Auteur: Nederlandse Zuivel Organisatie

Mensen die in armoede leven, hebben naast financiële stress veel uitdagingen om gezond te kunnen leven. Toch komen gezondheidsinterventies niet aan en blijkt het moeilijk om hen te helpen gezonder te leven. In dit interview legt prof. Nagelhout uit hoe dat komt en wat we wél kunnen doen. “De gezondheidsachterstanden vinden hun oorsprong in chronische stress. Daar moet meer aandacht voor komen.”

Tekst: Stephan Peters | Beeld: Michel Campfens

Als bijzonder hoogleraar Gezondheid en Welzijn van Mensen met een Lagere Sociaaleconomische Positie aan de Universiteit Maastricht wil Prof. Gera Nagelhout zorgen voor meer kennis en inzicht in de uitdagingen van mensen die leven in armoede. Dat is met name belangrijk voor beleidsmakers en zorgprofessionals die willen helpen om hun gezondheid en welzijn te verbeteren. Nagelhout is opgeleid als communicatiewetenschapper met een specialisatie in gezondheidsbevordering en overheidscommunicatie en gepromoveerd op de sociaaleconomische verschillen in stoppen met roken. Daarna heeft ze haar onderzoeksveld verbreed naar andere gezondheids- en welzijnsthema’s, met een duidelijke focus op mensen voor wie gezond leven het moeilijkste is.

Mensen met een lage SES (sociaaleconomische status) zijn een belangrijke doelgroep voor gezondheidsinterventies. Kun je iets over deze groep vertellen?

“Laat ik beginnen met zeggen dat ik de term ‘lage SES’ ongemakkelijk vind. Deze afkorting wordt zoveel gebruikt dat men het al snel over ‘lage SES-ers’ heeft. Alsof we het niet eens meer over mensen hebben. Als ik met mensen zelf praat, spreek ik liever over mensen die in armoede leven of mensen die moeten rondkomen met weinig geld. Dat ervaren mensen uit deze groep meestal niet als stigmatiserend. Daarnaast heb ik het ook liever niet over laag versus hoog. Laag impliceert dat je minder bent dan anderen. Om onderzoek te kunnen doen naar sociaaleconomische gezondheidsverschillen hebben we wel een indeling nodig. Ik heb het dan liever over ‘mensen met een lagere sociaaleconomische positie’. ‘Status’ klinkt namelijk alsof het aan jou ligt en alsof het statisch of onveranderbaar is. Terwijl ‘positie’ duidelijk maakt dat het slechts een verschil is ten opzichte van andere groepen, en dus niet jouw schuld. Een subtiel verschil. Bijkomend voordeel is dat nog niet iedereen deze term gebruikt, waardoor het ook minder vaak wordt afgekort.”

Hoeveel mensen in Nederland leven er in armoede?

“Op dit moment leven er naar schatting 830.000 mensen onder de armoedegrens, waarvan 220.000 kinderen. Je hoeft niet in armoede te leven om een lagere sociaaleconomische positie te hebben. Daarbij gaat het ook om mensen die een kortere of geen vervolgopleiding hebben genoten. Laaggeletterdheid en minder goede gezondheidsvaardigheden komen onder deze groep meer voor. Goede informatie vinden en interpreteren kan voor hen moeilijk zijn. Dat geldt niet voor de hele groep, want sommigen zijn er wel goed in. Of mensen nu wel of niet in armoede leven: als je langdurige financiële stress ervaart, is het lastig om gezond te leven. Niet alleen het ongezonde gedrag bepaalt hun gezondheid, maar ook de chronische stress zelf zorgt voor grotere gezondheidsrisico’s. Daarom is het zo’n belangrijke groep, ook voor gezondheidswetenschappers, om ons op te richten.”

Welke gezondheidsissues die met voeding te maken hebben, zie je in deze groep?

“Overgewicht komt onder deze groep meer voor. maar ook ondergewicht en de daaraan gerelateerde gezondheidsrisico’s. Daarnaast hebben mensen vaak andere ongezonde aspecten in hun leefpatroon, zoals roken, weinig bewegen en eenzaamheid. Alcoholproblemen komen ook voor, maar die zijn niet heel specifiek voor deze groep, want die komen ook voor bij de hoogopgeleide groep.”

Heeft ‘gezondheid’ prioriteit voor mensen die in armoede leven, naast alle andere zorgen die ze hebben?

“Vaak vinden mensen gezondheid wel belangrijk, maar het hangt af van de mate waarin je andere problemen hebt. Als je echt in een overleefstand staat, gaat het meer over overleven dan gezond leven. Chronische stress overheerst namelijk alles. Gezond leven of een grote gedragsverandering zijn dan vrijwel onmogelijk. Er is ook vaak sprake van schaamte en een gevoel van perspectiefloosheid. Dat maakt het lastiger om hulp te vragen of te accepteren. Voor mensen met kinderen staat de zorg voor en de gezondheid van hun kinderen over het algemeen op nummer één. Naast fysieke en mentale gezondheid is ook sociale gezondheid of sociaal welzijn heel belangrijk; mee kunnen doen in de maatschappij en erbij horen. Niet eenzaam zijn, maar leuke dingen kunnen ondernemen. Dat is veel lastiger als je weinig geld hebt.”

Kijkende vanuit voeding kun je gerichte voedingsinterventie inzetten om deze mensen gezonder te laten eten. Welke voedingsinterventies zijn volgens jou de betere?

“Ik zou niet meteen stellen dat je mensen ‘gezonder moet laten eten’ en dat er voedingsinterventies nodig zijn. Behalve als mensen daar zelf behoefte aan hebben. En dan moet die hulp beschikbaar zijn. We weten dat de gezondheidsachterstanden bij deze groep hun oorsprong hebben in de chronische stress die ze ervaren door bestaansonzekerheid. Als we ons op voedingsinterventies richten, zijn we alleen bezig met de gevolgen van die stress, terwijl de oorzaken niet worden weggenomen. Wat wel werkt, is aandacht besteden aan de chronische stress die ontstaat door bestaansonzekerheid. Ik snap dat je als diëtist of voedingswetenschapper geen armoede kunt oplossen, maar ik vind het belangrijk om dit duidelijk te benoemen.”

‘Wat wel werkt: aandacht besteden aan de chronische stress die ontstaat door bestaansonzekerheid’

Wat kan een diëtist betekenen voor mensen die in armoede leven?

“Ga eerst met iemand in gesprek en heb het niet alleen over voeding. Praat ook over andere zaken waar mensen mee zitten en verwijs iemand door naar andere zorg- of hulpverleners. Bijvoorbeeld als er schulden zijn. Want als iemand financiële stress heeft en geen hulp krijgt, kun je zeggen wat je wilt over gezonder eten, maar dat komt vaak niet aan. Of ze hebben niet de financiële mogelijkheden om jouw adviezen op te volgen. En als je echt goed wilt helpen, geef je niet alleen het advies om hulp te zoeken bij een schuldhulporganisatie, maar geef je ook aan bij welke organisatie ze die hulp kunnen krijgen. Het is nog beter om een ‘warme’ doorverwijzing te geven. Dan maak jij de afspraken met andere hulpverleners, zodat zij contact kunnen opnemen met degene die daar toestemming voor heeft gegeven. Ook in je voedingsadvies moet je rekening houden met de chronische stress die er speelt. Je moet dingen herhalen en eenvoudig uitleggen. Bij chronische stress werkt de prefrontale cortex in je hersenen niet goed meer, waardoor je niet goed meer kan prioriteren en plannen. Ook je impulsen heb je dan niet meer goed onder controle. Dit alles heb je juist nodig om voedingsadvies op te kunnen volgen. En je moet natuurlijk ook geen dure voedingsmiddelen en ingewikkelde recepten aanbevelen. Hou het simpel.”

Welk advies geef je aan onderzoekers en beleidsmakers?

“Voedings- of gezondheidswetenschappers moeten bij interventies vooral letten op het bereiken van deze groep. Over het algemeen worden mensen die de interventies het meeste nodig hebben niet bereikt. Het is daarom essentieel om aan te sluiten bij de behoefte van de groep. Die behoefte weet je alleen als je met de mensen zelf in gesprek gaat en vraagt wat voor hen een goede interventie of programma zou zijn. Bespreek ook welke drempels mensen weerhouden om mee te doen en probeer ze weg te nemen. Zo voorkom je dat je iets creëert dat uit je eigen hoogopgeleide brein komt, maar niet aansluit bij de mensen voor wie het bedoeld is.”

Een veel besproken interventie gaat over prijsmaatregelen, zoals de frisdranktaks of het verlagen van de BTW op groente en fruit. Hoe sta je tegenover prijsmaatregelen?

“Financiële interventies werken inderdaad vooral bij mensen die weinig geld hebben. Maar dingen duurder maken, komt bij hen ook veel harder aan. Je moet daarom niet alleen maar ongezonde voeding duurder maken, maar ook gezonde voeding goedkoper. Dat kan met een btw-verlaging, maar ook met subsidies op gezonde voeding of door mensen financieel te belonen voor gezond gedrag. Het liefst combineer je prijsmaatregelen met hulp om gedrag te veranderen. Dat kan individuele hulp zijn van een diëtist of een groepsinterventie op scholen of in de wijk. Maar wat veel meer mensen helpt, is het aanpassen van de voedselomgeving. Een omgeving moet uitnodigen om gezond te leven in plaats van ongezond. Dat is nu oneerlijk verdeeld. In armere buurten is minder gezond eten te koop en meer fastfood. Daarnaast is daar minder uitnodigend groen om in te bewegen en is het vaak onveiliger op straat dan in rijkere wijken.”

‘Voorkom dat je iets creëert dat uit je eigen hoogopgeleide brein komt, maar niet aansluit bij de mensen voor wie het bedoeld is’

Wat wil je mensen die bij het Voedingscentrum werken meegeven om mensen die in armoede leven beter te kunnen bereiken?

“De eerste stap is vaker met deze groep in gesprek gaan. Je moet hen steeds in gedachten houden en om advies vragen bij het ontwikkelen van materialen. In de interviews in deze Voeding Magazine zie je bijvoorbeeld dat het advies om elke dag een handje noten te eten voor mensen met weinig geld niet haalbaar is. Producten die bijvoorbeeld in de Eetwisselcampagne worden aanbevolen, sluiten ook niet altijd goed aan bij deze groep. Dit zijn simpele maar waardevolle inzichten waar campagnes op aangepast kunnen worden. Het Voedingscentrum is daar al mee bezig en ik ben erover met hen in gesprek. Daarnaast denk ik dat de toon van de campagnes en materialen beter kan. Wellicht is die teveel gericht op mensen die heel gezond willen eten en daar alles over willen weten. En dus niet op mensen met weinig geld die wel genoeg en relatief gezond willen kunnen eten.”

De belangrijke vraag is hier dan: hoe spreek je over deze groep? Hoe kan je ze het beste benaderen?

“Gewoon als mensen, van mens tot mens: moeilijker is het niet. Heb het niet over ‘ze’, maar zorg dat je op het niveau van ‘wij’ komt. Pas dan kun je iets doen dat werkelijk helpt. Wat al mijn adviezen gemeen hebben, is: doe het samen. Ga in gesprek met mensen die weten hoe het is om in armoede te leven. Voor mijn onderzoek werk ik samen met een adviesgroep met mensen die moeten rondkomen van weinig geld. Zij zijn de experts. Ik stel me in deze gesprekken kwetsbaar op als mens, en vertel hen persoonlijke dingen over mezelf. Daardoor is het niet alsof zij anders zijn dan ik en alsof alleen zij zich bloot geven. Omgekeerd stellen zij zich soms op als onderzoekers en vragen ze door als een ander lid uit de groep iets vertelt. We leren heel veel van elkaar.”

Kun je een voorbeeld geven van hoe je vertrouwen wint en hoe je beter kunt samenwerken?

“Toen we mensen gingen werven voor onze adviesgroep dachten we dat een groot logo van de Universiteit Maastricht op onze flyer vertrouwen zou wekken. Maar in de gesprekken hoorden we dat er in Maastricht negatieve sentimenten zijn richting de universiteit. Voor veel mensen voelt het alsof de universiteit een groot deel van de stad heeft afgepakt, bijvoorbeeld omdat studenten de huizen ‘inpikken’. Het universiteitslogo werkte dus averechts. Je moet echt met mensen in gesprek om dit soort dingen te leren. Vertrouwen bouw je op door de tijd te nemen en jezelf als mens te laten zien. Bij veel mensen die in armoede leven of andere problemen hebben, is het vertrouwen beschaamd door instanties, professionals en de gemeente. Maar ook door onderzoekers die langskomen om informatie te halen maar niet terugkomen om te vertellen over de resultaten.”

Met de groep samenwerken klinkt alsof dat meer investering vergt. Klopt dat?

“Het is inderdaad duurder als je naar een groep toe moet in plaats van dat je ze van achter je bureau kunt bereiken. Maar als we dat integraal doen, kunnen we deze groep beter helpen en verdienen we alle investeringen ruim terug. Sociaaleconomische gezondheidsverschillen worden vaak doorgegeven van generatie op generatie en dat brengt veel zorgkosten met zich mee. Als we de intergenerationele patronen weten te doorbreken, zijn we uiteindelijk goedkoper uit.”

‘Als we de intergenerationele patronen weten te doorbreken, zijn we uiteindelijk goedkoper uit’

Wat is je belangrijkste advies voor mensen die werken met mensen die in armoede leven?

“Behandel mensen zoals je zelf ook behandeld wil worden. Het zijn gewoon mensen waarmee je in gesprek kan gaan. Maar het is ook een groep die te weinig gehoord wordt. Het wordt tijd dat we deze groep structureel betrekken bij zaken die over hen gaan en dat we hen serieus nemen.”

Duurzamer eten betekent in de meeste Westerse landen een voedingspatroon met meer plantaardige en minder dierlijke producten. Maar de inname van bepaalde voedingsstoffen komt dan in het gedrang. Ligt de oplossing in supplementen en verrijkte producten? Of blijkt de praktijk weerbarstiger en is dit een papieren oplossing?

Tekst: dr. Stephan Peters en drs. Jolande Valkenburg (Nederlandse Zuivel Organisatie)

Bij het opstellen van voedingsrichtlijnen in Nederland is het beleid om te trachten alle voedingsstoffen aan te reiken via voedingsmiddelen. (Zie kader Voedingscentrum) Suppletieadviezen worden alleen gegeven als het echt niet haalbaar is via voeding. Daarom zijn deze adviezen bij ons uitzonderingen op de regel. In Nederland gelden een paar officiële suppletieadviezen. Die betreffen foliumzuur voor vrouwen die zwanger willen worden of zwanger zijn, vitamine D-­suppletieadviezen voor specifieke leeftijdsgroepen en mensen met een donkere of getinte huid en een vitamine B12-­suppletieadvies voor mensen die veganistisch eten.

Eiwittransitie

Het verduurzamen van ons voedselsysteem door meer plantaardige producten te promoten, heeft ertoe geleid dat de voedingsstoffenvoorziening een belangrijk issue is geworden. De overheid heeft bij de ontwikkeling van het Klimaatakkoord als doel gesteld om een eiwittransitie te realiseren van de (huidige) eiwitconsumptie van 60% dierlijk en 40% plantaardig eiwit naar 40% dierlijk en 60% plantaardig eiwit. In een recent rapport hebben het Voedingscentrum en het RIVM berekend wat de eiwitverhouding is als je eet volgens de Schijf van Vijf. De verhouding plantaardig en dierlijk eiwit in de Schijf van Vijf is ongeveer 50/50. Bij het vaststellen van de Schijf van Vijf maakt het Voedingscentrum secure afwegingen zodat de voedingsstoffeninname niet in het gedrang komt. Op basis daarvan geven het Voedingscentrum en de Gezondheidsraad aan dat eten volgens een verhouding 40/60 dierlijk/plantaardig eiwit mogelijk is mits dit volwaardig wordt gedaan. Het is niet duidelijk of deze verhouding haalbaar is voor kwetsbare groepen, zoals ouderen en jonge kinderen(1). Daarvoor is meer inzicht nodig.

Opvullen van tekorten

Het is in Westerse landen gezonder en duurzamer om meer plantaardige voedingsmiddelen te eten. Bij een vergaande transitie komt de inname van specifieke voedingsstoffen echter in de knel. Het kan dan verleidelijk zijn om het gat op te vullen met supplementen en verrijkte producten. Om te weten of suppletie en verrijking de oplossing is om tekorten aan voedingsstoffen te voorkomen, moet gekeken worden naar de praktijk. De compliance (naleving) van adviezen en het productaanbod zijn belangrijke factoren waarmee rekening gehouden moet worden bij de implementatie van suppletieadviezen of advisering van verrijkte producten in een meer plantaardig voedingspatroon.

Compliance van suppletie: hoog bij gezondheidsbewuste mensen, laag bij algemene adviezen en groepen

Naleving suppletie­adviezen

Als beleidsmakers overwegen om supplementen aan te raden, is het belangrijk te weten in hoeverre bevolkingsgroepen zich aan suppletie­aanbevelingen zullen houden. Daarvoor kunnen we de groepen bestuderen die op dit moment suppletieadviezen krijgen.

Foliumzuur
De groep waarvan de hoogste naleving te verwachten is, zijn vrouwen die zwanger willen worden of zwanger zijn. Zij krijgen het advies om 400 microgram foliumzuur per dag te nemen met een voedingssupplement. De naleving (compliance) van deze groep is groot, dankzij persoonlijke begeleiding van verloskundigenpraktijken tijdens deze periode. 55% gebruikt foliumzuur volgens de voorschriften, 34% gebruikt het niet volgens de voorschriften en slechts 1,5% gebruikt geen foliumzuursupplementen. Bij de groep die het niet gebruikt volgens de voorschriften, is er vooral sprake van te laat beginnen en te vroeg stoppen. Dat geldt met name bij jonge vrouwen met een lage opleiding en vrouwen die in het buitenland geboren zijn of voor het eerst zwanger worden(2).

Vitamine B12
Een andere gezondheidsbewuste groep waarvoor een suppletieadvies geldt, zijn veganisten die vitamine B12­supplementen zouden moeten slikken. Hoe groot de naleving van die groep is, is in ons land niet bekend, maar wel onderzocht in Australië. Die studie laat zien dat ongeveer 90% van de Australische veganisten een vitamine B12 supplement slikt(3).

Vitamine D
Een suppletie­advies dat al decennialang geldt in ons land, is vitamine D. Dat advies geldt voor verschillende bevolkingsgroepen, zoals voor vrouwen ouder dan 50 jaar en voor mannen ouder dan 70 jaar. Uit de Voedselconsumptiepeiling van het RIVM (VCP 2019­2021) blijkt dat slechts 37% van de vrouwen en 25% van de mannen zich aan deze adviezen houdt. Deze percentages zijn niet veranderd ten opzichte van de voedselconsumptiepeiling uit 2013.

Compliance
Geconcludeerd kan worden dat de compliance van suppletie­adviezen hoog is bij gezondheidsbewuste mensen, zoals foliumzuur bij vrouwen die zwanger willen worden en vitamine B12 bij veganisten. De compliance van algemene suppletieadviezen is laag. Bij het vitamine D­advies voor ouderen dat al decennia geldt, blijkt dat maar een kwart tot een derde van de populatie zich aan het advies kan houden.
Compliance door consumenten van suppletie­adviezen is van verschillende factoren afhankelijk, waaronder de persoonlijke motivatie, effectieve communicatie en de implementatie van suppletie­adviezen volgens de voorschriften. Alleen bij een hoge intrinsieke motivatie, zoals bij een (aanstaande) zwangerschap is de compliance hoog. Daarnaast is het besef van belang dat de groep Nederlanders die op dit moment geen voedingssupplementen gebruikt 43% is. Zij zijn niet gewend aan het gebruik van supplementen.

Supplementen en gezondheid

Voedingsstoffen in de vorm van supplementen kunnen een ander gezondheidseffect hebben dan als ze aanwezig zijn in voeding, vanwege de voedingsmatrix. De Richtlijnen goede voeding (RGV) van de Gezondheidsraad geven hier verschillende voorbeelden van. Zo concludeert de RGV dat de inname van zuivel een beschermend effect heeft op het risico van type 2­diabetes en colorectale kanker. Het beschermende effect van zuivel op colorectale kanker wordt ook waargenomen als mensen calciumsupplementen nemen. Volgens de richtlijnen zijn er geen aanwijzingen dat de inname van zuivelproducten is geassocieerd met een toename van hart- en vaatziekten, ondanks het gegeven dat zuivelproducten verzadigd vet bevatten en ­ in het geval van kaas ­ zout. De inname van calcium in supplementvorm is wel geassocieerd met een 30% toename van het risico op coronaire hartziekten(4). Er kan niet per definitie worden aangenomen dat voedingsstoffen uit supplementen dezelfde gezondheidseffecten hebben als wanneer ze in een voedingsmatrix zitten.

Verrijkte voedingsmiddelen

Hoe ziet het aanbod van verrijkte voedingsmiddelen er in de praktijk uit? In de supermarkt zijn verschillende plantaardige producten te vinden die zich afficheren als ‘alternatief’ voor een dierlijk product. Veel van deze producten lijken uiterlijk op dierlijke producten, maar niet qua samenstelling. Dit assortiment wordt steeds breder. Zo zijn er op dit moment verschillende plantaardige dranken op de markt die zich aanbieden als alternatief voor melk. De basis van deze dranken is vaak soja, erwt, haver, amandel, kokosnoot of rijst.

Richtlijnen voor alternatieven
Het Voedingscentrum heeft richtlijnen gepubliceerd voor de samenstelling van producten die zich positioneren als alternatief voor dierlijke producten. Zo bestaan er richtlijnen voor plantaardige dranken zodat mensen die geen melk willen of kunnen drinken een volwaardig alternatief hebben. Plantaardige dranken als alternatief voor melk moeten minimaal 20% eiwit bevatten en minimaal 0,24 microgram vitamine B12 en 80 mg calcium bevatten. Daarnaast gelden er maxima van 1,1 gram verzadigd vet, 6 gram suiker en 0,15 gram zout per 100 ml. Het is bekend dat de eiwitkwaliteit van plantaardige dranken ­ op sojadrank na ­ inferieur is aan die van melk.

Productaanbod
Voor het adviseren van verrijkte producten, is het belangrijk te weten welk percentage plantaardige producten aan de criteria van het Voedingscentrum voldoet. Biologische plantaardige dranken mogen niet verrijkt zijn en voldoen niet aan de richtlijnen(5). Van alle plantaardige dranken blijkt 50% verrijkt te zijn met calcium, sommigen zijn aanvullend verrijkt met vitamines. Dit betekent dat een kleine minderheid van de plantaardige dranken aan de criteria van het Voedingscentrum voldoet. Verrijkte sojadrank is volgens het Voedingscentrum het enige product dat een alternatief is voor melk. De markt van plantaardige dranken is de laatste jaren sterk verbreed. Sojadrank heeft veel concurrentie gekregen van andere plantaardige dranken, vooral haverdrank. Haverdrank is nutritioneel inferieur aan verrijkte sojadrank. Bij gezondheidsadviezen rondom verrijkte producten moet men rekening houden met het feit dat consumenten vaak niet kiezen voor de ‘gewenste of gezonde’ alternatieven.

Biologische plantaardige dranken mogen niet verrijkt zijn

Vegaburgers
Voor plantaardige producten die zich positioneren als alternatief voor vlees en kaas gelden eveneens criteria van het Voedingscentrum. De meerderheid van de producten in de supermarkt voldoet niet aan deze criteria. Uit recent onderzoek van de Consumentenbond naar vegetarische burgers – waarbij het gehakt is vervangen door bijvoorbeeld bonen, noten, tofoe of paddenstoelen ­ blijkt dat twee derde niet gezond is. Vegaburgers bevatten te veel zout en verzadigd vet. Hetzelfde onderzoek laat zien dat van het aanbod in supermarkten een klein aantal vegaburgers voldoende eiwit, ijzer en vitamine B12 bevat(6).

Conclusie

Bij een meer plantaardig voedingspatroon kan overwogen worden om tekorten tegen te gaan met verrijkte plantaardige producten en suppletie­adviezen. Het is moeilijk te voorspellen wat consumenten gaan eten en drinken. Smaak en prijs blijven de belangrijkste drijfveer. De praktijk laat zien dat suppletie en verrijking geen goede oplossingen zijn. De reden is dat algemene suppletie­adviezen niet goed worden opgevolgd, dat vervanging van dierlijke door plantaardige producten niet leidt tot 1­op­1 compensatie van voedingsstoffen en dat consumenten de overstap naar deze producten niet per se maken. Zelfs als consumenten bijvoorbeeld melk vervangen door verrijkte plantaardige dranken die voldoen aan de criteria, leidt dit niet tot een op 1­op­1 vervanging van de voedingsstoffen uit melk. Uit onderzoek blijkt dat de beschikbaarheid van onder andere vitamine A en B12, thiamine, zink, calcium ijzer en jodium problematisch wordt (7, 8). De aanname dat het vervangen van dierlijke producten door supplementen en plantaardige verrijkte producten leidt tot een even gezonde voedingssamenstelling klopt niet. Evenmin als dierlijke producten vervangen worden op de manier die het Voedingscentrum aanbeveelt.

Tot slot

Voor Westerse landen geldt dat het gezonder en duurzamer is om meer plantaardige voedingsmiddelen te eten dan in het huidige gemiddelde voedingspatroon. Verrijking en suppletie blijken geen oplossing te zijn voor tekorten die daarbij kunnen ontstaan. Een voedingspatroon dat niet alle voedingsstoffen levert, is niet gezond en daarom ook niet duurzaam. In Nederland is het altijd beleid geweest om alle voedingsstoffen die mensen nodig hebben via voedingsmiddelen te leveren, tenzij het echt niet anders kan. De Schijf van Vijf is hier een mooi voorbeeld van. Gezondheid staat hierbij altijd op de eerste plaats. Vasthouden aan de eisen die de Gezondheidsraad en het Voedingscentrum stellen aan gezonde voeding is essentieel. Onze Schijf van Vijf voldoet aan de Richtlijnen goede voeding van de Gezondheidsraad én alle voedingsnormen voor vitaminen, mineralen en spoorelementen die we nodig hebben. Als de Nederlander zich daaraan houdt, wordt er gezond gegeten en ook duurzamer.

Referenties

1. RIVM, V. e., Brondocument Naar een meer plantaardig voedingspatroon. 2019, 2e herziene druk.
2. Passier A, W. P., Vorstenbosch S., Onderzoek Moeders van Morgen: gebruik foliumzuur volgens voorschrift rondom zwangerschap blijft een aandachtspunt. Nederlands Platform voor Farmaceutisch Onderzoek. 2021;6:a1742. 2021.
3. Fuschlberger, M.; Putz, P., Vitamin B12 supplementation and health behavior of Austrian vegans: a cross-sectional online survey. Sci Rep 2023, 13 (1), 3983.
4. Gezondheidsraad Richtlijnen goede voeding; 2015.
5. Singh-Povel, C. M.; van Gool, M. P.; Gual Rojas, A. P.; Bragt, M. C. E.; Kleinnijenhuis, A. J.; Hettinga, K. A., Nutritional content, protein quantity, protein quality and carbon footprint of plant-based drinks and semi-skimmed milk in the Netherlands and Europe. Public Health Nutr 2022, 1-35.
6. https://www.consumentenbond.nl/voedingstests/keuzehulp-vegaburgers
7. Seves, S. M.; Verkaik-Kloosterman, J.; Biesbroek, S.; Temme, E. H., Are more environmentally sustainable diets with less meat and dairy nutritionally adequate? Public Health Nutr 2017, 20 (11), 2050-2062.
8. Lawrence, A.; Huang, H.; Johnson, B.; Wycherley, T., Impact of a Switch to Plant-Based Foods That Visually and Functionally Mimic Animal-Source Meat and Dairy Milk for the Australian Population—A Dietary Modelling Study. Nutrients 2023, 15, 1825.

Een wetenschappelijk commissie heeft het algoritme achter voedselkeuzelogo Nutri-Score aangepast om deze meer in lijn te brengen met de voedingsrichtlijnen. Voor welke veranderingen heeft het nieuwe algoritme gezorgd? En is Nutri-Score hiermee in lijn met de Schijf van Vijf of niet?

Tekst Jacco Gerritsen, dr. Stephan Peters (Nederlandse Zuivel Organisatie)

Het beoogde voedselkeuzelogo Nutri-Score zou al in 2019 geïntroduceerd worden. Het logo kreeg echter veel kritiek te verduren omdat Nutri-Score niet in lijn is met de Nederlandse voedingsrichtlijnen. Voedingswetenschappers uitten daarover hun zorgen in een brandbrief aan de staatssecretaris, omdat tegenstrijdige voedingsadviezen kunnen leiden tot verwarring bij de consument. Daarom ging – op verzoek van het ministerie van VWS – een wetenschappelijke commissie aan de slag om het algoritme achter Nutri-Score in lijn te brengen met de Schijf van Vijf. Het aangepaste algoritme voor vaste voedingsmiddelen werd in juni gepresenteerd. Dat voor dranken wordt binnenkort verwacht. Op basis van de aangepaste algoritmes zal de Gezondheidsraad een advies uitbrengen aan het ministerie. Daarna zal de staatsecretaris besluiten of Nutri-Score alsnog wordt geïntroduceerd of niet.

Aanpassingen algoritme

Welke veranderingen geeft het nieuwe algoritme voor Nutri-Scores van verschillende voedingsmiddelen? Om daar inzicht in te krijgen, zijn alle producten uit de Nederlandse Voedingsmiddelentabel (NEVO) berekend met het aangepaste Nutri-Score algoritme. Uit de NEVO zijn 1980 producten geselecteerd. Dit zijn alle producten minus dranken. Uit de berekeningen blijkt dat de Nutri-Score van 606 producten is veranderd door het nieuwe algoritme. Van deze 606 hebben 70 producten een betere Nutri-score gekregen en 536 een slechtere. Producten waarvan de Nutri-Score is verbeterd, komen vooral uit de productgroepen eieren, oliën en vetten, vis en vlees (vooral kip en wild).

Schijf van Vijf

Om Nutri-Score overeen te laten komen met de voedingsrichtlijnen is het belangrijk dat producten die ín de Schijf van Vijf staan een goede Nutri-Score (A, B) krijgen en producten die niet in de Schijf van Vijf staan een slechtere (C, D, E). Daarnaast is het essentieel dat er binnen een productgroep die in de Schijf van Vijf staat, ook daadwerkelijk producten zíjn met een hogere Nutri-Score. Als consumenten bijvoorbeeld olijfolie wordt geadviseerd, maar olijfolie een lage Nutri-Score (C of D) krijgt, is dat tegenstrijdig advies. Dat is verwarrend voor de consument. De consument moet altijd een gezonde keuze kunnen maken binnen een productgroep wanneer deze in de Schijf van Vijf staat. Dat betekent dat er binnen productgroepen die in de Schijf van Vijf staan, producten moeten zijn met een hoge Nutri-Score.

Figuur 1: Nutri-Scores van alle productgroepen* (min dranken) volgens het oude en nieuw algoritme van producten in de Schijf van Vijf en buiten de Schijf van Vijf. (N=1611)
* Productgroepen die buiten het bereik van Nutri-Score vallen – zoals groenten, fruit, kruiden, specerijen en kindervoeding – zijn niet meegenomen.

Veranderingen Schijf van Vijf

In figuur 1 is een overzicht te zien van de veranderingen Nutri-Scores voor alle relevante producten uit de NEVO. De producten zijn opgesplitst naar producten binnen de Schijf van Vijf en buiten de Schijf van Vijf. Opvallend genoeg zijn er bij de Schijf van Vijf- producten weinig veranderingen te zien tussen Nutri-Scores berekend met het oude en het nieuwe algoritme. Van producten buiten de Schijf van Vijf krijgt nog steeds 20% een A of B Nutri-Score met het aangepaste algoritme. De enige verbetering van het aangepaste algoritme is dat er bij niet-Schijf van Vijf producten een toename is van producten met Nutri-Score E.

Figuur 2. De Nutri-Scores van alle niet-vloeibare melkproducten (exclusief kaas) * (min dranken) berekend met het oude en aangepaste algoritme.

Veranderingen zuivel

Bij zuivelproducten leidt het aangepaste algoritme tot een aantal veranderingen in de Nutri-Scores. In figuur 2 is de verdeling te zien van niet-vloeibare zuivelproducten (zoals yoghurt en kwark, maar exclusief kaas) over de Nutri-Scores met het oude en aangepaste algoritme bij producten in de Schijf van Vijf en buiten de Schijf van Vijf. Bij de producten in de Schijf van Vijf is er amper iets veranderd. Bij producten buiten de Schijf van Vijf is een verschuiving te zien van producten met Nutri-Score B naar die met Nutri-Score C. Maar van de producten die niet in de Schijf van Vijf staan, krijgt 1/3 nog steeds een hoge Nutri-Score (A of B).

Figuur 3. De Nutri-Scores van kaas berekend met het oude en aangepaste algoritme.

Veranderingen kaas

Voor de productgroep kaas heeft het algoritme niet geleid tot een verandering. Zowel het oude als aangepaste algoritme van Nutri-Score leiden niet tot een differentiatie tussen kaas dat wél in de Schijf van Vijf valt (bijvoorbeeld 10+, 20+ of 30+ kaas) en kaas dat níet in de Schijf van Vijf past. Uit figuur 3 blijkt dat de meeste producten (of ze nou wel of niet in de Schijf van Vijf staan) Nutri-Score D krijgen. Als Nutri-Score is bedoeld om consumenten keuzemogelijkheden te geven binnen productgroepen, zou een randvoorwaarde moeten zijn dat producten per productgroep (in dit geval kaas) verdeeld moeten zijn over de alle 5 de Nutri-Scores. Voor de productgroep kaas gaat dat niet op en krijgt de consument geen advies dat overeenkomt met voedingsrichtlijnen en de Schijf van Vijf. Daarnaast heeft de Nederlandse Zuivel Organisatie berekend welk effect een zoutreductie in een bepaalde kaas zou hebben op de uitslag en de verdeling van de Nutri-Scores. Zo’n theoretische herformulering op zout zou geen effect hebben op de Nutri-Score en dus niet beloond worden met een hogere Nutri-Score.

Nadelen Nutri-Score

Behalve dat Nutri-Score niet in lijn is met de richtlijnen, heeft het logo een aantal andere nadelen. Het doel van een voedselkeuzelogo zoals Nutri-Score is om consumenten te helpen een gezondere keuze te maken. Nutri-Score doet dat door producten binnen een productgroep te scoren. Consumenten kunnen Nutri-Score gebruiken om producten bínnen een productgroep met elkaar te vergelijken, maar ook met producten daarbuiten. In dat geval gooit de consument producten op een hoop en deelt ze in naar ‘gezond’ en ‘ongezond’. Een ongewenst effect. In landen waar Nutri-Score al is geïntroduceerd zijn er communicatiecampagnes gestart om consumenten hierover te informeren. Het is nog niet bekend of de campagnes effect hebben. Daarnaast is er onvoldoende wetenschappelijk onderbouwing voor het gebruik van Nutri-Score door consumenten in de supermarkt (zie kader ‘Studie effectiviteit Nutri-Score’).¹

Conclusie

De aanpassingen van het algoritme van de Nutri-Score laten een verschuiving in Nutri-Scores zien voor ongeveer een derde van de NEVO-producten. Een vijfde van de niet-Schijf van Vijfproducten krijgt nog steeds een Nutri-Score A of B. Dit zal blijven zorgen voor verwarring bij de consument. Voor kaas is Nutri-Score als keuzelogo niet geschikt, omdat er geen verdeling is over de Nutri-Score van de verschillende soorten kaas. De 10+, 20+ of 30+ kazen worden niet beter gescoord, evenmin als kaas met minder zout. Binnen de productgroep kaas zou Nutri-Score de consument niet helpen om gezondere keuzes te maken. Meer berekeningen moeten worden uitgevoerd om te achterhalen wat de effecten zijn van het aangepaste algoritme op de verdeling van Nutri-Scores van andere specifieke productgroepen.

---

Illustratie Wijtze Valkema

Studie effectiviteit Nutri-Score

Er is veel onderzoek gedaan naar Nutri-Score. Zo laat onderzoek zien dat het beeldmerk van Nutri-Score door consumenten wordt begrepen en dat er een associatie is tussen een betere score op het algoritme (van voor de aanpassingen) en gezondheidswinst. De theoretische onderbouwing lijkt te kloppen. Maar hoe zit het met de onderbouwing in de praktijk? Heeft Nutri-Score ook in de supermarkt het gewenste effect? Peters en Verhagen hebben de wetenschappelijke onderbouwing van de effectiviteit van de Nutri-Score in de supermarkt onderzocht. Daarvoor pasten ze de methodiek toe die de EFSA, de Europese Autoriteit voor Voedselveiligheid, hanteert voor het toekennen van gezondheidsclaims. Hoewel Nutri-Score niet letterlijk als gezondheidsclaim in de wetgeving wordt geïnterpreteerd, is het interessant om het effect van Nutri-Score te beoordelen volgens de EFSA-methode. Het onderzoek van Peters en Verhagen is recent gepubliceerd in het peer-reviewed wetenschappelijk tijdschrift Foods.¹

Voorwaarden voor een EFSA-gezondheidsclaim

De EFSA hanteert 3 voorwaarden voor het toekennen van een gezondheidsclaim. Een goedgekeurde gezondheidsclaim moet aan alle voorwaarden voldoen.

1. Het levensmiddel of bestanddeel is voldoende gedefinieerd.

VOLDOET: Het algoritme van Nutri-Score is duidelijk en reproduceerbaar.

2. Het geclaimde effect is heilzaam voor de gezondheid van de mens.

VOLDOET: De theoretische relatie tussen een betere score op het algoritme van Nutri-Score en een gezondere keuze volgens het Food Standard Agency – Nutrient Profiling System (FSA-NPS) is aannemelijk.

3. Een oorzaak-gevolg relatie moet zijn vastgesteld.

VOLDOET NIET: Er is onvoldoende bewijs dat Nutri-Score op producten in een echte (geen online) supermarkt een significant effect heeft op een gezondere keuze volgens de FSA-NPS.

Conclusie: Nutri-Score voldoet niet aan alle voorwaarden voor de EFSA- gezondheidsclaim. Er is onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing dat Nutri-Score in een supermarkt de consument helpt om een gezondere keuze te maken.

---

Referenties

1. Peters, S.; Verhagen, H., An Evaluation of the Nutri-Score System along the Reasoning for Scientific Substantiation of Health Claims in the EU—A Narrative Review. Foods 2022, 11 (16), 2426.

 

Het RIVM heeft onderzocht wat de jodiuminname is bij verschillende doelgroepen in Nederland. Jodium is nodig om de schildklier goed te laten werken. De inname van jodium blijkt in veel groepen af te nemen, vooral bij vrouwen. Dit verdient volgens het RIVM aandacht en de jodiuminname bij vrouwen van 31 tot 50 jaar moet niet verder dalen.

Aandacht voor zwangere vrouwen

Vooral bij zwangere vrouwen is dit belangrijk, omdat jodium nodig is voor de ontwikkeling van het ongeboren kind. Dit blijkt uit het RIVM-rapport ‘Jodiuminname van volwassenen in Noord Nederland in 2020-2021 en trend sinds 2006-2007’.

Tips voor jodiumrijke voeding

Het Voedingscentrum adviseert voor de jodiuminname om producten zoals brood, zuivel, vis en eieren te eten. Daarvan is de jodiuminname per portie:

Bron: Voedingscentrum

 

Wat we eten is sociaal-cultureel bepaald en is steeds meer onderdeel van onze identiteit. Sommige mensen geven aan vegetariër of veganist te zijn. Die eetidentiteit komt niet altijd overeen met wat men daadwerkelijk eet. Uit GfK-onderzoek blijkt dat 40% van de vegetariërs regelmatig vlees eet en dat ruim 50% van de veganisten zuivel en eieren eet. 

Tekst Johan Schildkamp, drs. Jolande Valkenburg, dr. Stephan Peters (Nederlandse Zuivel Organisatie)

Onze eetkeuzes en ons eetgedrag komen vooral voort uit gewoontegedrag. Van huis uit krijgen we bepaalde eetgewoontes mee. Ook het land en de cultuur waarin we worden geboren, bepalen onze gewoontes en onze eetidentiteit. Daarnaast kunnen mensen zich met hun eetidentiteit onderscheiden van anderen, zodat ze tot een bepaalde groep behoren.

Alleseter, vegetariër, veganist of flexitariër

Er zijn drie verschillende eetidentiteiten die algemeen bekend zijn. Iemand kan zich identificeren als een omnivoor (alleseter), vegetariër of veganist. Sinds enkele jaren is daar een nieuwe eetidentiteit bijgekomen: de flexitariër. Volgens het Voedingscentrum eten flexitariërs drie of meer dagen per week geen vlees (maar wel vis) tussendoor of bij de warme maaltijd.

GfK-Onderzoek (n=1629)

Of iemands eetidentiteit overeenkomt met het daadwerkelijk eetgedrag heeft GfK onderzocht bij een groep van 1629 consumenten. Het onderzoek is in mei 2022 uitgevoerd. De deelnemers is eerst gevraagd welke producten ze hadden gegeten en in welke frequentie. Daarna is pas gevraagd tot welke eetidentiteit zij zichzelf classificeerden. Op basis van de door henzelf aangegeven eetidentiteit konden de respondenten (n=1629) in de volgende groepen worden ingedeeld:

• 74% alleseter/omnivoor
• 20% flexitariër
• 3% vegetariër
• 1 % veganist
• 2 % anders

Voedselfrequentievragenlijst

Aan alle deelnemers in het onderzoek is een voedselfrequentievragenlijst voorgelegd met vragen over de consumptie van dierlijke producten. De resultaten van de ingevulde vragenlijsten zijn weergegeven in figuur 1 voor verschillende dierlijke producten: vlees (totaal), kip, eieren, kaas en zuivel (totaal).

Figuur 1. Voedselfrequentie dierlijke producten ingedeeld naar eetidentiteit (n=1619, GfK-panel Zuivelbarometer mei 2022).

40% van de vegetariërs eet vlees

Het onderzoek laat een aantal opvallende resultaten zien over de consumptie van vlees:

• Flexitariërs blijken inderdaad minder vlees te eten dan omnivoren en kiezen daarnaast vaker voor biologische producten, zo bleek uit aanvullende vragen. Het lijkt erop dat consumenten die zichzelf classificeren als flexitariër meer bewust met voedsel bezig zijn.
• Ruim 40% van de vegetariërs hadden in de voedselfrequentievragenlijst aangegeven dagelijks of regelmatig vlees te eten.
• Uit de ingevulde vragenlijsten blijkt dat veganisten daadwerkelijk geen vlees eten.

Helft veganisten eet regelmatig kaas of zuivel en eieren

De consumptie van zuivel (totaal) en kaas blijkt bij omnivoren, flexitariërs en vegetariërs overeen te komen met hun eetidentiteit. Uit sub-analyses blijkt dat flexitariërs en vegetariërs vaker biologische zuivelproducten consumeren. Opvallend is dat de voedselfrequentievragenlijst laat zien dat meer dan de helft van de veganisten dagelijks of regelmatig kaas of zuivel consumeert. Terwijl de definitie van veganistisch eten is dat je geen dierlijke producten eet en dus ook geen zuivel en eieren. Van de veganisten geeft 9% op de vragenlijst aan dat ze dagelijks een broodje kaas eten en 27% zegt dat regelmatig te doen. Meer dan 50% van de veganisten geeft op de vragenlijst aan dat ze regelmatig eieren eten.

Conclusie

Uit de ingevulde voedselfrequentievragenlijst van een GfK-onderzoek met 1.629 deelnemers blijkt dat een groot deel van de consumenten die zich vegetariër noemt wel eens vlees eet en eigenlijk flexitariër is. Mensen die zichzelf flexitariër noemen, zijn omnivoren die bewuster eten en vaker kiezen voor biologische producten. De ingevulde vragenlijsten laten daarnaast zien dat de helft van de consumenten die zich veganist noemt wel eens zuivel en eieren eet, en dus eigenlijk vegetarisch eet.

 

Dr.ir. Berber Dorhout promoveerde begin dit jaar op het ProMuscle onderzoek met ‘Improving muscle health later in life – The wider benefits of adapting lifestyle interventions’. Nu richt ze zich op de duurzame implementatie van het ProMuscle-onderzoek. 

Hoe ben je bij het ProMuscle-onderzoek betrokken geraakt?

Tijdens mijn afstudeerstage hoorde ik over het ProMuscle project. Ik wilde graag toegepast onderzoek doen in de richting publieke gezondheid en preventie, het liefst als PhD’er. Toen ik hoorde dat ze bij ProMuscle iemand zochten, ben ik daar als onderzoeksmedewerker gestart. Na een jaar ging dat over in een promotietraject.

Waarom wilde je dit onderzoek zo graag doen?

Voor mijn MSc thesis was ik betrokken bij een project gericht op het verhogen van de eiwitinname bij ouderen. Zo ontdekte ik dat ondervoeding een groot probleem is en dat veel ouderen een te lage eiwitinname hebben. Dat ik iets kon betekenen voor die oudere doelgroep maakte het voor mij extra waardevol. Daarnaast is het ProMuscle project echt toegepast onderzoek en dat spreekt me heel erg aan. Ik had veel contact met 65-plussers, werkte samen met fysiotherapeuten en diëtisten en kon me als onderzoeker verder ontwikkelen.

Wat is de belangrijkste conclusie uit je proefschrift?

Het ProMuscle in de Praktijk (PiP)-onderzoek laat vooral zien dat de combinatie van krachttraining en een verhoogde eiwitinname leidt tot een verbeterde spierkracht, spiermassa en fysiek functioneren in 65-plussers. Daarnaast zagen we door verdiepend onderzoek verschillen in groepen en in de settings. Deelnemers jonger dan 75 jaar hadden een grotere toename in spiermassa dan deelnemers ouder dan 75 jaar. Het is dus belangrijk om zo vroeg mogelijk met het programma te beginnen. In ons onderzoek zagen we ook dat de effecten toenamen als je meer ruimte geeft aan de praktijksetting en de betrokken professionals. Dat is een belangrijke uitkomst, omdat we uit ervaring weten dat effecten van een interventie kunnen afnemen wanneer deze in de praktijk wordt uitgevoerd. Dit is dus veelbelovend voor de implementatie van de interventie.

In hoeverre lukte het jullie om ouderen meer eiwit te laten binnenkrijgen?

We weten dat de meeste mensen tijdens het avondeten voldoende eiwitten binnenkrijgen. Maar tijdens het ontbijt en de lunch is de eiwitinname van ouderen laag. De focus in het PiP-onderzoek lag daarom op het verhogen van de eiwit-inname tijdens die twee maaltijden. En met resultaat. De eiwitinname van de controlegroep veranderde niet, terwijl de interventiegroep die 20 tot 25 gram eiwitten wel binnenkreeg. Bij het ontbijt steeg de eiwitinname van 14,7 gram (week 0) naar 25,4 gram in week 12 en naar 21,9 gram in week 24. Bij de lunch steeg de eiwitinname van 21,5 gram (week 0) naar 31,1 gram in week 12 en 27,0 gram in week 24. (Red.: Vanaf week 13 was er geen gratis verstrekking meer van eiwitproducten.)

Kun je iets vertellen over de kosteneffectiviteit van de interventie?

De kosteneffectiviteit van de interventie is berekend met Quality-Adjusted Life Years (QALYs), maar deze wordt gebruikt in medische interventies waarbij de doelgroep herstellende is van een ziekte. ProMuscle is een interventie bij een relatief gezonde populatie en met algemene vragenlijsten zijn kleine veranderingen niet te meten. We hebben de kosteneffectiviteit daarom ook onderzocht met fysiek functioneren als uitkomstmaat (de Short Physical Performance Battery). De kans dat de interventie kosteneffectief is, bleek 82.4% bij een investering van €12.000 per punt verbetering op SPPB. Ter vergelijking: het bedrag dat men overheeft voor een extra QALY – ook wel willingness-to-pay genoemd – is €20.000 tot €80.000.

Zijn er vergelijkbare leefstijl-interventies voor ouderen?

Er bestaan verschillende leefstijlinterventies voor ouderen, zoals valpreventie-interventies en programma’s om ouderen meer te laten bewegen of gezonder te laten eten. Het is mooi dat er verschillende programma’s zijn, omdat de doelgroep heel divers is. Maar wat ProMuscle uniek maakt, is dat voeding en beweging gecombineerd worden. Juist die combinatie zorgt voor mooie effecten, onderbouwd met meer dan 10 jaar aan wetenschappelijk onderzoek.

Wat is de toekomst van ProMuscle en wat is het PUMP-fit onderzoek?

We zijn volop bezig met de doorontwikkeling van ProMuscle. Op 16 februari 2023 organiseren we een eendaagse scholing voor zorgprofessionals die daarmee een licentie krijgen waarmee
ze ProMuscle kunnen aanbieden. En om ProMuscle succesvol in de praktijk uit te rollen, is het PUMP-fit onderzoek opgezet. In 2022 deden we pilotonderzoek en begin 2023 gaat de implementatiestudie van start. Fysiotherapeuten en diëtisten in de Foodvalley kunnen daar nog aan deelnemen.

Het promotieonderzoek van Berber Dorhout liet zulke goede resultaten zien dat ProMuscle nu een erkende leefstijlinterventie is in de RIVM-database. Doel van de interventie is het verbeteren van het fysiek functioneren, de spiergezondheid en de zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen. Kernelementen: progressieve krachttraining en het verhogen van de eiwitinname. 

Tekst Rob van Berkel  I  Illustratie Dannes Wegman  

De levensverwachting bij geboorte is in Nederland tussen 1990 en 2017 gestegen bij mannen met 6 jaar en 3 maanden en bij vrouwen met 3 jaar en 3 maanden. Wie hier in 2018 is geboren, heeft volgens het CBS een gemiddelde levensverwachting van 81,8 jaar. We kunnen dus steeds langer genieten van het leven. Maar dan moet de gezondheid op oudere leeftijd wel op orde zijn. Veroudering gaat echter altijd gepaard met een vermindering van het fysiek functioneren en met een afname van spiermassa en spierkracht. Dat komt door een verminderde respons van de spieren op anabole stimuli – zoals bewegen en sporten – maar ook door minder lichaamsbeweging en onvoldoende inname van belangrijke voedingsstoffen zoals eiwitten. De hoekstenen om veroudering tegen te gaan zijn dan ook krachttraining en een voldoende inname van eiwitten. Het ProMuscle-onderzoek richt zich op die twee aspecten.(1)

ProMuscle studies

Het ProMuscle-onderzoek is een gezondheid-bevorderende leefstijlinterventie voor ouderen waarin krachttraining en een verhoogde eiwitinname centraal staan. De laatste 12 jaar zijn er verschillende onderzoeken gedaan naar de effectiviteit. Wat begon als een onderzoek in een gecontroleerde setting (ProMuscle) is doorontwikkeld naar een praktijksetting (ProMuscle in de praktijk) en de eerste twee implementatiepilots (ProMuscle implementatiepilots). In haar proefschrift heeft Dorhout de effectiviteit van deze drie settings met elkaar vergeleken, wat de invloed is en welke ouderen er het meest van profiteren.1 In een interview vertelt Berber over de belangrijkste conclusies en over de toekomst van ProMuscle en het PUMP-fit onderzoek (zie kader hiernaast). In dit artikel wordt in vogelvlucht een overzicht gegeven van de ProMuscle studies die zijn uitgevoerd en de resultaten. Bij elke volgende ProMuscle studie zijn de bevindingen uit eerdere studies meegenomen.

ProMuscle (PM)
Een gerandomiseerde, placebogecontroleerde interventiestudie waarin kwetsbare 65-plussers (n=62) in twee groepen werden verdeeld.(2) De studie duurde 24 weken. Beide groepen deden tweemaal per week een uur aan progressieve krachttraining. De interventiegroep (n=31) kreeg een eiwitdrankje aangeboden (250 ml) op basis van melkeiwitten met 15 gram eiwitten dat ze direct na het ontbijt en de lunch moesten opdrinken. De placebogroep kreeg een placebodrankje met dezelfde smaak (vanille). De trainingen vonden plaats in een ruimte van de universiteit die was ingericht als fitnessruimte, waarbij de begeleiding in handen was van de onderzoeker en getrainde studenten.

ProMuscle in de Praktijk (PiP)
Een gerandomiseerde, placebogecontroleerde multicenter (5 gemeenten) interventiestudie. Deelnemers waren 65-plussers die kwetsbaar of inactief waren of moeite hadden met alledaagse activiteiten (n=168). Deze werden in twee groepen verdeeld.(3) De interventiegroep (n=82) deed in groepsverband tweemaal per week een uur aan progressieve krachttraining. In een persoonlijk consult van een diëtist werden eiwitrijke producten geadviseerd en verstrekt zoals zuiveldrank, kaas en yoghurt, afhankelijk van de individuele voorkeur van de deelnemer. Doel was om de eiwitinname te verhogen tot 25 gram per hoofdmaaltijd. De studie duurde in totaal 24 weken waarvan de eerste 12 weken met intensieve begeleiding en gratis verstrekking van eiwitrijke producten. Van week 13-24 was de begeleiding minder intensief zonder gratis verstrekking van eiwitrijke producten. De trainingen vonden plaats in een ruimte van een lokale zorgorganisatie (in de buurt van de deelnemers) die was ingericht als fitnessruimte en waarvan de begeleiding in handen was van een fysiotherapeut en assistenten. De controlegroep kreeg geen interventie.

ProMuscle implementatiepilots (PI)
Dit waren twee interventiestudies met alleen een interventiegroep en geen controlegroepen. De interventiegroep bestond uit thuiswonende 65-plussers (n=35).(4) Ouderen kwamen in aanmerking wanneer het voor hen nodig was om de spierkracht te verbeteren, de eiwitinname te verhogen of wanneer herstel nodig was na een periode van inactiviteit. De interventies duurden 12 weken en werden zelfstandig aangeboden door fysiotherapeuten en diëtisten op twee verschillende fysiotherapie- en diëtetiekpraktijken. De onderzoekers waren minimaal betrokken. Alle deelnemers deden ook hier in groepsverband tweemaal per week een uur aan progressieve krachttraining (€70,-/maand). Daarnaast kregen ze advies van een diëtist om hun eiwitinname te verhogen met plantaardige en dierlijke eiwitrijke producten (vergoeding vanuit de basisverzekering). Doel was om de eiwitinname te verhogen tot 20-25 gram per hoofdmaaltijd (25 gram was moeilijk te halen), maar er werden geen eiwitdrankjes of eiwitrijke producten aan de deelnemers verstrekt. De trainingen vonden plaats in de ruimte van een lokale fysiotherapiepraktijk, in de woonplaats van de deelnemers.

Effectiviteit ProMuscle

In de PM-studie volgden beide groepen een krachttrainingsprogramma, maar alleen de interventiegroep kreeg een eiwitdrankje. Aan het einde van de studie nam in de interventiegroep de vetvrije massa toe vergeleken met de placebogroep (zie tabel 1). Een verschil in beenspierkracht en in de tijd die ouderen nodig hadden om vijf keer op te staan en weer te gaan zitten op een stoel (stoeltest) werd niet gevonden.

Tabel 1: Overzicht van de resultaten van de verschillende ProMuscle-onderzoeken.2-4. Vetgedrukt is een significant effect (p<0,05). * Significant effect vergeleken met controle (p<0,05). ^ Significant verschil vergeleken met week 0 (p<0,05).

In de PiP-studie kreeg alleen de interventiegroep een krachttrainingsprogramma en extra eiwitten (zuiveldrank, kaas, yoghurt). De eiwitinname steeg daardoor van 83 gram/dag (1,12 g/kg lgw) in week 0 tot 109 (1,46 g/kg lgw) en 97 gram/dag (1,29 g/kg lgw) in respectievelijk week 12 en 24. Aan het einde van de studie was de vetvrije massa en beenspierkracht toegenomen en het fysiek functioneren verbeterd vergeleken met de controlegroep (zie tabel 1). Dorhout heeft in haar proefschrift gekeken welke groep het meeste profiteerde van de interventie. Dat waren met name deelnemers tussen 65 en 75 jaar.(5) Zij profiteerden meer dan deelnemers ouder dan 75 jaar (zie figuur 1 voor vetvrije massa). Het lijkt dus voordelig te zijn voor ouderen om op tijd te beginnen met krachttraining en een eiwitrijke voeding.

 

Figuur 1: Veranderingen in vetvrije massa (%) in de interventiegroep vergeleken met week 0 naar leeftijdscategorie.5 * Statistisch significant effect vergeleken met week 0 (p<0,05). ** Treatment x Time Interaction is significant (p<0,05).

In de PI-studie werd eveneens een toename gevonden van de beenspierkracht (leg press) en een verbetering van de stoeltest vergeleken met week 0 (zie tabel 1). Dorhout heeft de effecten van de drie ProMuscle-settings op fysiek functioneren (stoeltest) en beenspierkracht (leg press) van week 0 tot week 12 met elkaar vergeleken (zie figuur 2).(4) Daaruit blijkt dat de effecten van de PiP-setting het minst groot waren, gevolgd door de gecontroleerde PM-setting met het eiwitdrankje. De grootste effecten werden gevonden in de PI-setting. Dat laatste is interessant en relevant omdat de betrokkenheid van de onderzoekers bij de PI-setting minimaal was en de uitvoering het dichtst in de buurt komt van hoe het in de toekomst vorm moet gaan krijgen.

 

Figuur 2: Effecten na 12 weken op fysiek functioneren (stoeltest) en beenspierkracht (leg press) in de drie ProMuscle-settings.4 * Statistisch significant effect na 12 weken (p<0,05).
** Statistisch significant verschil tussen de twee interventies (p<0,05).

Verklaring

De drie ProMuscle-interventies laten positieve effecten zien, maar de effecten zijn niet overal even groot. Dat zou deels verklaard kunnen worden door factoren in de context-setting die soms hetzelfde en soms verschillend waren. Dorhout heeft onderzocht welke eigenschappen de hoge effectiviteit van de PI-interventie kunnen verklaren.(4) Dat zijn:

1. Ruimte om de interventie aan te passen en bij het individu aan te laten sluiten.
2. Betrokkenheid van ervaren professionals.
3. De beschikbaarheid van en toegang tot faciliteiten.

Duurzame implementatie

Voorkomen is beter dan genezen en ProMuscle is een interventie die daaraan kan bijdragen. Ook het RIVM erkent dat er goede aanwijzingen voor effectiviteit zijn. Dorhout ziet daarom graag dat ProMuscle in heel Nederland wordt aangeboden door getrainde professionals en dat deze bekostigd gaat worden vanuit de basis-verzekering.

Rol van de diëtist

Binnen ProMuscle heef de diëtist belangrijke taken. Denk daarbij aan het navragen van het eetpatroon, het in kaart brengen van klachten, het vaststellen van de voedingsbehoefte, het geven van voorlichting over een volwaardige voeding met de nadruk op eiwitrijke producten, het stellen van realistische doelen, het motiveren van de cliënt en het monitoren van de voortgang. Wanneer de voedingstoestand goed is, zal de effectiviteit van de krachttraining toenemen en daarmee het fysiek functioneren, de spierkracht en de spiermassa.

Referenties

1. Dorhout BG. Improving muscle health later in life: the wider benefits of adapting lifestyle interventions. PhD thesis, Wageningen University, Wageningen, The Netherlands (2022).

2. Tieland M, et al. Protein Supplementation Increases Muscle Mass Gain During Prolonged Resistance-Type Exercise Training in Frail Elderly People: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. J Am Med Dir Assoc. 2012;13(8):713-719.

3. van Dongen EJI, et al. Effectiveness of a Diet and Resistance Exercise Intervention on Muscle Health in Older Adults: ProMuscle in Practice. J Am Med Dir Assoc. 2020 Aug;21(8):1065-1072.e3.

4. Dorhout BG, et al. Effects and contextual factors of a diet and resistance exercise intervention vary across settings: an overview of three successive ProMuscle interventions. BMC Geriatr. 2022; 22: 189.

5. Dorhout BG, Doets EL, van Dongen EJI, de Groot LCPGM, Haveman-Nies A. In-Depth Analyses of the Effects of a Diet and Resistance Exercise Intervention in Older Adults: Who Benefits Most From ProMuscle in Practice? J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2021 Nov 15;76(12):2204-2212.