jeugdspelers om strategisch hun maaltijden te kiezen. “Binnen de topsport moet elke maaltijd de prestatie ondersteunen. Wat ze het beste kunnen kiezen, hangt af van het moment van de wedstrijd of training.” Er zijn 3 doelstellingen, die Privée weergeeft in de kleuren van het logo van Feyenoord. Privée: “Energie tanken is belangrijk voordat ze intensief gaan voetballen;  koolhydraten spelen hierbij de belangrijkste rol. Direct na de inspanning moet alles in het teken staan van herstel en spieropbouw, met een belangrijke rol voor eiwitten. Het onderhoud van de algehele gezondheid is het belangrijkste doel wanneer er voldoende tijd is, bijvoorbeeld bij de avondmaaltijd of op een rustdag. Dan ligt de focus op groenten, fruit, gezonde vetten en volkoren producten.” 

 

Drie doelstellingen van voedingsmiddelen:

Energie tanken: producten die vooral koolhydraten bevatten. Dit is ‘de benzine’ die vooral wordt gebruikt tijdens voetbal.

Opbouw & herstel: producten die vooral eiwitten en voedingsstoffen bevatten – vitamines en mineralen – die de spieropbouw en het herstel bevorderen.

Onderhoud: producten die vooral veel voedingsstoffen bevatten – vitaminen, mineralen, gezonde vetten en vezels – die de algehele gezondheid bevorderen en onderhouden.


Welk doel dient je maaltijd? 

Uiteindelijk moeten de jeugdvoetballers zelf juiste keuzes leren maken over voedingsstoffen en hoeveelheden. Privée geeft daarvoor workshops in groepsverband en gaat daarbij zo praktisch mogelijk te werk. Hij leert de jeugdspelers dat ze zich bij elk eet- en drinkmoment afvragen: “Welk doel dient deze maaltijd?” Om ze te helpen, staan in het restaurant bij de gerechten en producten naamkaartjes met daarop een stip met de kleur van één of meer doelen. Bij jam staat bijvoorbeeld een rode (energie tanken), bij magere kwark een witte (opbouw & herstel) en bij een salade een gouden stip (onderhoud). Er zijn ook gerechten met twee of drie doelen: spinazie tortellini heeft een rode en gouden stip en een maaltijd van zilvervliesrijst, prei, wortel en kip heeft alle drie kleuren stippen.

Bordindeling per doel maaltijd

Dezelfde drie kleuren gebruikt Privée ook bij een bordindeling per doel van de maaltijd. Zo bestaat het “Energiebord” voor het grootste deel uit koolhydraten. Het “Herstelbord” bestaat juist uit veel eiwitten en het “Onderhoudbord” bestaat vooral uit groenten. Bij alle adviezen gaat Privée zoveel mogelijk uit van normale voedingsmiddelen. “Een topsporter kan alles uit gewone producten binnenkrijgen.” Natuurlijk maakt hij soms ook gebruik van sportdranken en eiwitshakes. Hij licht toe: “Soms is dat makkelijker. Met een sportdrank tijdens de wedstrijd weten we precies hoeveel koolhydraten ze binnenkrijgen. En een eiwitshake kan handig zijn na een wedstrijd of zware training. Maar in principe krijgen ze die eiwitten ook binnen met een salade met kip of een bakje kwark.”  

 

Bordindeling per doelstelling:

Energie Bord: de maaltijd staat in het teken van energie tanken. Het bord bestaat dus voor het grootste deel uit koolhydraten, een kleine eiwitcomponent, en makkelijk verteerbare groenten. 

Herstel Bord: de maaltijd staat in het teken van opbouw & herstel. Het bord bestaat uit veel eiwit, vitamines, mineralen en koolhydraten om de energietank te herstellen.  

Onderhoud Bord: de maaltijd staat in het teken van onderhoud van de algehele gezondheid. Het bord bestaat vooral uit veel verschillende soorten groenten, gezonde vetten en langzame koolhydraten.  

 

‘Jeugdspelers zijn ook pubers’  

In theorie klinkt het allemaal heel mooi en Privée heeft het gezonde topsportvoedingsverhaal zo aantrekkelijk mogelijk gemaakt. Maar is de praktijk niet heel weerbarstig als je met jonge mensen werkt? Privée: “Ik ben niet naïef en realiseer me dat jeugdspelers ook pubers zijn die bijvoorbeeld naar fastfoodketens gaan. Ik zeg ook niet dat dat nooit mag; als de basis van de voeding goed is, kan dat best bij uitzondering. Het moet alleen geen gewoonte worden. Ik vraag ze altijd: ‘Vind je dat jouw voeding in het teken staat van je sport? Is dit het eten van een topsporter of van een puber?’ En: ‘Denk je dat dit past binnen een topsportvoedingspatroon?’”

Herstelmaaltijd na de wedstrijd juist belangrijk

De meeste jeugdspelers wonen thuis bij het gezin, of bij een gastgezin dat dichter bij Rotterdam woont. Ze hebben dus niet volledig zelf in de hand wat ze eten. Privée organiseert om die reden ook ouderbijeenkomsten die gaan over gezonde voeding voor jonge topvoetballers. Daarin legt hij bijvoorbeeld uit dat het niet verstandig is om op de avond na een wedsstrijd de teugels te laten vieren. “Veel ouders denken dat eten dan minder belangrijk is, omdat de wedstrijd is gespeeld en de volgende wedstrijd pas een week later is. Maar een herstelmaaltijd is juist heel belangrijk na de wedstrijd. Als je snel herstelt van een inspanning, ben je ook sneller in staat om weer een topprestatie te leveren.”

Zelf koken, filmen en delen

Samen met de topsportkok probeert hij jeugdspelers vanaf Onder 17 al te leren zelf gezonde maaltijden te bereiden. Privée: “We geven gezonde recepten mee en de kok heeft ook filmpjes gemaakt van het bereiden ervan. We vragen jeugdspelers het zelf te maken en te filmen en weer naar ons te sturen. Zo moedigen we ze aan zelf te gaan koken.” Privée houdt de lijntjes met de spelers graag kort en communiceert veel met ze via Whatsapp. Soms vraagt hij ze om een foto te appen van een avondmaaltijd: “Dan kunnen we het er daarna samen over hebben en soms laten we ze op elkaars maaltijden reageren, zodat ze van elkaar leren.”  

‘Jeugdvoetballers verbruiken veel meer energie. De energiebehoefte kan variëren tussen 2500 en 3500 kcal per dag’ 

Hoge energiebehoefte  

Elke vier weken monitort Privée de lengte en het gewicht van de spelers. Daarbij is eerder sprake van te weinig dan van te veel aankomen. Privée: “De jeugdvoetballers verbruiken veel meer energie dan andere kinderen van dezelfde leeftijd. De energiebehoefte kan variëren tussen 2500 en 3500 kcal per dag. Te veel lichaamsgewicht is niet goed, maar te weinig ook niet. Het streven is een lichaam dat topfit is en zo min mogelijk extra gewicht meedraagt, zodat alle sprints, sprongen en duels zo explosief mogelijk kunnen worden uitgevoerd.”

Niet aankomen in de zomervakantie

Toen Privée 2 à 3 jaar geleden startte bij Feyenoord Academy, was het nog heel normaal dat jeugdspelers in de zomervakantie bijvoorbeeld 3 kg in gewicht aankwamen. Iedereen vond dat logisch, maar hij heeft ze inmiddels ervan doordrongen dat het dat helemaal niet is. Privée: “Natuurlijk mogen ze op vakantie genieten, maar ze moeten beseffen dat hun energieverbruik lager is als ze minder bewegen. Het is zonde als ze zich de eerste weken na de vakantie op hun gewicht moeten richten om weer fit te worden. Het geeft ook de trainers geen goede eerste indruk. En uiteindelijk hebben alle jeugdspelers maar één doel: geselecteerd worden voor Feyenoord 1 en in De Kuip gaan spelen.”  

‘We saw that muscle mass and strength were preserved, and this too may account for the reduction in fractures and falls’

Interview with Dr. Iuliano about her study on the effect of higher dairy consumption (according to the recommendations) on reducing the risk of bone and hip fractures in the elderly. A plea for adapting the food supply in elderly care.

By dr. Stephan Peters (Dutch Dairy Association)

What are the main results of your study?

Older adults living in care facilities in Australia consume, on average, about 2 servings of dairy per day. When we increased that intake to 3.5 servings – the recommended amounts – we saw a relative risk reduction of 33% for all types of fractures, of 46% for hip fractures and of 11% for falls. We saw no change in the number of deaths. This is scientific evidence that the consumption of foods high in calcium and protein (such as milk, yogurt, cheese) in the recommended amounts reduces the risk of bone fractures in older adults compared to an intake below the recommended amounts. Australian guidelines recommend a daily intake of 4 servings of dairy for older women and 3.5 servings for older men, so our results are in line with that. A serving in Australia is 250 ml of milk, 40 g of cheese, and 200 g of yogurt.

How do you explain these results?

The results show that the consumption of dairy products in the recommended amounts is related to slowing the decline in volumetric bone mineral density: no significant loss was apparent after 12 months. In older adults who consumed fewer dairy products, we did see a loss in volumetric bone mineral density. Also, the muscles in the arms and legs of the dairy group remained stable, while muscle loss occurred in the control group. These differences may explain the beneficial effects we observed because they go beyond the effects of the nutrients in dairy on bone health. We saw that muscle mass and strength were preserved, and this too may account for the reduction in fractures and falls in the older adults in the dairy group.

Why did you conduct this study? Dairy is known to protect against fractures, right?

The link between dairy intake and fractures was actually an assumption until now. Based on intervention studies, it was assumed that dairy intake has a beneficial effect on bone growth and mineralization and on reducing bone decline. But results for fractures were extrapolated from observational and exploratory studies that described only correlations. The necessary evidence based on a properly conducted, randomized clinical trial that confirmed these assumptions had never been provided until our study.

What was your role in the study?

I was the principal investigator; I designed and led the study. I took care of all the care settings and participants and maintained contact with the management of the care settings. I was not involved in testing or analyses, because I would have known which groups the different institutions were assigned to and I needed to stay in touch with facility management.

What did you learn and experience while conducting this study?

What surprised me the most was that by simply improving the quality of nutrition we can make such a big difference to the lives and health of older adults in aged care. I now have in my hands the evidence with which to advocate for changes in food provision in aged care. And I have already presented the evidence to the “Royal Commission into Aged Care” who are investigating this on behalf of the government. This study has given me a voice and I can now influence change in a positive direction.

Which organizations funded the study and did that affect the outcome?

The study was conducted by the University of Melbourne and was partly funded by dairy organizations. The funders had no say in the design and execution of the study, nor in the publication of the results. I am very grateful for the funding from the industry, because without that support the project would not have been carried out. We would not have been able to demonstrate the importance of good nutrition for the health of older adults.

You could also have included an alternative plant-based group in your study. Why did you not do so? And would you have expected the same results?

There are a couple of reasons for this. First, an additional group would have doubled the cost of the study. In addition, older adults do not have the ability to consume the amount of plant-based calcium sources that would be required to have sufficient calcium. The average older adult in our study consumed less than 2 kg of food per day. In order to get the recommended amount of calcium they would have to consume 4 kg of plant-based calcium sources! We asked the residents what they wanted to eat and paid attention to their preferences. Many of the older adults had grown up with foods such as dairy products. Therefore, we offered them products that they already liked to eat.

Can you provide an example of a 2 kg daily diet with dairy from your study, and a 4 kg daily diet with plant-based alternatives that contains the same amount of calcium?

Yes, of course. Below are two examples of daily foods that meet the recommendations for calcium. The intervention menu is with dairy and next to it is the fully plant-based alternative.

Sufficient dairy intake reduces fracture risk in older adults


Dr. Sandra Iuliano and her team investigated whether the risk of falls and of bone and hip fractures decreased in older adults if they received additional daily servings of dairy. The results were startling: 33% fewer bone fractures, 46% fewer hip fractures and 11% fewer falls. Iuliano’s study appeared in the renowned British Medical Journal.

By Rob van Berkel

A complete diet is important for older adults, but often proves difficult to achieve. Older adults may start eating less for a variety of reasons, including illness, reduced appetite, or difficulty chewing. But just as often psychological problems (depression, grief), loneliness and dementia and the use of medication play a role. When older adults do not get enough calories and micronutrients for a long period of time, they quickly become malnourished. This can lead to a decrease in body weight and muscle mass and to an increased risk of falls and bone fractures. This while the risk of falls and bone fractures is already much higher in older adults because muscle and skeletal mass decreases with age.

Intervention in older adults

Older adults often have a low intake of the nutrients involved in good bone health and are therefore at increased risk of bone fractures. Dairy contains several nutrients that contribute to good bone health, including protein, calcium, and phosphorus. Cheese is also a good source of vitamin K2. A meta-analysis with 6 randomized controlled trials found that dairy increases bone mineral density in post-menopausal women. Another meta-analysis with 7 observational studies showed that a diet rich in dairy was associated with a 41% lower risk of low bone mineral density.

Australian study

Increasing dairy consumption in older adults may be a relatively easy, inexpensive, and safe solution to maintaining bone health. The most reliable way to investigate this is with a randomized controlled trial with a sufficient number of participants. In Australia, this exact study was conducted by Dr. Sandra Iuliano (see interview) and her team.

Two-year trial

The trial was done in 60 care settings in Australia with 7,195 older adults (n=7,195). The average age was 89 years and 68% of them were women. Because the care provided by the nursing homes had to be comparable, only nursing homes accredited by the Australian Aged-Care Accreditation Agency were included in the trial. For example, a condition of accreditation is that all older adults receive a vitamin D supplement. Other conditions for participation in the trial were:

  • Residents consumed less than 2 servings of dairy per day
  • Residents’ calcium intake was less than 600 mg/day
  • Residents’ protein intake was less than 1 gram per kg of body weight per day

The 60 nursing homes were divided into 2 groups (see Table 1). In one group, residents continued to receive their usual menu (control group); in the other group, dairy intake was increased (dairy group). The nursing homes involved achieved this increase in dairy intake by changing recipes, enriching milk with milk powder, or by offering dairy desserts and snacks instead of foods with a lower nutritional value. Residents with lactose intolerance were offered lactose-free dairy products. The total trial lasted two years and randomization took place per nursing home. To maintain the number of individuals in each group, participants who dropped out due to discharge or death were replaced by other residents.

The primary outcome measure of the study was the occurrence of bone fractures. Secondary outcomes were incidence of falls and changes in bone morphology and biochemical parameters. Tertiary outcomes included mortality and changes in body composition.

 

Table 1: Differences and similarities between the dairy group and the control group.

Results

After two years of the trial, of the 60 nursing homes, 54 were still involved, 25 of which were in the dairy group and 29 in the control group. Three nursing homes in the dairy groups did not go through with the trial. After 15 and 20 months, respectively, two nursing homes were closed, but this occurred after randomization for the trial. One nursing home in the control group changed owners.

Dietary changes

In the dairy group, dairy intake went up from 2 to 3.5 servings per day (Figure 1). One serving consisted of 250 ml of milk, 200 grams of yogurt, or 40 grams of cheese. Thus, the increase in dairy is equivalent to, for example, 250 ml of milk and 100 grams of yogurt or 20 grams of cheese. The higher dairy consumption led to an increase in protein and calcium intake (Table 1). No differences in calorie intake were found for the total diet.

Figure 1: Average dairy consumption of the dairy group and the control group at baseline and during the 2-year trial period.Orange: control group, blue: intervention group.
* Significant difference compared to the control group (p<0.05).

Bone fractures, falls, and mortality

After an average follow-up of 12.6 months, 324 incidences of bone fractures had occurred. Of these, 121 (3.7%) bone fractures occurred in the dairy group and 203 (5.2%) in the control group. This means that the dairy intervention led to a 33% reduced risk of bone fractures (HR: 0.67; 95% BI: 0.48-0.93) (Figure 2). All but one of the bone fractures were due to a fall.

A 46% reduced risk was found for hip fractures (HR: 0.54, 95% BI: 0.35-0.83) (Figure 2). Reduced risks were found from 5 months onwards. This means that one bone fracture and one hip fracture per 52 and 82 older adults, respectively, are prevented when dairy intake is increased similar to the dairy intervention in the trial.

The cumulative incidence of falls was 57% (n=1,879) in the dairy group and 62% (n=2,423) in the control group. The dairy intervention thus led to an 11% reduced risk of falls (HR: 0.89; 95% BI: 0.78-0.98) (Figure 2). This means that one fall is prevented per 17 older adults when dairy intake is increased.

No difference in mortality was found between the two groups (Figure 2).

Figure 2: Cumulative risks of bone fractures, hip fractures, fall incidence, and mortality in the dairy group and the control group.

Bone morphology, biochemical parameters, and body composition

Thanks to more complex measurements in a subgroup, this trial also looked at bone morphology, biochemical parameters, and body composition (Table 2). Measurements took place at baseline and after 12 months. A clear difference in CTX (a measure of bone degradation) and IGF-1 was observed between the groups. In addition, participants in the dairy group had higher average bone mineral density of the lumbar vertebra and distal radius. Whereas the control group had lost an average of 1.4 kg per person, the dairy group remained at the same weight. Weight loss in the control group consisted of 0.3 kg of lean body mass in the arms and legs and 0.8 kg of fat body mass.

 

Table 2: Mean percentage change in biochemical parameters, bone morphology, and body composition from baseline to month 12.
CTX = C-terminal telopeptide (marker for bone degradation), P1NP = Total procollagen type 1 N-terminal propeptide (marker for bone formation), IGF-1 = Insulin-like growth factor 1, BMD = Bone mineral density.
* Significant difference compared to baseline within group (p<0.05).
Bold = Significant difference between the two groups (p<0.05).

Beneficial effect

At the start of the study, all older adults had lower intakes of protein and calcium than recommended. The authors indicate that the beneficial effect would have been less likely had the older adults eaten according to the recommendations. One explanation for the beneficial effects of the dairy intervention is that it slowed down bone loss and reduced microstructural decline. A meta-analysis into the effect of supplementation with calcium (with or without vitamin D) on incidence of bone fractures in people over 50 shows a similar picture. A beneficial effect was also found at a previous calcium intake of less than 700 mg/day.

Limitations

This study also had some limitations. Less than half of the residents had a follow-up of more than 15 months. Nevertheless, a reduced risk was found after only 5 months. Furthermore, follow-up on the dairy intervention was monitored in 716 residents (10%).

Conclusion

Older adults often have an insufficient intake of protein and calcium. This study shows that increasing dairy consumption in older adults from 2 to 3.5 servings per day increases protein and calcium intake. A highly beneficial effect of the intervention is that the risk of bone fractures and falls in this vulnerable group of people is greatly reduced.

According to the authors, the study has broad implications for healthcare policies to prevent bone fractures in care settings and possibly beyond.

References
1 Vermeer C, Raes J, van ‘t Hoofd C, et al. Menaquinone Content of Cheese. Nutrients. 2018 Apr 4;10(4):446.
2 Shi Y, Zhan Y, Chen Y, Jiang Y. Effects of dairy products on bone mineral density in healthy postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Osteoporos. 2020 Mar 18;15(1):48.
3 Fabiani R, Naldini G, Chiavarini M. Dietary Patterns in Relation to Low Bone Mineral Density and Fracture Risk:  A Systematic Review and Meta-Analysis. Adv Nutr. 2019 Mar 1;10(2):219-236.
4 Iuliano S, Poon S, Robbins J, et al. Effect of dietary sources of calcium and protein on hip fractures and falls in older adults in residential care: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2021 Oct 20;375:n2364.
5 Kruizenga H, van Keeken S, Weijs P, et al. Undernutrition screening survey in 564,063 patients: patients with a positive undernutrition screening score stay in hospital 1.4 d longer. Am J Clin Nutr. 2016 Apr;103(4):1026-32.
6 Schilp J, Kruizenga HM, Wijnhoven HA, et al. High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals. Nutrition. 2012 Nov-Dec;28(11-12):1151-6.
7 https://www.cbs.nl/nl-nl/visualisaties/dashboard-bevolking/leeftijd/ouderen
8 https://www.cbs.nl/nl-nl/longread/statistische-trends/2020/bevolkingsprognose-2020-2070-/5-toekomstige-ontwikkeling-van-de-bevolking
9 https://www.cbs.nl/nl-nl/maatwerk/2020/13/aantal-bewoners-van-verzorgings-en-verpleeghuizen-2019
10 Tang BM, Eslick GD, Nowson C, et al. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation  to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet. 2007 Aug 25;370(9588):657-66.

‘We zagen dat spiermassa en -kracht behouden bleven in de zuivelgroep’

Een hogere zuivelconsumptie leidde bij ouderen in Australische zorginstellingen tot een lager risico op botbreuken. In dit  interview legt hoofdonderzoeker dr. Sandra Iuliano uit hoe de studie is uitgevoerd en wat de resultaten in haar ogen betekenen voor ouderen en voor de richtlijnen.

Tekst: Stephan Peters (NZO)

Wat zijn de belangrijkste resultaten van uw studie?

Ouderen die in zorginstellingen in Australië wonen, consumeren gemiddeld ongeveer 2 porties zuivel per dag. Bij het verhogen van die inname naar 3,5 porties – de aanbevolen hoeveelheden – zagen we een relatieve risicoverlaging van 33% voor alle soorten breuken, van 46% voor gebroken heupen en van 11% voor vallen. We zagen geen verandering in het aantal sterfgevallen. Hiermee is wetenschappelijk aangetoond dat de consumptie van voeding met een hoog gehalte aan calcium en eiwitten (zoals melk, yoghurt, kaas) in de aanbevolen hoeveelheden het risico van botbreuken bij ouderen verlaagt ten opzichte van een inname die lager is dan de aanbevolen hoeveelheden. De Australische richtlijnen adviseren de dagelijkse inname van 4 porties zuivel voor oudere vrouwen en 3,5 porties voor oudere mannen. Een portie is in Australië: 250 ml melk, 40 g kaas en 200 g yoghurt.

Wat is uw verklaring voor deze resultaten?

De resultaten tonen aan dat de consumptie van zuivelproducten in de aanbevolen hoeveelheden gerelateerd is aan het vertragen van de afname van de volumetrische botmineraaldichtheid: er was geen significant verlies zichtbaar na 12 maanden. Bij ouderen die minder zuivel consumeerden, zagen we wel een verlies aan volumetrische botmineraaldichtheid. Ook de spieren in de armen en benen van de zuivelgroep bleven op peil, terwijl in de controlegroep wel spierverlies optrad. Deze verschillen kunnen de gunstige effecten verklaren, omdat het verder gaat dan de effecten van de voedingsstoffen in zuivel op de gezondheid van de botten. We zagen dat spiermassa en -kracht behouden bleven en ook dat kan de oorzaak zijn van de afname van het aantal breuken en vallen bij ouderen in de zuivelgroep.

Waarom heeft u deze studie uitgevoerd? Het is toch bekend dat zuivel tegen breuken beschermt?

Het verband tussen de inname van zuivel en breuken was tot nu toe eigenlijk een aanname. Op basis van interventiestudies ging men ervan uit dat zuivelinname een gunstig effect heeft op de groei en mineralisering van botten en op vermindering van de afname van botten. Maar resultaten over breuken werden afgeleid van waarnemings- en verkennende studies die uitsluitend verbanden beschreven. Het benodigde bewijs op basis van een goed uitgevoerde, gerandomiseerde klinische studie die deze aannames bevestigde, was nog nooit geleverd.

Wat was uw rol in het onderzoek?

Ik was de hoofdonderzoeker; ik ontwierp en leidde de studie. Ik zorgde voor alle zorginstellingen en deelnemers en onderhield contact met het management van de zorginstellingen. Ik was niet betrokken bij de testen of analyses, omdat ik dan zou weten aan welke groepen de verschillende instellingen waren toegewezen.

Wat heeft u tijdens het uitvoeren van dit onderzoek geleerd en ervaren?

Wat mij het meest verraste was dat we door het eenvoudig verbeteren van de kwaliteit van voeding zo’n groot verschil kunnen maken voor het leven en de gezondheid van ouderen in de ouderenzorg. Ik heb nu het bewijs in handen waarmee ik aanpassingen in de voedselvoorziening in de ouderenzorg kan ondersteunen. En ik heb het bewijs al gepresenteerd aan de “Royal Commission into Aged-Care” die daar in opdracht van de overheid onderzoek naar doet. Deze studie heeft me een stem gegeven en ik kan nu invloed uitoefenen op veranderingen in een positieve richting.

Door welke partijen is de studie gefinancierd en heeft dat het resultaat beïnvloed?

De studie is uitgevoerd door de Universiteit van Melbourne en is voor een deel gefinancierd door zuivelorganisaties. De financiers hadden geen zeggenschap over het ontwerp en de uitvoering van de studie, evenmin als over de publicatie van de resultaten. Ik ben zeer dankbaar voor de financiering vanuit de industrie, want zonder die steun zou het project niet zijn uitgevoerd. Dan waren we niet in staat geweest om het belang van goede voeding voor de gezondheid van ouderen aan te tonen.

U had ook een alternatieve groep op basis van plantaardige voeding in uw studie kunnen opnemen. Waarom heeft u dat niet gedaan? En had u dan dezelfde resultaten verwacht?

Daar zijn een paar redenen voor. Allereerst zou een extra groep de kosten van de studie hebben verdubbeld. Daarnaast hebben ouderen niet het vermogen om de hoeveelheid plantaardige calciumbronnen te consumeren die nodig zou zijn voor levering van voldoende calcium. De gemiddelde oudere in ons onderzoek consumeerde minder dan 2 kg voedsel per dag. Om de aanbevolen hoeveelheid calcium binnen te krijgen, zouden zij 4 kg aan calciumbronnen op basis van groenten moeten consumeren! Wij hebben de bewoners gevraagd wat zij wilden eten en op hun voorkeuren gelet. Veel van de ouderen waren opgegroeid met voedingsmiddelen zoals zuivelproducten. Daarom boden we hen producten aan die zij al graag aten.

Kunt u een voorbeeld geven van een dagvoeding met zuivel (van 2 kg) uit uw onderzoek, en een voorbeeld van een dagvoeding met plantaardige alternatieven (van 4 kg) die evenveel calcium bevat?

Jazeker. Hieronder twee voorbeelden van dagvoedingen die voldoen aan de aanbevelingen voor calcium.  Het interventiemenu is met zuivel en daarnaast staat het plantaardige alternatief.

Extra zuivel voor ouderen verlaagt risico op botbreuken


Dr. Sandra Iuliano en haar team onderzochten of het risico op vallen en op bot- en heupbreuken bij ouderen afnam als zij dagelijks extra porties zuivel kregen. De resultaten waren opzienbarend: 33% minder botbreuken, 46% minder heupfracturen en 11% minder valpartijen. De studie verscheen in het gerenommeerde British Medical Journal.(1) In een interview vroegen we dr. Iuliano wat dit betekent voor de praktijk en of ouderen met een volledig plantaardig dieet dezelfde resultaten zouden kunnen behalen.

Tekst: Rob van Berkel

Een volwaardige voeding is belangrijk bij ouderen, maar blijkt vaak moeilijk om te behalen. Ouderen kunnen om allerlei redenen minder gaan eten, bijvoorbeeld door ziekte verminderde eetlust of door moeite met kauwen. Maar net zo vaak spelen psychologische problemen (depressie, verdriet), eenzaamheid en dementie en het gebruik van medicatie een rol. Wanneer ouderen een periode lang onvoldoende energie en microvoedingsstoffen binnenkrijgen, is er snel sprake van ondervoeding. Dat kan leiden tot een afname in lichaamsgewicht en spiermassa en tot een verhoogd risico op vallen en botbreuken. Terwijl het risico op vallen en botbreuken bij ouderen al een stuk hoger is, omdat de spier- en skeletmassa afneemt bij het ouder worden.

Interventie bij ouderen

Ouderen hebben vaak een lage inname van voedingsstoffen die betrokken zijn bij een goede botgezondheid en lopen daarmee een verhoogd risico op botbreuken. In zuivel zitten verschillende voedingsstoffen die bijdragen aan een goede botgezondheid, waaronder eiwitten, calcium en fosfor. Kaas is daarnaast ook een goede bron van vitamine K2.(7) In een meta-analyse met 6 gerandomiseerde interventiestudies is gevonden dat zuivel de botmineraaldichtheid verhoogt bij postmenopauzale vrouwen.(8)  Een andere meta-analyse met 7 observationele studies laat zien dat een eetpatroon dat rijk is aan zuivel was geassocieerd met een 41% lager risico op een lage botmineraaldichtheid.(9) Het verhogen van de zuivelconsumptie bij ouderen kan een relatief makkelijke, goedkope en veilige oplossing zijn om de botgezondheid op peil te houden. De meest betrouwbare manier om dit te onderzoeken is met een gerandomiseerde en gecontroleerde interventiestudie met een voldoende aantal deelnemers. In Australië is exact dat onderzoek uitgevoerd door dr. Sandra Iuliano (zie interview) en haar team.(1)

Onderzoek in Australië

Het onderzoek is gedaan in 60 zorginstellingen in Australië met 7.195 ouderen (n=7.195).(1) De gemiddelde leeftijd was 89 jaar en 68% van hen was vrouw. Omdat de geleverde zorg van de zorginstellingen vergelijkbaar moest zijn, werden in het onderzoek alleen zorginstellingen meegenomen die geaccrediteerd waren door de Australian Aged-Care Accreditation Agency. Een voorwaarde voor accreditatie is bijvoorbeeld dat alle ouderen een vitamine D-supplement krijgen. Andere voorwaarden om mee te doen aan het onderzoek waren:

  • Bewoners consumeerden minder dan 2 porties zuivel per dag
  • De calcium-inname van de bewoners was lager dan 600 mg/dag
  • De eiwit-inname van de bewoners was lager dan 1 gram per kg lichaamsgewicht per dag

De 60 zorginstellingen werden in 2 groepen verdeeld (zie tabel 1). In de ene groep bleven de bewoners hun gebruikelijke menu krijgen (controlegroep), bij de andere groep werd de zuivelconsumptie verhoogd (zuivelgroep). Dat verhogen van de zuivelconsumptie bereikten de betrokken zorginstellingen door de receptuur te veranderen, de melk te verrijken met melkpoeder of door zuiveltoetjes en -snacks aan te bieden in plaats van voedingsmiddelen met een lagere voedingswaarde. Bewoners met lactose-intolerantie kregen lactosevrije zuivelproducten aangeboden. De totale studieperiode duurde twee jaar en de randomisatie vond per verzorgingshuis plaats. Om het aantal personen in elke groep op peil te houden werden deelnemers die uitvielen door ontslag of overlijden vervangen door andere bewoners. De primaire uitkomst van het onderzoek was het optreden van botbreuken. Secundaire uitkomsten waren valincidentie en veranderingen in botmorfologie en biochemische parameters. Als tertiaire uitkomst is sterfte meegenomen en veranderingen in lichaamssamenstelling.

 

Tabel 1: Verschillen en overeenkomsten tussen de zuivelgroep en de controlegroep.

Resultaten

Na twee jaar studie waren er van de 60 nog 54 zorginstellingen betrokken, waarvan 25 in de zuivelgroep en 29 in de controlegroep. Drie zorginstellingen in de zuivelgroepen zijn niet aan de studie begonnen. Na 15 en 20 maanden zijn twee zorginstellingen gesloten, maar dit vond plaats na de randomisatie voor het onderzoek. Een verzorgingshuis in de controlegroep kreeg een andere eigenaar.

Veranderingen van de voeding
In de zuivelgroep ging de zuivelinname omhoog van 2 naar 3,5 porties per dag (figuur 1). Een portie bestond uit 250 ml melk, 200 gram yoghurt of 40 gram kaas. De toename in zuivel staat dus gelijk aan bijvoorbeeld 250 ml melk en 100 gram yoghurt of 20 gram kaas. De hogere zuivelconsumptie leidde tot een toename van de inname van eiwit en calcium (tabel 1). Er werden voor het totale eetpatroon geen verschillen in energie-inname gevonden.


Figuur 1: Gemiddelde zuivelconsumptie van de zuivelgroep en de controlegroep bij aanvang en gedurende de studieperiode van 2 jaar. Oranje: controlegroep, blauw: interventiegroep.
* Significant verschil vergeleken met de controlegroep (p<0,05).

Botbreuken, valincidentie en sterfte
Na een gemiddelde follow-up van 12,6 maanden waren er 324 incidenties van botbreuken opgetreden. Daarvan traden 121 (3,7%) botbreuken op in de zuivelgroep en 203 (5,2%) in de controlegroep. Dit betekent dat de zuivelinterventie leidde tot een 33% verlaagd risico op botbreuken (HR: 0,67; 95% BI: 0,48-0,93) (figuur 2). Alle botbreuken waren, op één na, het gevolg van een valincident. Voor heupbreuken werd een 46% verlaagd risico gevonden (HR: 0.54, 95% BI: 0,35- 0,83) (figuur 2). Vanaf 5 maanden werden er verlaagde risico’s gevonden. Dit betekent dat één botbreuk en één heupbreuk per respectievelijk 52 en 82 ouderen wordt voorkomen wanneer de zuivelconsumptie wordt verhoogd vergelijkbaar met de zuivelinterventie uit het onderzoek. De cumulatieve valincidentie was 57% (n=1.879) in de zuivelgroep en 62% (n=2.423) in de controlegroep. De zuivelinterventie leidde daarmee tot een 11% verlaagd risico op vallen (HR: 0,89; 95% BI: 0,78-0,98) (figuur 2). Dit betekent dat één valincident wordt voorkomen per 17 ouderen als de inname van zuivel wordt verhoogd. Tussen de twee groepen werd geen verschil in sterfte gevonden (figuur 2).


Figuur 2: Cumulatieve risico’s op botbreuken, heupbreuken, valincidentie en sterfte in de zuivelgroep en de controlegroep.

Botmorfologie, biochemische parameters en lichaamssamenstelling
Dankzij complexere metingen bij een subgroep is in dit onderzoek ook naar de botmorfologie, biochemische parameters en lichaamssamenstelling gekeken (tabel 2). De metingen vonden plaats bij aanvang en na 12 maanden. Tussen de groepen was een duidelijk verschil te zien in CTX (een maat voor botafbraak) en IGF-1. Daarnaast was bij deelnemers in de zuivelgroep de gemiddelde botmineraaldichtheid van de lumbale wervel en het distale spaakbeen toegenomen. Waar de controlegroep per persoon gemiddeld 1,4 kg was afgevallen, bleef de zuivelgroep op hetzelfde gewicht. Het gewichtsverlies in de controlegroep bestond voor 0,3 kg uit vetvrije massa in de armen en benen en voor 0,8 kg uit vetmassa.

 


Tabel 2: Gemiddelde procentuele veranderingen vanaf baseline tot maand 12 van biochemische parameters, botmorfologie en lichaamssamenstelling. CTX = Type 1 collageen C-telopeptide (marker voor botafbraak), P1NP = Procollageen 1 N-terminaal collageen (marker voor botopbouw), IGF-1 = Insuline-like Growth Factor-1, BMD = Botmineraaldichtheid.
* Significant verschil vergeleken met baseline binnen de groep (p<0,05). Vetgedrukt = Significant verschil tussen de twee groepen (p<0,05).

Gunstig effect

Bij aanvang van de studie hadden alle ouderen een lagere inname van eiwitten en calcium dan wordt aanbevolen. De auteurs geven aan dat het gunstig effect minder waarschijnlijk was geweest wanneer de ouderen hadden gegeten volgens de aanbevelingen. Een verklaring voor de gunstige effecten van de zuivelinterventie is dat deze heeft gezorgd voor een vertraging van botverlies en minder afname van de microstructuur. Een meta-analyse naar het effect van suppletie met calcium (al dan niet met vitamine D) op incidentie van botbreuken bij 50-plussers laat een vergelijkbaar beeld zien.(10) Bij een eerdere calciuminname van minder dan 700 mg/ dag werd ook een gunstig effect gevonden.

Beperkingen

Ook deze studie had enkele beperkingen. Minder dan de helft van de bewoners had een follow-up van meer dan 15 maanden. Toch werd na 5 maanden al een verlaagd risico gevonden. Verder is het opvolgen van de zuivelinterventie bij 716 bewoners (10%) gecontroleerd.

Conclusie

Ouderen hebben vaak een te lage inname van eiwitten en calcium. Deze studie toont aan dat het verhogen van de zuivelconsumptie bij ouderen van 2 naar 3,5 porties per dag zorgt voor een hogere inname van eiwitten en calcium. Een zeer gunstig effect van de interventie is dat het risico op botbreuken en vallen bij deze kwetsbare groep mensen sterk vermindert. Volgens de auteurs heeft de studie brede implicaties voor beleid in de gezondheidszorg om botbreuken in zorginstellingen en mogelijk ook daarbuiten te voorkomen.

REFERENTIES
1. Iuliano S, Poon S, Robbins J, et al. Effect of dietary sources of calcium and protein on hip fractures and falls in older adults in residential care: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2021 Oct 20;375:n2364.
2. Kruizenga H, van Keeken S, Weijs P, et al. Undernutrition screening survey in 564,063 patients: patients with a positive undernutrition screening score stay in hospital 1.4 d longer. Am J Clin Nutr. 2016 Apr;103(4):1026-32.
3. Schilp J, Kruizenga HM, Wijnhoven HA, et al. High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals. Nutrition. 2012 Nov-Dec;28(11-12):1151-6.
4. https://www.cbs.nl/nl-nl/visualisaties/dashboard-bevolking/leeftijd/ouderen
5. https://www.cbs.nl/nl-nl/longread/statistische-trends/2020/bevolkingsprognose-2020 2070-/5-toekomstige-ontwikkeling- van-de-bevolking
6. https://www.cbs.nl/nl-nl/maatwerk/2020/13/aantal-bewoners-van-verzorgings-en verpleeghuizen-2019
7. Vermeer C, Raes J, van ‘t Hoofd C, et al. Menaquinone Content of Cheese. Nutrients. 2018 Apr 4;10(4):446.
8. Shi Y, Zhan Y, Chen Y, Jiang Y. Effects of dairy products on bone mineral density in healthy postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Osteoporos. 2020 Mar 18;15(1):48.
9. Fabiani R, Naldini G, Chiavarini M. Dietary Patterns in Relation to Low Bone Mineral Density and Fracture Risk: A Systematic Review and Meta-Analysis. Adv Nutr. 2019 Mar 1;10(2):219-236.
10. Tang BM, Eslick GD, Nowson C, et al. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet. 2007 Aug 25;370(9588):657-66.

Darmkanker neemt wereldwijd toe: incidentie en risicofactoren

Darmkanker is één van de meest voorkomende kankersoorten in de wereld. Uit de grootschalige Global Burden of Disease-studie blijkt dat sterfte door darmkanker de afgelopen 30 jaar sterk is toegenomen. De studie laat een (causaal) verband zien tussen de ziektelast van darmkanker en vier belangrijke risicofactoren: roken, alcoholgebruik, een voeding met weinig melk en een voeding laag in calcium.  

Tekst Rob van Berkel 

Darmkanker is een veel voorkomende kanker die wereldwijd ook veel leed veroorzaakt. In 2019 was darmkanker de derde doodsoorzaak door kanker, en van alle soorten kanker heeft darmkanker de één na hoogste ziektelast (zie kader DALY’s).(1) In ons land werden in 2021 bijna 13.000 nieuwe patiënten met darmkanker gediagnosticeerd.(2) Het ‘goede nieuws’ is dat 70 tot 75% van de darmkankergevallen samenhangt met risicofactoren die te beïnvloeden zijn via eet- en leefgewoontes.   

De GBD-studie 

In dit artikel worden de resultaten getoond van de grootschalige Global Burden of Disease, Injuries, and Risk Factors (GBD) Study. De studie brengt de sterfte en de ziektelast van darmkanker van 1990 tot 2019 in kaart. Daarnaast geeft het een overzicht van de risicofactoren die bijdragen aan de ziektelast van darmkanker.(3) De GBD-studie, geleid door het ‘Institute for Health Metrics and Evaluation’ (IHME), is wereldwijd de meest uitgebreide, epidemiologische studie naar sterfte en ziekte(last). De studie is gestart in 1990 en bevat gegevens uit 21 regio’s en 204 landen/gebieden, van 369 ziekten en gezondheidsproblemen, 286 doodsoorzaken en 87 risicofactoren. Omdat gegevens binnen en tussen landen met elkaar kunnen worden vergeleken, is de studie een belangrijk hulpmiddel voor ziekenhuisartsen, onderzoekers en beleidsmakers bij de preventie en behandeling van darmkanker.  

Wereldwijde incidentie 

De laatste 30 jaar is de cumulatieve incidentie (zie kader) van darmkanker wereldwijd sterk toegenomen van 842.098 in 1990 tot 2,17 miljoen in 2019. Het aantal sterfgevallen verdubbelde bijna van 518.126 naar 1,09 miljoen. Ook de ziektelast steeg van 12,4 naar 24,3 miljoen DALY’s. Maar liefst 95,6% van de ziektelast is te wijten aan verloren levensjaren en 4,4% aan jaren geleefd met gezondheidsproblemen. Het incidentiecijfer (zie kader) van darmkanker nam van 1990 tot 2019 toe van 22,2 naar 26,7 per 100.000 persoonsjaren. Het sterftecijfer door darmkanker daalde van 14,3 naar 13,7, evenals het incidentiecijfer van de ziektelast: van 308,5 naar 295,5 DALY’s per 100.000 persoonsjaren.  

Verschil cumulatieve incidentie en incidentiecijfer  

De incidentie is het aantal nieuwe zieken in een populatie over een bepaalde periode. Deze kan worden uitgedrukt in cumulatieve incidentie (aantallen per periode, meestal per jaar) en in het incidentiecijfer (aantallen per X-aantal persoonsjaren). Voor het incidentiecijfer gebruik je persoonsjaren: het aantal personen dat is gevolgd maal de duur daarvan. Als 5.000 personen 20 jaar lang zijn gevolgd, zijn dat 100.000 persoonsjaren. En als daarvan 40 personen darmkanker kregen, is het incidentiecijfer 40 per 100.000 persoonsjaren.

Verschillen per regio 

De regionale verschillen bij darmkanker zijn groot. Oost-Azië werd in de afgelopen dertig jaar het zwaarst getroffen. In 2019 werden daar 637.096 nieuwe gevallen van darmkanker geteld en 275.604 sterfgevallen en was de ziektelast 6,7 miljoen DALY’s. Australazië had het hoogste incidentiecijfer darmkanker (48,3) en centraal-Europa het hoogste sterftecijfer (23,6). Het laagste incidentiecijfer behoort toe sub-Sahara Afrika (7,7). Zuid-Azië had het laagste sterftecijfer (7,3). Ook de ziektelast varieerde sterk. De hoogste ziektelast is in centraal-Europa (512,6 DALY’s), de laagste in Zuid-Azië (165,1 DALY’s).  Alle genoemde incidentie-, sterftecijfers en DALY’s zijn per 100.000 persoonsjaren. 

Tabel 1: Overzicht van de incidentie van darmkanker, sterfte eraan en de ziektelast die ermee geassocieerd is, wereldwijd en in zes regio’s en acht landen in 2019. Groen = laagste, rood = hoogste waarde van alle 204 landen en 21 regio’s.
* Gestandaardiseerd voor verschillen in leeftijdsopbouw.

Hoogste en laagste cijfers 

De incidentie-, sterftecijfers en DALY’s zijn per 100.000 persoonsjaren. 

  • Hoogste aantal nieuwe gevallen: China (607.900), Amerika (227.242) en Japan (160.211)
  • Hoogste sterfte: China (261.777), India (79.098) en Amerika (84.026)

Incidentiecijfer: 

  • Laagste: Somalië (5,0), Niger (5,6) en Bangladesh (5,6) 
  • Hoogste: Taiwan (62,0), Monaco (60,7) en Andorra (56,6)
  • Nederland: 55,4 (een toename van 26,1 vergeleken met 1990)

Sterftecijfer: 

  • Laagste: Bangladesh (4,9), Somalië (5,0) en Nepal (5,4)
  • Hoogste: Groenland (31,4), Brunei (30,3) en Hongarije (28,6)
  • Nederland: 21,8 (een afname van 5,6 vergeleken met 1990)

Ziektelast (in DALY’s): 

  • Laagste: Bangladesh (107,4 DALY’s) 
  • Hoogste: Groenland (680,3 DALY’s)
  • Nederland: 435 DALY’s (een afname van 9,1 vergeleken met 1990) 

Darmkanker naar leeftijd 

In de leeftijdscategorie 60 tot 74 jaar is de incidentie van darmkanker het hoogst. En in vrijwel alle leeftijdscategorieën is de incidentie hoger bij mannen. Het incidentiecijfer stijgt met de leeftijd, met name vanaf 50 jaar. Daarnaast is bij de GBD-studie ook gekeken naar de SocioDemografische Index (SDI) van landen. Deze SDI is samengesteld uit drie componenten:
1) het gemiddelde inkomen per capita
2) het gemiddelde opleidingsniveau van inwoners van vijftien jaar en ouder 
3) het vruchtbaarheidscijfer van inwoners jonger dan 25 jaar.
De landen zijn op basis van de SDI in vijf groepen verdeeld, van laag (<0,45) tot hoog ((≥0,80). Daaruit blijkt dat in landen met een hoge SDI (≥0,80) met name in de leeftijdscategorie 20-49 jaar een stijging is te zien van het incidentiecijfer. De onderzoekers wijzen erop dat dit een vroeg waarschuwingssignaal is en in de gaten gehouden moet worden. In die landen daalde wel het incidentiecijfer in de leeftijdscategorie 50-80 jaar. 

Risicofactoren naar regio  

De bijdrage van de risicofactoren aan de ziektelast door darmkanker is bij de GBD-studie voor alle 21 regio’s onderzocht. Wereldwijd leveren een voeding met weinig melk (15,6%), een voeding laag in calcium (12,9%) en roken (13,3%) en alcoholgebruik (9,9%) de belangrijkste bijdragen aan de ziektelast. In sub-Sahara Afrika en Azië (Azië-Pacific met hoog inkomen uitgezonderd) vormden een voeding met weinig melk en weinig calcium de belangrijkste risicofactoren. In regio’s met een hoog inkomen waren roken en alcoholgebruik de belangrijkste risicofactoren. Een hoge BMI droeg wereldwijd voor ‘slechts’ 8,3% bij aan de ziektelast, maar in regio’s met een hoog inkomen leverde een hoge BMI de hoogste bijdrage. Figuur 1. 

Figuur 1: Procentuele bijdrage van de tien risicofactoren aan de ziektelast (DALY’s) van darmkanker in 2019 per regio

Causaal of niet? 

De risicofactoren die zijn gevonden zijn vastgesteld op basis van observationele studies. Observationele studies kunnen associaties laten zien, maar tonen geen causaal verband aan (‘correlation does not prove causation’). Verstorende factoren (confounders) en omgekeerde causaliteit kunnen verantwoordelijk zijn voor gevonden associaties. Gerandomiseerde en gecontroleerde interventiestudies zijn wel in staat om causale verbanden te laten zien, maar deze zijn praktisch, financieel of ethisch vaak niet uitvoerbaar. Je kunt duizenden deelnemers niet vragen om tientallen jarenlang (niet) te bewegen of om verplicht wel/geen melk te drinken. Er zijn andere manieren om een causaal verband toe te wijzen, namelijk wanneer a) de associatie sterk is, b) de associatie consistent is, c) er een dosis-responsrelatie aanwezig is en d) er sprake is van biologische plausibiliteit. Ook studies waarin Mendeliaanse randomisatie is toegepast, kunnen een causaal verband aanwijzen. 

Melk- en calciuminname  

Meta-analyses met observationele studies laten consistent zien dat een hoge consumptie van melk is geassocieerd met een verlaagd risico van ongeveer 18% op darmkanker.(6-9) Een verlaagd risico werd ook gevonden in een dosis-respons relatie.6 Iedere toename van de melkconsumptie met 200 gram per dag bleek geassocieerd te zijn met een 6% verlaagd risico op darmkanker. Het World Cancer research Fund (WCRF) concludeert op basis hiervan dat er waarschijnlijk sprake is van een causaal verband tussen de consumptie van melkproducten (inclusief zuivel, melk, kaas en calcium uit de voeding) en een verlaagd risico op darmkanker.(6) Dit wordt volgens de onderzoekers ook gevonden in een studie waarin Mendeliaanse randomisatie is toegepast (10): “Our findings strengthen the evidence for a protective role of milk consumption on colorectal cancer risk.” 

Meta-analyses laten ook zien dat een hoge inname van calcium uit de voeding is geassocieerd met een verlaagd risico op darmkanker van 24%.(9, 11) Die associatie werd ook gevonden in dosis-respons relaties.(6, 12) Iedere toename van de calciuminname met 200-300 mg per dag was geassocieerd met een 5 tot 6% verlaagd risico op darmkanker.6,12 Twee studies waarin Mendeliaanse randomisatie is toegepast toonden geen associatie tussen een hoge calciumspiegel in het bloed met een verlaagd risico op darmkanker.(13,14) Maar deze studies zijn niet geschikt om causaliteit met darmkanker aan te tonen, omdat de calciumspiegel in het bloed weinig samenhangt met de calciuminname uit voeding.  

De meeste darmtumoren ontwikkelen zich vanuit een goedaardig gezwel dat ontstaat uit klierweefsel (adenoom). In een meta-analyse, met gerandomiseerde, placebogecontroleerde studies, is gekeken of calciumsuppletie van 1.200 tot 2.000 mg per dag beschermt tegen de terugkeer van adenomen in de dikke darm binnen 3 tot 5 jaar.(15) Calciumsuppletie bleek dit risico met 13% te verlagen. 

Roken 

Meta-analyses met observationele studies laten consistent zien dat roken is geassocieerd met een verhoogd risico op darmkanker (+14%).(22) Het risico neemt lineair toe met de intensiteit. Het roken van 20 of 40 sigaretten per dag verhoogde het risico met respectievelijk 14% en 31%. Rookte iemand 20 of 40 jaar, dan werd een verhoogd risico gevonden van respectievelijk 9% en 20%. Eén studie waarin Mendeliaanse randomisatie is toegepast, laat (net) niet zien dat roken is geassocieerd met een verhoogd risico op darmkanker23 maar een andere studie naar levenslang roken laat dat wel zien.(24)  

Alcohol 

Meta-analyses met observationele studies laten consistent zien dat een hoge alcoholconsumptie van meer dan 30 gram of 3 glazen per dag is geassocieerd met een 25% verhoogd risico op darmkanker.(6,26) Daarnaast is er ook een dosis-respons relatie gevonden.(6) Iedere toename van de alcoholinname met 10 gram per dag was geassocieerd met een 7% verhoogd risico. Twee studies met Mendeliaanse randomisatie lieten geen associatie zien tussen alcoholconsumptie en een verhoogd risico op darmkanker.(13,23) Maar die onderzoeksresultaten waren lastig te interpreteren omdat soms werd gevonden dat matige alcoholconsumptie juist beschermt tegen darmkanker.(25) De twee studies waren niet geschikt om een non-lineair verband aan te tonen. Causaliteit bij een hoge alcoholconsumptie kan daardoor niet worden uitgesloten.  

Conclusie  

De incidentie en ziektelast van darmkanker en de sterfte eraan is de laatste 30 jaar sterk toegenomen. Om incidentie, ziektelast en sterfte door darmkanker te voorkomen, is het belangrijk om een aantal (waarschijnlijk causale) risicofactoren te voorkomen. Dat zijn: een voeding met weinig melk, een voeding laag in calcium, roken en alcoholgebruik. De onderzoekers wijzen daarnaast op het grote belang van vroege screening en het tijdig behandelen van darmkanker om ziektelast en sterfte tegen te gaan.  

REFERENTIES
1. GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020 Oct 17;396(10258):1204-1222.
2. https://iknl.nl/kankersoorten/darmkanker Geraadpleegd: 18-04-2022
3. GBD 2019 Colorectal Cancer Collaborators. Global, regional, and national burden of colorectal cancer and its risk factors, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022 Apr 7:S2468-1253(22)00044-9.
4. Vissers LET, Sluijs I, van der Schouw YT, et al. Dairy product intake and risk of type 2 diabetes in EPIC-InterAct: a Mendelian randomization study. Diabetes Care. 2019;42:568–75.
5. Bergholdt HKM, Larsen MK, Varbo A, et al. Lactase persistence, milk intake, hip fracture and bone mineral density: a study of 97 811 Danish individuals and a meta-analysis. J Intern Med. 2018;284:254–69.
6. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research. Continuous Update Project Expert Report 2018. Diet, Nutrition, physical activity and colorectal cancer.
7. Barrubés L, Babio N, Becerra-Tomás N, et al. Association Between Dairy Product Consumption and Colorectal Cancer Risk in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis of Epidemiologic Studies. Adv Nutr. 2019 May 1;10(suppl_2):S190-S211.
8. Jin S, Kim Y, Je Y. Dairy Consumption and Risks of Colorectal Cancer Incidence and Mortality: A Meta-analysis of Prospective Cohort Studies. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2020 Nov;29(11):2309-2322.
9. Veettil SK, Wong TY, Loo YS, et al. Role of Diet in Colorectal Cancer Incidence: Umbrella Review of Meta-analyses of Prospective Observational Studies. JAMA Netw Open. 2021 Feb 1;4(2):e2037341.
10. Larsson SC, Mason AM, Kar S, et al. Genetically proxied milk consumption and risk of colorectal, bladder, breast, and prostate cancer: a two-sample Mendelian randomization study. BMC Med. 2020 Dec 2;18(1):370.
11. Meng Y, Sun J, Yu J, et al. Dietary Intakes of Calcium, Iron, Magnesium, and Potassium Elements and the Risk of Colorectal Cancer: a Meta-Analysis. Biol Trace Elem Res. 2019 Jun;189(2):325-335.
12. Keum N, Lee DH, Greenwood DC, et al. Calcium intake and colorectal adenoma risk: dose-response meta-analysis of prospective observational studies. Int J Cancer. 2015 Apr 1;136(7):1680-7.
13. Cornish AJ, Law PJ, Timofeeva M, et al. Modifiable pathways for colorectal cancer: a mendelian randomisation analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 Jan;5(1):55-62.
14. Tsilidis KK, Papadimitriou N, Dimou N, et al. Genetically predicted circulating concentrations of micronutrients and risk of colorectal cancer among individuals of European descent: a Mendelian randomization study. Am J Clin Nutr. 2021 Jun 1;113(6):1490-1502.
15. Bonovas S, Fiorino G, Lytras T, et al. Calcium supplementation for the prevention of colorectal adenomas: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. World J Gastroenterol. 2016 May 14;22(18):4594-603.
16. Aggarwal A, Prinz-Wohlgenannt M, Tennakoon S, et al. The calcium-sensing receptor: A promising target for prevention of colorectal cancer. Biochim Biophys Acta. 2015;1853:2158–2167.
17. Yang W, Liu L, Masugi Y, Qian ZR, Nishihara R, Keum N, Wu K, Smith-Warner S, Ma Y, Nowak JA, Momen-Heravi F, Zhang L, Bowden M, Morikawa T, Silva AD, Wang M, Chan AT, Fuchs CS, Meyerhardt JA, Ng K, Giovannucci E, Ogino S, Zhang X. Calcium intake and risk of colorectal cancer according to expression status of calcium-sensing receptor (CASR). Gut. 2018 Aug;67(8):1475-1483.
18. Norat T, Riboli E. Dairy products and colorectal cancer. A review of possible mechanisms and epidemiological evidence. Eur J Clin Nutr. 2003;57:1–17.
19. Pufulete M. Intake of dairy products and risk of colorectal neoplasia. Nutr Res Rev. 2008;21:56–67.
20. Tsuda H, Kozu T, Iinuma G, et al. Cancer prevention by bovine lactoferrin: from animal studies to human trial. Biometals. 2010;23:399–409.
21. Larsson SC, Bergkvist L, Wolk A. High-fat dairy food and conjugated linoleic acid intakes in relation to colorectal cancer incidence in the Swedish Mammography Cohort. Am J Clin Nutr. 2005;82:894–900.
22. Botteri E, Borroni E, Sloan EK, et al. Smoking and Colorectal Cancer Risk, Overall and by Molecular Subtypes: A Meta-Analysis. Am J Gastroenterol. 2020 Dec;115(12):1940-1949.
23. Larsson SC, Carter P, Kar S, et al. Smoking, alcohol consumption, and cancer: A mendelian randomisation study in UK Biobank and international genetic consortia participants. PLoS Med. 2020 Jul 23;17(7):e1003178.
24. Dimou N, Yarmolinsky J, Bouras E, et al. Causal Effects of Lifetime Smoking on Breast and Colorectal Cancer Risk: Mendelian Randomization Study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2021 May;30(5):953-964.
25. Hossain MS, Karuniawati H, Jairoun AA, et al. Colorectal Cancer: A Review of Carcinogenesis, Global Epidemiology, Current Challenges, Risk Factors, Preventive and Treatment Strategies. Cancers (Basel). 2022 Mar 29;14(7):1732.
26. McNabb S, Harrison TA, Albanes D, et al. Meta-analysis of 16 studies of the association of alcohol with colorectal cancer. Int J Cancer. 2020 Feb 1;146(3):861-873

‘Voorkom dat consumenten uit duurzaamheidsoogpunt ongezonder gaan eten’

Hoe maak je een optimaal voedingsproduct dat betaalbaar en duurzaam is en van hoge kwaliteit? Die vraag staat centraal in het werk van dr. Peter de Jong, principal scientist food processing bij NIZO Food Research. Met zijn kennis en ervaring van modelleren berekent De Jong onder andere ecologische voetafdrukken van voedingsmiddelen. Dat geeft verrassende inzichten.

Tekst: Stephan Peters | Beeld: Michel Campfens 

Kun u vertellen hoe u in dit vak en specialisme bent terechtgekomen?

“Rekenen aan processen – oftewel modelleren – is de rode draad in mijn carrière. Daarmee ben ik direct begonnen na mijn opleiding tot chemical engineer. In eerste instantie was het modelleren gericht op het verlagen van kosten in productieprocessen zonder dat er verlies mocht optreden in kwaliteit en voedselveiligheid. Kostenbeheersing en veiligheid van processen in een fabriek waren dertig jaar geleden de belangrijkste factoren bij voedselproductie. Later is daar de factor duurzaamheid bijgekomen. De kennis vanuit het modelleren heb ik, met mijn team bij NIZO, wereldwijd in fabrieken en productielocaties toegepast. Voor die berekeningen kijken we in fabrieken om dicht bij de praktijk te blijven. Inmiddels kijken we niet alleen meer naar fabrieksprocessen, maar naar de hele voedselketen: van boerderij tot consument.”

Gezondheid en duurzaamheid zijn steeds belangrijker geworden in uw werk als procestechnoloog. Wat vindt u daarvan?

“In welke mate een product bijdraagt aan de gezondheid van de consument zie ik als een belangrijk onderdeel van productkwaliteit. Neem de ontwikkeling van babyvoeding. Lange tijd richtten bedrijven zich op de samenstelling en microbiële veiligheid van babyvoeding. Dus op wat erin zit. Maar wat er aan ingrediënten in een product zit, zegt niet alles over de biobeschikbaarheid ervan voor de mens na consumptie. Daarnaast komen we er steeds meer achter dat de biobeschikbaarheid van voedingsstoffen ook bepaald wordt door de verwerking van het product. Dat is natuurlijk ontzettend belangrijk voor ons werk. In onze computermodellen kunnen we al deze gezondheidsaspecten meenemen, inclusief duurzaamheid. Zo kunnen we het optimale proces ontwerpen voor een gezond en duurzaam voedingsmiddel tegen relatief lage kosten en zo min mogelijk energieverbruik.”

Kunnen jullie ook voedingsmiddelen vergelijken op basis van duurzaamheidsindicatoren, zoals de carbon footprint?

“Jazeker. Je ziet dat bedrijven zich proberen te onderscheiden op bijvoorbeeld de CO2-emissie per kilogram product. De betekenis van deze indicator is echter zeer beperkt, want de waarde van een voedingsmiddel wordt in belangrijke mate bepaald door de nutriënten die erin zitten. En daar houdt die indicator geen rekening mee. Bronwater kan bijvoorbeeld een lage CO2-emissie hebben, maar je kunt er niet van leven. Er zitten geen of nauwelijks nutriënten in. Het heeft dus ook geen zin om de CO2-emissie per kilogram product van bijvoorbeeld cola te vergelijken met die van melk. Of die van bananen met die van vlees.”

‘Het heeft geen zin om de CO2 -emissie per kilogram product van bijvoorbeeld cola te vergelijken met die van melk’

In de praktijk worden voedingsmiddelen wel met elkaar vergeleken op basis van de CO2-uitstoot per kilogram product. Hoe komt dat en waarom klopt dat niet?

“We kijken nog maar kort – ongeveer 15 jaar – naar de ecologische effecten van ons voedsel. De basis hiervan vormen berekeningen met LCA-analyses (life-cycle-assessment) van voedingsmiddelen. Met LCA-analyses kun je duurzaamheidsindicatoren van voedselproductie uitrekenen, zoals de CO2-uitstoot, landgebruik of watergebruik. Op basis van LCA’s kan een som gemaakt worden van de zogenaamde CO2-voetafdrukken van een product in alle fases van de productieketen. De resultante hiervan is de ecologische voetafdruk en die wordt uitgedrukt in CO2-uitstoot per kilogram product. Hieruit blijkt – over het algemeen, want er zijn veel uitzonderingen – dat dierlijke producten een hogere CO2-voetafdruk hebben dan plantaardige producten. Daardoor wordt vaak aangenomen dat een minder dierlijk en meer plantaardig dieet een lagere CO2-voetafdruk oplevert en dus goed is voor onze aarde. Dit klopt mogelijk voor een specifiek dieet. Maar producten kun je niet op basis hiervan met elkaar vergelijken. Ik gaf al het voorbeeld van cola en melk. Als je producten met elkaar vergelijkt wat betreft duurzaamheid, moet je óók rekening houden met de kwaliteit en gezondheidseffecten van de producten. Dat gebeurt nu te weinig. Daarnaast is er nog een andere complicatie: niet alle berekeningen van LCA-analyses zijn van gelijke kwaliteit. Er zijn veel intrinsieke aannames die moeilijk te achterhalen zijn.” Hoe komt het dat er zo’n verschil is in kwaliteit van LCA’s? “De discussie rondom de duurzaamheidsaspecten van voedsel is begonnen met de uitstoot van CO2. Later kwamen daar andere aspecten bij zoals landgebruik en de uitstoot van fosfaat en stikstof. Opvallend is dat de problematiek door de invloed van de media erg versimpeld wordt. Zo van ‘plantaardige eiwitten zijn geweldig’ en ‘dierlijke eiwitten; daar moeten we vanaf’. Als ik zoiets hoor, denk ik meteen: laten we er eens aan gaan rekenen: wat zijn de gebruikte data en wat waren de aannames? Wanneer je je namelijk verdiept in de LCA-data vallen verschillende zaken op. Als je kijkt naar zuivelproducten, zie je dat de zuivelketen precies in kaart heeft gebracht wat de impact is van de productie van zuivel in de hele keten. Met die data kunnen nauwkeurige LCA-berekeningen worden uitgevoerd. Maar die gedetailleerde LCA-rapporten zijn er niet of in veel mindere mate van zuivelalternatieven. Ten tweede zie je dat in de media en in populairwetenschappelijke artikelen vaak alleen de positieve aspecten van plantaardige alternatieven worden belicht. En omdat goede LCA-rapporten voor plantaardige alternatieven ontbreken, ben je aan Google overgeleverd. Voor CO2-footprints van bijvoorbeeld “haverdrank” kom je via google terecht bij websites van natuur- en milieuorganisaties en van vegetarische en veganistische producenten. Die gaan voor hun communicatie altijd uit van gunstige getallen voor plantaardige producten en ongunstige voor dierlijke producten. Ik zie vaak dat er verkeerde getallen worden gebruikt bij vergelijkingen tussen producten. Op internet worden LCA-analyses van plantaardige producten vergeleken met absurd hoge CO2-waarden voor melkproducten. Dat soort hoge waarden komen misschien in Afrika voor, maar niet in Europa of de Verenigde Staten waar zuivel het meest efficiënt wordt geproduceerd. Dat kan zomaar een factor twee of drie schelen! Bovendien is de situatie in Afrika totaal anders. De LCA-waarden zijn daar weliswaar hoger dan in Europa, maar de zuivelketen is in Afrika heel anders georganiseerd en dan spelen er andere belangen mee. Een koe is daar een leverancier van melk, maar óók een tractor, én een financieel appeltje voor de dorst.”

U vindt dat LCA’s verkeerd worden gebruikt. Waarom voldoen LCA-analyses niet om producten met elkaar te vergelijken?

“De resultaten van LCA-analyses worden meestal uitgedrukt in CO2-emissie per kilogram product. Dat is mooi als je bijvoorbeeld productieketens efficiënter wilt maken. Je kan dan zien of je interventie een effect heeft op de CO2-uitstoot. Alleen is de CO2-uitstoot per kilogram product sinds een aantal jaren ook een soort basis geworden om voedingsmiddelen onderling met elkaar te vergelijken. Dat cola of broccoli een lagere CO2-voetafdruk hebben per kilogram dan respectievelijk halfvolle melk of ei, betekent niet je melk moet gaan vervangen door cola of een ei door broccoli. Er worden op dit moment beleidsbeslissingen gemaakt op basis van de LCA per kilogram vergelijking. Maar de discussie over minder dierlijk en meer plantaardig eten behoeft nuancering. Je kunt het niet ophangen aan de kale voetafdruk van voedingsmiddelen. Als je het voedingspatroon ecologisch vriendelijker wil maken, wil je natuurlijk wel dat dit op een gezonde manier gebeurt. We hebben in de wereld geen tekort aan kilogrammen of calorieën, maar wel een tekort aan nutriënten zoals eiwitten. Dat geldt ook in de Nederlandse context. In het westen eten we gemiddeld te veel eiwit, maar kwetsbare groepen als ouderen krijgen te weinig eiwit binnen. Het eiwitprobleem geldt nog veel meer in de wereldwijde context. Uit data van de Verenigde Naties blijkt dat we ieder jaar 3 miljoen ton eiwit extra moeten produceren om aan de wereldwijde behoefte te kunnen blijven voldoen. Bij verduurzaming van ons voedingspatroon hoort het niet te gaan over de hoeveelheid maar over de kwaliteit van het voedingsmiddel. Daarom moeten we op zoek naar een andere indicator dan CO2-uitstoot per kilogram product om de ecologische voetafdruk van voedingsmiddelen uit te drukken. Deze andere indicator moet rekening houden met de voedingsstoffen en met de bijdrage die de voedingsmiddelen leveren aan de gezondheid. Alleen op die manier kun je betere inzichten krijgen in welke voedingsmiddelen of combinaties je kunt vervangen voor een duurzamer voedselpatroon.”

‘De voedingswaarde en (micro)nutriënten moeten meegenomen worden bij de vergelijking van producten op het gebied van duurzaamheid’

Welke indicatoren kunnen we beter gebruiken om onze voetafdruk vast te stellen?

“Er zijn veel verschillende indicatoren te gebruiken. Ik werk nu aan een wetenschappelijk artikel hierover. Een vergelijking op basis van een enkele nutriënt zoals eiwit is te beperkt. Alleen op eiwit kun je geen gezond dieet baseren. We hebben een combinatie van veel verschillende voedingsstoffen nodig om gezond te blijven. Door de belangrijkste nutriënten in een product te kwantificeren kun je tot een nieuwe ecologische voetafdruk komen. De zogenaamde Nutrient Rich Food (NRF) scores zijn hier een voorbeeld van. Op basis van een optelsom van de bijdrage van nutriënten in het product wordt de bijdrage berekend van het product aan de dagelijkse behoefte van de consument. Producten met een hoge NRF-score hebben een hoge toegevoegde waarde voor onze gezondheid. Dit betekent ook dat je van producten met een lage NRF-score meer grammen per dag nodig hebt, en dat levert meestal meer ongewenste calorieën en een hogere footprint op. Door het gebruik van de NRF-scores bij de ecologische voetafdruk van voedingsmiddelen kun je de ecologische voetafdruk relateren aan de gezondheid van producten. Dit geeft soms een ander beeld dan je zou verwachten op basis van de ecologische voetafdruk per kilogram.”

“De logica van dit verhaal kun je het beste begrijpen aan de hand van figuren 1, 2 en 3. Figuur 1 is de ‘ouderwetse’ manier van productvergelijkingen, op basis van CO2 per kilogram product. Je ziet dat melk ten opzichte van plantaardige dranken een hogere CO2-voetafdruk heeft. Dit beeld verandert zodra je met de voedingswaarde en dus gezondheidsaspecten van een voedingsmiddel rekening gaat houden. In de figuren 2 en 3 zijn een aantal NRF-scores weergegeven van melk en plantaardige alternatieven. Wanneer de ecologische voetafdruk wordt gerelateerd aan de NRF-scores dan blijkt dat de plantaardige alternatieven voor melk een minder gunstig beeld geven van de ecologische footprint. Natuurlijk zijn hierbij allerlei nuanceringen te maken, maar het maakt duidelijk dat de voedingswaarde en (micro)nutriënten meegenomen moeten worden bij de vergelijking van producten op het gebied van duurzaamheid.”

De voedingswereld staat behoorlijk onder druk nu er concreet moet worden gewerkt aan manieren om klimaatverandering tegen te gaan. Hoe kijkt u daarnaar?

“In de wetenschappelijke literatuur zijn steeds meer publicaties te vinden die wel kijken naar de hoeveelheid nutriënten in een levensmiddel en de verteerbaarheid ervan. Dat is een goede ontwikkeling, want ook de verteerbaarheid van nutriënten is van groot belang. Plantaardige eiwitten hebben vaak een lagere verteerbaarheid dan melkeiwitten. Je moet er dus meer van eten om dezelfde opname in het lichaam te kregen. Dat heeft natuurlijk ook consequenties voor de footprint. Een punt van zorg bij onderzoek blijven de LCA-data. In het ideale geval zou één onderzoeksgroep de LCA’s van alle relevante producten moeten uitvoeren volgens dezelfde systematiek op voldoende detailniveau. Op deze manier krijg je LCA’s van dezelfde kwaliteit. Gelukkig is ook daar een begin mee gemaakt. Blonk Consultants in Nederland doen goed werk op dat gebied. Maar het is een arbeidsintensieve klus. Ik hoop dat ook de politiek en beleidsmakers dit probleem oppakken voordat op verkeerde gronden alle pijlen worden gericht op plantaardige alternatieve producten. Want als het over duurzaamheidsbeleid van ons voedsel gaat, moet de gezondheid van de consument wel gewaarborgd zijn. Dat betekent dat we van de indicator ‘per kilogram product’ voor de ecologische voetafdruk af moeten. Die moet worden vervangen door een indicator die rekening houdt met de voedingswaarde en gezondheidsaspecten van voedingsmiddelen. Zo voorkom je dat consumenten uit duurzaamheidsoogpunt – en dus met goede bedoelingen – ongezonder gaan eten.”

Sommige supermarkten overwegen om met ecoscores te gaan werken, waarbij de CO2– uitstoot per kilogram op een voedingsmiddel komt te staan. Wat vindt u daarvan?

“Dat lijkt me ongewenst. Het etiket op een product dient om consumenten goed te informeren. Niet om ze op het verkeerde been te zetten. Er staat al veel informatie op de verpakking van een product. Je kunt je afvragen in hoeverre nóg meer informatie de consument verder helpt. En áls je een ecoscore wil geven, dan moet je die altijd relateren aan de nutriënten die in het product zitten. Dat is namelijk het eerste doel waarom de consument een voedingsmiddel koopt: in hoeverre draagt het bij aan mijn gezondheid? Pas daarna komt de vraag: is het duurzaam geproduceerd? In die volgorde.”